Soutenance mémoire
RAPPELS ANATOMIQUES DU BAS APPAREIL URINAIRE
Anatomie de la vessie
La vessie est un organe réservoir de l’urine. Elle stocke et évacue l’urine par l’urètre. C’est un réservoir capacitif à basse pression constante et acontractile en phase de repos. Se contracte lors de la miction par le muscle détrusor (5).
Anatomie descriptive
Sa situation est sous-péritoinéale, dans la loge antérieure du pelvis minor. C’est un organe creux musculaire et sensoriel dont la forme dépend de l’état de réplétion. La capacité vésicale chez l’adulte est de 350- 500 ml. Elle présente une face supérieure mobile (dôme ou calotte), une face antérieure et inférieure et une face postérieure (base), un apex qui se poursuit avec l’ouraque, amarrant la vessie à l’ombilic. Lors du remplissage, la déformation de la vessie se fait au dépend de la face supérieure qui devient abdomino-pelvienne et sépare le péritoine de la paroi abdominale (5) (6).
La vessie reçoit les uretères qui avec le col vésical forment le trigone vésical. La paroi vésicale est formée d’une muqueuse urothéliale à cellules transitionnelles, d’une lamina propria extensible et de trois couches de cellules musculaires lisses (plexiforme interne, circulaire moyenne, et longitudinale externe), d’une adventice et de la séreuse péritonéale recouvrant la face supérieure.
Rapports
En avant : le pubis, l’aponévrose ombilico-prévésicale et, lorsque la vessie est pleine, la paroi abdominale. Le col vésical est à 3-4 cm en arrière du milieu du pubis. L’espace pré-vésical de Retzius (virtuel) est facilement clivable après ouverture du fascia transversalis : contiennent le plexus veineux de Santorini et donne accès latéralement aux vaisseaux iliaques et aux uretères. Latéralement : les faces latérales du pelvis, l’artère ombilicale, les lames sacrorectogénito-pubiennes et le conduit déférent chez l’homme. La base vésicale est à l’aplomb de la fente urogénitale et des muscles élévateurs de l’anus. Chez l’homme, la base vésicale est en contact avec la base de la prostate, les vésicules séminales, les ampoules déférentielles et le cul-de-sac recto vésical en arrière. Chez la femme, la vessie repose sur le vagin et est en contact avec l’isthme utérin en arrière. La face supérieure en rapport avec la grande cavité péritonéale par l’intermédiaire du péritoine.
Vascularisation et innervation
Les artères vésicales issues de l’artère iliaque interne qui donne trois pédicules vésicaux : supérieur des artères ombilicales, postérieur des artères vésicales inférieures (prostatique ou vaginale) et antéro-inférieur des artères pudendales. Les veines vésicales se drainent dans le plexus veineux de Santorini puis dans les veines iliaques internes. Le reseau lymphatique draine les chaînes iliaques intèrne, extèrne et du promontoire. Les nerfs issus des plexus hypogastriques supérieur et inférieur Les fibres sympathiques adrénergiques stimulent la contraction du col vésical et de l’urètre et inhibent celles de la calotte vésicale. Le système parasympathique a un effet inverse. Les centres médullaires sympathiques occupent la moelle thoraco-lombaire (T11-L2) et les centres parasympathiques, la moelle sacrale (S2-S4).
Anatomie endoscopique de la véssie
La muqueuse vésicale est homogène. Elle a un aspect fin, souple et rosé pâle. A vessie pleine, la paroi se déplisse et les capillaires apparaissent. La barre inter urétérale est repérée à 6 heures sous la forme d’une surélévation transversale. Aux extrémités de la barre inter urétérale se trouvent les méats urétéraux.
Anatomie de la prostate
La prostate est la glande exocrine la plus volumineuse de l’appareil urogénital masculin. Elle participe à l’élaboration du sperme.
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est un organe impair et médian, qui entoure la partie initiale de l’urètre et qui reçoit les voies spermatiques constituées de chaque côté par le canal défèrent et la vésicule séminale. Elle est située en dessous de la vessie, au-dessus du plancher pelvien, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum (11).
Configuration externe
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, avec une base supérieure, un apex inferieur, une face antérieure, une face postérieure, et deux faces inféro-latérales. La prostate normale apparait au toucher rectale ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Le poids moyen de la prostate est de 15 à 20 g durant toute la période d’activité génitale intense et n’augmente qu’après la quarantaine (10).
Configuration interne : anatomie zonale
Bien qu’étant macroscopiquement homogène, la prostate comporte plusieurs zones dont la classification diffère selon les auteurs. Deux modèles anatomiques permettent de subdiviser la prostate donnant ainsi une approche physiopathologique. Nous retenons le modèle proposé par Mc Neal qui distingue 5 zones au niveau de la prostate dont deux sont fibromusculaires et trois glandulaires. Les trois zones glandulaires (périphérique, centrale et transitionnelle) représentent 70 % de la prostate.
