Soutenance mémoire
Etudes cliniques de la prématurité
Evaluation clinique de l’âge gestationnel
La détermination courante de l’âge gestationnel d’un nouveau-né repose sur 3 ordres de critères : chronologique, morphologique et neurologique.
Les critères chronologiques
Ils sont au nombre de 2 : la date des dernières règles (DDR) de la parturiente est un élément essentiel. La DDR si elle est connue, permet de situer exactement l’âge de la grossesse. Malheureusement, elle est parfois inconnue et/ou est sujette de plus à de nombreuses causes d’erreur comme les métrorragies simulant des règles en début de grossesse, les cycles irréguliers, le retour de couches, la fécondation intervenue au cours du cycle suivant les règles de privation d’une contraception oestroprogestative; l’échographie précoce précise la date de début de la grossesse :
à 3-5 jours près entre la 7ème, la 8ème et la 12ème semaine d’aménorrhée (par mesure de la longueur crânio-caudale de l’embryon, corrélée au diamètre bipariétal à partir de 10 SA, date à laquelle : longueur crânio-caudale = 30 mm et bipariétale = 10 mm),
à 7-10 jours près entre la 12ème et la 19ème semaine (par mesure du diamètre bipariétal et de la longueur du fémur) ; cette datation échographique est plus aléatoire après 20 SA.
Les critères morphologiques :L’examen du nouveau-né permet de définir plusieurs critères morphologiques. Plusieurs échelles ou tests comportent divers critères morphologiques pour déterminer l’âge gestationnel (échelle de Finström ou score de Ballard, score de Dubowitz …).
Les critères établis par Valérie FARR et NELIGAN en 1966 sont très connus de nos jours (15) avec le score de FARR pour évaluer la prématurité ou non d’un nouveau-né.
Les critères neurologiques de maturation :La maturation neurologique, au cours du 3ème trimestre de la grossesse, s’effectue sensiblement de la même manière chez un fœtus eutrophique et chez un fœtus dysmature. Elle progresse dans le sens caudo-céphalique pour le tonus musculaire et dans le sens inverse pour les automatismes primaires (réflexes archaïques). Ces critères sont précis mais souvent difficile à évaluer car ils varient selon l’état de l’enfant et des risques d’erreur peuvent s’observer comme en cas d’anesthésie ou de calmants administrés à la mère, de présentation du siège (qui diminue le tonus des membres inférieurs) et d’asphyxie périnatale. D’autre part, sa recherche conduit à des manipulations à éviter, voire à proscrire, chez les prématurés malades. Les résultats de l’examen neurologique sont habituellement comparés au diagramme établi par Amiel T.
Considérations générales relatives à la prise en charge du nouveau- né prématuré
Les prématurés bénéficient d’une hospitalisation initiale qui a pour but d’assurer leur sauvegarde, leur confort et leur croissance. Pendant cette période, les nouveau-nés doivent notamment bénéficier des mesures thérapeutiques comprenant :
une surveillance attentive de la qualité des soins qui leur sont administrés. Les données, résultantes cumulatives d’une multitude de petits détails, sont notées régulièrement sur une feuille de surveillance (poids, température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, nombre de selles et leur aspect, existence de résidus gastriques en cas d’alimentation par sonde ou de ballonnement abdominal) ;
une protection anti-infectieuse rigoureuse vis à vis de l’environnement: en effet, l’infection manuportée par le personnel médical et infirmier est la plus redoutée; des épidémies de collectivité sont parfois observées (candidose, infection à rotavirus…) ; – toutes les mesures visant à développer une relation de bonne qualité entre parents-enfant: l’entrée de la mère et du père dans l’unité de soins et leur participation progressive aux soins prodigués à l’enfant, doivent être favorisées.
Prématurité spontanée
Elle est de loin le type le plus fréquemment observé. Dans la majorité des cas, l’accouchement prématuré survient de façon inopinée ou imprévue et la cause à évoquer en raison de ses implications est alors l’infection materno-fœtale.
Causes maternelles
Des causes d’ordre général sont souvent rencontrées comme les infections dominées par les infections urinaires, les infections vaginales ou cervico-vaginales ascendantes (la vaginose bactérienne, chorioamniotite) ainsi que d’autres infections (cystite, infections sévères, paludisme…).
Les pathologies ci-après sont souvent retrouvées en cas de prématurité spontanée : les syndromes vasculo-rénaux ; le diabète quand il s’accompagne d’hydramnios (cause plus rare) ; toute altération de l’état général ; les cardiopathies.
