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ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Située au niveau de l’orifice antérieur de la tunique externe de l’œil, la cornée a une ligne de courbure accentuée par rapport au reste du globe oculaire. Son diamètre moyen est de 11,5 mm avec un diamètre horizontal d’environ 11,7 mm et vertical d’environ 10,6 mm. Cette différence explique que vue de face, la cornée est plus ou moins elliptique, et cela est dû au fait que sclère et conjonctive empiètent plus sur la cornée en haut et en bas que sur les côtés.
Sur sa face postérieure, la cornée est par contre irculaire avec un diamètre moyen d’environ 13 mm dans toutes les directions.
Ces dimensions sont variables, selon le sexe (plus petit chez la femme) et également selon l’âge. Le diamètre définitif est atteint aux environs de la sixième année.
L’épaisseur de la cornée est d’environ 1 mm en périphérie et de 0,5 mm au centre. Il existe donc un aplatissement marginal. Sa surface est de 1,5 cm2 soit 7% de tout le globe oculaire.
Le rayon de courbure de la cornée sur sa face antérieure est de 7,8 mm en horizontal pour 7,7 mm en vertical, et cette différence est à l’origine d’un astigmatisme physiologique. Sur la face postérieure, ce rayon est de 6,2 mm en moyenne horizontalement et 6,6 mm verticalement. Comme rapports, la cornée répond en avant au film acrymal et à la conjonctive tarsale des paupières, et en arrière à la chambre antérieure et l’humeur aqueuse. Au niveau du limbe, elle entre en particulier dans la constitution de l’angle irido-cornéen [5] [6].
ANATOMIE MICROSCOPIQUE
La cornée est composée de cinq couches successivesqui sont, de dehors en dedans : l’épithélium cornéen, la membrane de BOWMAN, le stroma cornéen, la membrane de DESCEMET et l’endothélium cornéen, quenous décrirons une par une.
L’épithelium cornéen
C’est un épithélium pavimenteux stratifié qui comprend en moyenne 7 à 8 assises de cellules pour une épaisseur moyenne de 50 à 60 µ (10% de l’épaisseur totale de la cornée). Ces couches successives peuvent êtreregroupées en 3 :
· L’assise basale : c’est une couche unistratifiée composée de cellules à morphologie plutôt cylindrique .
· L’assise intermédiaire : composée de 2 à 3 couches de cellules dont le grand axe est parallèle à la surface cornéenne .
· L’assise superficielle : elle comprend 2 à 3 couche s de cellules.
Ces trois assises ont un point commun, à savoir l’o rganisation des espaces intercellulaires, occupés par différentes structure : les ponts intercellulaires, les nodules de BIZZOZERO et la substance intercellulaire.
L’épithélium cornéen est indissociable du film lacrymal avec lequel il est en contact intime et permanent, sans compter leurs rapports tant sur le plan optique que métabolique. Ce film lacrymal contient 3 portions :
· La couche la plus superficielle, lipidique, d’une épaisseur d’environ 0,1 µ, retarde l’évaporation des larmes .
· La couche intermédiaire, aqueuse, d’une épaisseur de 7 µ .
· La couche profonde, riche en mucus, sécrétée par sle cellules caliciformes de la conjonctive, sont en contact avec les cellules épithéliales.
La membrane basale, synthétisée par les cellules épithéliales, sépare l’épithélium cornéen de la membrane de BOWMAN sous-jacente [5] [6].
La membrane de Bowman
C’est une couche acellulaire mesurant de 8 à 14 µ s ituée entre l’épithélium cornéen en dehors et le stroma cornéen en dedans, es présentant sous la forme d’une bande hyaline.
Cette membrane est synthétisée par les cellules basales de l’épithélium pendant la vie intra-utérine, mais ne peut être régénéréeAinsi,. la moindre rupture de la membrane de BOWMAN engendre des opacités cornéennesirréversibles.
Elle est composée de fibres de collagène qui sont disposées anarchiquement dans la substance fondamentale, elle-même constituée desmucoprotéines [5] [6].