Des facteurs favorisants sont fréquemment rencontrés et il faut les rechercher dans les antécédents obstétricaux : avortement(s) avec ou sans curetage(s), accouchement(s) prématuré(s) antérieur(s), grossesses très rapprochées avec intervalle intergénésique insuffisant, âge maternel: il y a lieu de rechercher certains âges critiques comme celui inférieur à 18 ans et celui supérieur à 35 ans, anomalies morphologiques et physiologiques générales : les femmes de petit taille (Inférieure à 1,5 mètre), les femmes maigres ou celles dont le poids n’augmente pas au cours de la grossesse, tabagisme ou autres habitudes toxiques, causes socio-économiques comme les milieux défavorisés, l’obligation d’effectuer des travaux pénibles professionnels ou ménagers surtout dans une famille nombreuse, le rôle défavorable du statut de célibataire et de l’abandon, les activités physiques débordantes.
Divers auteurs comme SANOGO ont établi les liens de la prématurité avec les facteurs loco régionaux comme : les béances cervico-isthmiques, et les malformations utérines.
Causes ovulaires
Les causes ovulaires concernent le fœtus et ses annexes (placenta, membranes, liquide amniotique). Pour les causes fœtales, la prématurité peut être associée aux facteurs ci-après : les grossesses multiples (jumeaux, triplés …); l’hydramnios.
Quant aux causes liées aux membranes et au liquide amniotique, elles peuvent s’observer sous forme de :
la rupture prématurée des membranes avant l’entrée en travail lorsqu’elle survient avant 37 SA, est un facteur de risque majeur d’accouchement prématuré, notamment d’origine infectieuse;
la chorioamniotite, une infection ovulaire survenant le plus souvent après une fissuration des membranes.
Les causes placentaires doivent être systématiquement recherchées: le placenta prævia compliqué ou non d’hémorragie ou d’ouverture de l’œuf qui provoque souvent l’accouchement avant terme ; l’hématome rétroplacentaire responsable également d’un accouchement prématuré.
Prématurité provoquée
La situation obstétricale peut parfois engager le pronostic maternel ou fœtal obligeant à une extraction fœtale prématurée. Elle représente 20 à 30 % des accouchements prématurés. Elle est la conséquence directe de la surveillance obstétricale. Les pathologies les plus fréquemment en cause sont : le diabète maternel, l’iso-immunisation rhésus, la toxémie gravidique en cas d’hypertension artérielle maternelle menaçante, le placenta prævia hémorragique, l’hématome rétro placentaire, la souffrance fœtale aigue, et l’hypotrophie fœtale évolutive.
Pronostic de la prématurité
Le pronostic néonatal conditionne la mortalité, la morbidité et les séquelles. Le pronostic des enfants nés prématurément dépend en premier lieu de l’âge gestationnel, puis des causes de la prématurité en particulier en cas de retard de croissance intra- utérine ou d’infection néonatale.
Pronostic immédiat : la mortalité
La prématurité est responsable pour une grande partie de la mortalité néonatale. Celle-ci est d’autant plus élevée que l’âge gestationnel est plus faible, inférieur à 32 semaines. Le décès survient surtout dans les 10 premiers jours de vie.
L’évaluation de la mortalité fœto-infantile nécessite la définition d’un certain nombre de concepts convenus au niveau international : « tous les fœtus pesant 500 grammes ou considérés comme des naissances vivantes ou mort-nés et inclus dans les statistiques périnatales » (Recommandation de l’OMS). Ces chiffres semblent être une limite distinguant l’avortement et la naissance. A partir de l’âge gestationnel de 22 SA, des dates de référence séparent plusieurs périodes qui permettent de classifier les composantes de la mortalité fœto-infantile .
Pronostic à moyen terme et à long terme : la morbidité
La morbidité est généralement la conséquence de l’immaturité fœtale, de l’étiologie de la prématurité, et des soins néonataux prodigués.