Le stroma cornéen
Représentant 90% environ de l’épaisseur totale de al cornée, le stroma est un tissu conjonctif dans lequel sont disséminés quelques éléments cellulaires.
La partie matricielle du stroma est composée de lamelles de collagène dont la disposition particulière lui est propre. Ces lamelles sont au nombre de 200 à 250, avec une épaisseur moyenne de 2 µ . Ainsi, dans les 2/3 postérieurs, les lamelles sont perpendiculaires les unes par rapport aux autres, tandis que dans le 1/3 antérieur, elles sont volontiers obliques les unes par rapport aux autres. Ces lamelles ont deux rôles importants :
· Assurer la transparence de la cornée .
· Assurer la résistance au tonus intraoculaire.
Les éléments cellulaires du stroma cornéen sont représentés par les kératocytes. Ce sont des cellules de type conjonctif. Elles sont aplaties avec un aspect étoilé et sont disposées parallèlement à la surface cornéenne et uxa lamelles de collagène. Leur noyau est volumineux et elles sont pauvres en organites. Ces kératocytes sont à l’origine de la synthèse des glycoprotéines (fibres de collagène) tedes protéoglycanes.
Lamelles de collagène et kératocytes baignent dansla substance fondamentale qui est composée des glycoprotéines et des protéoglycanes synthétisés par les kératocytes.
Mis à part les kératocytes, d’autres éléments cellulaires peuvent être retrouvés, notamment les cellules de SCHWANN des axones cornéens ainsi que quelques cellules immunocompétentes [5] [6].
La membrane de Descemet
C’est une très fine membrane élastique, résistanteet amorphe, et représente la membrane basale de l’endothélium cornéen qu’elle sépare du stroma. D’une épaisseur de 3 µ environ à la naissance, elle fait 8 à 12 µ à l’âge adulte. Elle est principalement constituée de glycoprotéines. Elle présente à étudier 2 portions, une antérieure et une postérieure [5] [6].
L’endothélium cornéen
La couche la plus postérieure de la cornée. Elle est constituée d’une unique assise cellulaire. Les cellules qui la composent sont aplaties, hexagonales et régulières, d’une hauteur de 5 à 6 µ et d’une largeur d’environ 15 à 20 µ .
Cet endothélium présente à étudier trois faces :
· Une face basale en contact avec la membrane de DESCEMET
· Une face apicale en contact avec l’humeur aqueuse.
· Une face latérale avec des systèmes de jonctions intercellulaires.
L’endothélium cornéen assure différentes fonctionsau sein de la cornée :
· Elle assure le transport actif indispensable à la d éturgescence cornéenne .
· Elle joue le rôle de barrière interne .
· Elle assure la synthèse des constituants de la membrane de DESCEMET [5] [6].
ETUDE CLINIQUE DES PLAIES CORNEENNES
Les plaies cornéennes entrent dans le cadre de traumatisme du globe oculaire, et plus précisément les traumatismes intéressant le segment antérieur.
L’atteinte traumatique de la cornée est fréquente de par sa position, car elle constitue le premier élément du dioptre de l’œil.
Le pronostic fonctionnel dépendra de plusieurs facteurs : l’agent vulnérant, le type de plaie, sa localisation et sa taille, les lésions associées, etc.
Dans un contexte traumatique, la cornée peut êtreel siège de plaies plus ou moins importantes, allant de la simple érosion superficielle à la plaie perforante.
LES PLAIES NON PERFORANTES[8, 9]
Elles concernent une certaine épaisseur de la cornée sans toutefois la perforer. Elles peuvent être superficielles ou profondes. Le diagnostic est confirmé par l’instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. Le colorant vert s’accumule à l’endroit où il y a effr action de la cornée [8] [9].
LES PLAIES SUPERFICIELLES NON PERFORANTES
Assez fréquentes mais le plus souvent d’évolution bénigne. On parle d’érosion cornéenne lorsque la lésion intéresse uniquement épithéliuml’ cornéen et épargne les autres couches.
La symptomatologie fonctionnelle est en général bruyante : douleur vive, superficielle, photophobie, blépharospasme, larmoiement avec sensation de brouillard visuel.