Le développement somatique est souvent insuffisant. Heureusement, en présence de bonne condition de prise en charge, le retard du développement somatique se rattrape vers l’âge de 6 à 8 ans. Le développement psychomoteur est aussi altéré avec des séquelles neuropsychiques graves qui sont marquées par une débilité mentale, des troubles moteurs entrant dans le cadre de l’infirmité motrice d’origine cérébrale, une surdité et/ou cécité atteignent 4 à 6 % des prématurés, surtout ceux qui ont eu une réanimation respiratoire lourde.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Cadre conceptuel
II. Intérêts cliniques de la prématurité
II.1. Particularités anatomo-physiologiques
II.1.1. Immaturité du système nerveux central
II.1.2. Immaturité respiratoire
II.1.3. Immaturité de la régulation thermique
II.1.4. Immaturité du système immunitaire
II.1.5. Immaturité des réserves
II.1.6. Immaturité du foie
II.1.7. Immaturité digestive
II.1.8. Immaturité cardio-vasculaire
II.1.9. Immaturité rénale
II.1.10. Immaturité hématopoïétique
II.2. Etudes cliniques de la prématurité
II.2.1. Evaluation de l’âge gestationnel
II.2.1.1. Les critères chronologiques
II.2.1.2. Les critères morphologiques
II.2.1.3. Les critères neurologiques de maturation
II.2.2. Appréciation de la trophicité
II.2.3. Manifestations cliniques de l’immaturité des organes
II.2.3.1. Immaturité respiratoire
II.2.3.2. Immaturité du système nerveux central
II.2.3.3. Immaturité de la régulation thermique
II.2.3.4. Immaturité du système immunitaire
II.2.3.5. Immaturité du foie
II.2.3.6. Immaturité des réserves
II.2.3.7. Immaturité digestive
II.3. Prise en charge du prématuré
II.3.1. Considérations générales relatives à la prise en charge du nouveau- né prématuré
II.3.2. Protocole en gynéco-obstétrique du CHU de Nantes
II.3.3. Protocole dans le service de la réanimation néo-natale de Befelatanana
II.3.3.1. Nursing
II.3.3.2. Elevage
II.3.3.3. Indications médicamenteuses
II.3.3.4. Surveillance paraclinique
III. Etiologies de la prématurité
III.1. Prématurité spontanée
III.1.1. Causes maternelles
III.1.2. Causes ovulaires
III.2. Prématurité provoquée
IV. Pronostic de la prématurité
IV.1. Pronostic immédiat : la mortalité
IV.2. Pronostic à moyen terme et à long terme : la morbidité
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE DE RECHERCHE
I.1. CADRE DE L’ETUDE
I.1.1. Caractéristique géographique
I.1.2. Structure organisationnelle du service
I.1.2.1. Logistique
I.1.2.2. Ressources humaines
I.1.2.3. Ressources matérielles
I.1.3. Mission du service de l’Unité de Soins Intensifs au sein de l’hôpital
I.2. TYPES D’ETUDE
I.3. PERIODE D’ETUDE
I.4. POPULATION D’ETUDE
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères d’exclusion
I.5. VARIABLES ETUDIEES
I.5.1. Données relatives à la mère
I.5.2. Données relatives au nouveau- né
I.6. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES
I.7. CONSIDERATION ETHIQUE
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
II.2. Variables relatives à la mère
II.2.1. Age maternel
II.2.2. Gestité
II.2.3. Parité
II.2.4. Catégorie professionnelle
II.2.5. Situation matrimoniale
II.2.6. Consultations prénatales
II.2.7. Antécédents obstétricaux
II.2.8. Pathologies associées à la grossesse
II.3. Variables relatives au nouveau- né
II.3.1. Age gestationnel
II.3.2. Poids de naissance
II.3.3. Sexe
II.3.4. Mode de naissance
II.3.5. Types de la prématurité
II.3.6. Létalité selon le poids de naissance
II.3.7. Létalité selon l’âge gestationnel
II.3.8. Taux de décès des prématurés
II.3.9. Signes cliniques de l’immaturité
II.3.10. Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. Ampleur de la prématurité
I.1.1. Profils de la mère des prématurés
I.1.1.1. Age maternel
I.1.1.2. Gestité et Parité
I.1.1.3. Catégorie professionnelle
I.1.1.4. Situation matrimoniale
I.1.1.5. Consultations prénatales effectuées
I.1.1.6. Antécédents obstétricaux
I.1.2. Profils des nouveau-nés prématurés
1.1.2.1. Age gestationnel
1.1.2.2. Poids de naissance
1.1.2.3. Sexe
1.1.2.4. Mode de naissance
1.1.2.5. Types de la prématurité
I.2. Facteurs étiologiques de la prématurité
1.2.1. Association des signes d’immaturité et de la prématurité
1.2.2. Maladies associées à la grossesse et en perpartum
I.3. Sévérité de la prématurité
I.3.1. Létalité des prématurés
I.3.2. Durée d’hospitalisation
II. SUGGESTIONS
II.1. La prévention d’une naissance prématurée
II.2. La prise en charge de ces nouveau- nés
CONCLUSION
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