Le diagnostic est rapidement posé après instillatio d’un collyre de fluorescéine.
LES PLAIES PROFONDES NON PERFORANTES
Plus rares, elles s’étendent jusqu’à la membrane de BOWMAN et même jusqu’au stroma cornéen. On peut globalement observer 3 types de lésions :
· Les plaies punctiformes ou linéaires causées par un objet pointu (couteau, aiguille,…) .
· Les plaies biseautées : elles laissent un scalp cornéen, délimitant la cornée en 2 couches avec un lambeau plus ou moins étendu restant attaché .
· Les plaies avec perte de substance : dans ce cas, l’agent vulnérant décrit une trajectoire tangentielle à la surface cornéenne.
Quel que soit le type de plaie, il faut s’assurer qu’elle n’est effectivement pas perforante et rechercher systématiquement un éventuel corps étranger.
LES PLAIES PERFORANTES[10, 11]
Ce sont de véritables urgences ophtalmologiques, nécessitant une prise en charge hospitalière. Outre le caractère perforant de la plaie, il faut impérativement faire le bilan précis des lésions. Dans le cadre d’une plaie cornéenne perforante, l’examen doit être précis, minutieux, mais doit également être effectué avecrudencep et douceur. L’instillation d’un collyre anesthésique est le plus souvent indispensable, et il faut même parfois envisager un examen sous anesthésie générale. Le diagnostic repose sur l’examen de la membrane de DESCEMET et la recherche du signe de SEIDEL à l’instillation de fl uorescéine. Le signe est positif lorsque la fluorescéine est décolorée par l’humeuraqueuse lorsque la chambre antérieure n’est plus étanche.
Le bilan précise :
· Les caractéristiques de la plaie : siège (central ou périphérique), sa morphologie et sa topographie .
· La notion de lésions associées : intraoculaires (hyphéma, hernie de l’iris, iridodialyse, issue de vitré, corps étranger intraoculaire,-…) ou extraoculaires (plaie du bord libre palpébral, plaie des voies lacrymales).
Les plaies cornéennes peuvent être accompagnées deplaie au niveau du limbe et même au niveau de la sclère, réalisant les plaiesornéoc-sclérales.
En outre, tout médecin qui se retrouve face à une plaie cornéenne potentiellement grave peut effectuer quelques gestes de première nécessité avant de référer le patient en milieu spécialisé : un pansemnt occlusif mais non compressif ainsi qu’une première instillation de collyre antibiotique si celui-ci est disponible sont un minimum satisfaisant.
Ces plaies cornéennes entrent dans le cadre de la raumatologie en ophtalmologie et nécéssitent un examen méthodiqueueq nous allons à présent décrire.
EXAMEN D’UN TRAUMATISE EN OPHTALMOLOGIE[12]
Il introduit toujours tout examen clinique, et c’est un temps essentiel qu’il ne faut négliger à aucun égard. Cet interrogatoire permet de recueillir le maximum d’informations de la part du patient, mais aussi de la part de son entourage, surtout lorsqu’il s’agit d’un enfant. Il doit être mené méthodiquement sans être trop suggestif et précise :
· L’état civil : nom, prénoms, date de naissance, sex.
· L’histoire du traumatisme : les circonstances et la date de survenue, le mécanisme, l’agent vulnérant.
• La symptomatologie précise au moment de l’accident avec le caractère uni ou bilatéral du traumatisme.
· L’évolution spontanée et éventuellement après traitement, en précisant la nature et la posologie de celui-ci.
· Les antécédents : personnels (ophtalmologiques, médicaux, chirurgicaux) et familiaux (à ne pas négliger car il existe de très nombreux syndromes et maladies à caractère héréditaire en ophtalmologie) [12].
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Table des matières
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. ANATOMIE DU GLOBE OCULAIRE
I.1.1. LES TROIS TUNIQUES
I.1.2. LES MILIEUX TRANSPARENTS
I.2. ANATOMIE DE LA CORNEE
I.2.1. ANATOMIE MACROSCOPIQUE
I.2.2. ANATOMIE MICROSCOPIQUE
II. ETUDE CLINIQUE DES PLAIES CORNEENNES
II.1. LES PLAIES NON PERFORANTES
II.1.1. LES PLAIES SUPERFICIELLES NON PERFORANTES
II.1.2. LES PLAIES PROFONDES NON PERFORANTES
II.2. LES PLAIES PERFORANTES
III. EXAMEN D’UN TRAUMATISE EN OPHTALMOLOGIE
III.1. INTERROGATOIRE
III.2. EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
III.2.1. MATERIELS NECESSAIRES
III.2.2. EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT
III.2.3. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1.1. OBJECTIF GENERAL
I.1.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
I.2. CADRE DE L’ETUDE
I.3. TYPE DE L’ETUDE
I.4. MODE DE RECRUTEMENT DES PATIENTS
I.4.1. CRITERES D’INCLUSION
I.4.2. CRITERES D’EXCLUSION
I.5. PARAMETRES A ETUDIER
II. RESULTATS
II.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1. FREQUENCE DES PLAIES CORNEENNES
II.1.2. CIRCONSTANCES DE SURVENUE
II.1.3. AGENTS VULNERANTS
II.1.4. OEIL ATTEINT
II.2. DONNEES CLINIQUES
II.2.1. ACUITE VISUELLE INITIALE DE L’OEIL ATTEINT
II.2.2. CARACTERISTIQUES DE LA PLAIE CORNEENNES
II.2.3. LESIONS ASSOCIEES A LA PLAIE CORNEENNE
II.3. DONNEES THERAPEUTIQUES
II.3.1. DELAI ENTRE LE TRAUMATISME ET LA CHIRURGIE
II.3.2. DELAI ENTRE L’HOSPITALISATION ET LA CHIRURGIE
II.3.3. EVISCERATION
II.3.4. DUREE D’HOSPITALISATION
II.4. EVOLUTION
II.4.1. COMPLICATIONS
II.4.2. ACUITE VISUELLE FINALE
TROISIEME PARTIE DISCUSSION – SUGGESTIONS
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. REPARTITION DES PLAIES PAR ANNEE
I.2. FREQUENCE
I.3. FREQUENCE SELON LE SEXE
I.4. FREQUENCE SELON LE GROUPE D’AGE
I.5. FREQUENCE SELON L’AGE ET LE SEXE
I.6. CIRCONSTANCES DE SURVENUE
I.6.1. CIRCONSTANCES SELON LE GROUPE D’AGE
I.6.2. CIRCONSTANCES SELON LE SEXE
I.7. REPARTITION SELON L’AGENT VULNERANT
I.8. FREQUENCE DE L’OEIL ATTEINT
II. EXAMEN CLINIQUE INITIAL
II.1. AV INITIALE DE L’OEIL ATTEINT
II.2. CARACTERISTIQUES DE LA PLAIE CORNEENNE
II.2.1. TOPOGRAPHIE DE LA PLAIE CORNEENNE
II.2.2. FORME DE LA PLAIE
II.2.3. TAILLE DE LA PLAIE
II.3. LES LESIONS ASSOCIEES
III. PRISE EN CHARGE
III.1. DELAI ENTRE LE TRAUMATISME ET L’INTERVENTION CHIRURGICALE
III.2. DELAI ENTRE L’HOSPITALISATION ET L’INTERVENTION CHIRURGICALE
III.3. TAUX D’EVISCERATION
III.4. DUREE D’HOSPITALISATION
IV. EVOLUTION
IV.1. COMPLICATIONS PRECOCES
IV.2. COMPLICATIONS TARDIVES
V. ACUITE VISUELLE FINALE
VI. SUGGESTIONS
VI.1. INFORMATION – EDUCATION – COMMUNICATION
VI.1.1. LES AUTORITES COMPETENTES
VI.1.2. LES EDUCATEURS
VI.1.3. LES PRATICIENS
VI.2. LES STRATEGIES
VI.2.1. STRATEGIE ACTIVE
VI.2.2. STRATEGIE PASSIVE
VI.3. MISE EN OEUVRE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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