– La zone périphérique : occupe environ 75% du tissu glandulaire, c’est la partie postérieure et inferieure de la glande. Elle est le siège de 70% des cancers et de la plupart des prostatites, cette zone est accessible au toucher rectal et aux ponctions biopsiques
– La zone centrale : constitue environ 25% du tissu glandulaire. Elle occupe la partie postéro-supérieure de la glande et elle entoure les canaux éjaculateurs. Elle est le siège de 10% des cancers de la prostate.
– La zone de transition : elle n’occupe que 5% du tissu glandulaire. Cette zone est le site presque exclusif de l’hyperplasie prostatique bénigne (avec les éléments glandulaires du sphincter pré prostatique).
– La zone fibromusculaire antérieure : elle recouvre la partie antérolatérale de la prostate et occupe 30% de la prostate. Elle est constituée de fibres musculaires lisses sans élément glandulaire. Elle forme la capsule de la prostate.
– La zone des glandes péri-urétrales : représente moins de 1% du tissu prostatique et donne naissance au lobe médian et elle se situe dans la paroi musculaire lisse de l’urètre.
Rapports
Loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
– En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate.
– En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– En haut : le mince feuillet inter vésico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
– L’urètre prostatique fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vésical, traverse la prostate verticalement de la base à l’apex et se continue par l’urètre membraneux. Il présente une portion dilatée, avec intérieurement une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure dite Veru montanum ou coliculis séminal. Au sommet du Veru montanum, s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre.
– Le sphincter lisse de l’urètre en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique et est détruit en cas de prostatectomie ou adénomectomie prostatique.
– L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur de l’urètre, oblique en haut et en arrière, ouvert au niveau de Veru montanum.
– Les voies spermatiques : constituées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent de chaque côté pour donner les canaux éjaculateurs intraprostatiques.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
La face antérieure répond à l’espace pré-prostatique qui est limité par :
– En avant : le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne.
– En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne.
– En haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace prévésical de Retzius.
– Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
La face postérieure répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilllers à la face antérieure du rectum. Ce rapport autorise l’exploration clinique par le toucher rectal. Les faces latérales répondent à la partie inféro antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur qui limite en dehors la partie antérieure des muscles releveurs de l’anus. La base est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
– Le versant antérieur (vésical) est uni au trigone vésical par un tissu dense, traversé par des veines.
– Le versant postérieur (séminal) répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales, les canaux déférents, les uretères, l’artère vésico-déférentielle et le plexus veineux séminal. L’apex est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux.
Anatomie endoscopique
La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. La localisation des différents points de repères est indispensable, avant de commencer la résection endoscopique. Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec une optique se présentent comme suit :
– Le trigone et orifices urétéraux.
– le lobe médian intravésical.
– les lobes latéraux hypertrophiés qu’on voit entre le col de la vessie et le Veru montanum.
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie ; et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique. Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste en dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES DU BAS APPAREIL URINAIRE
1.1. Anatomie de la vessie
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.2. Rapports
1.1.3. Vascularisation et innervation
1.1.4. Anatomie endoscopique de la véssie
1.2. Anatomie de la prostate
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.1.1. Situation
1.2.1.2. Configuration externe
1.2.1.3. Configuration interne : anatomie zonale
1.2.2. Rapports
1.2.2.1. Loge prostatique
1.2.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
1.2.3. Anatomie endoscopique
1.2.4. Vascularisation et innervation
1.3. Anatomie de l’urètre masculin
1.3.1. Anatomie descriptive
1.3.2. Rapports de l’urètre masculin
1.3.3. Vascularisation et innervation
1.3.4. Anatomie endoscopique de l’urètre
2. ASPECTS TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE ENDO-UROLOGIQUE DU BAS APPAREIL
2.1. Historique
2.2. Chirurgie endoscopique du bas appareil urinaire
2.2.1. Matériels endoscopique
2.2.1.1. L’appareil opérateur ou résecteur
2.2.1.2. La gaine
2.2.1.3. Les mandrins
2.2.1.4. L’optique
2.2.1.5. La gâchette (porte-instrument)
2.2.1.6. Les anses
2.2.1.7. Les accessoires
2.2.2. Techniques opératoires
2.2.2.1. L’installation du patient
2.2.2.2. Eléments à vérifier avant le début de la résection
2.2.2.3. La résection trans urétrale de la vessie
2.2.2.4. La résection trans-urétrale de la prostate
2.3. Urétrotomie interne endoscopique
2.3.1. Principe de l’intervention
2.3.2. Préparation du patient
2.3.3. Technique opératoire
DEUXIEME PARTIE
1. METHODOLOGIE
1.1. Type d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Période d’étude
1.4. Matériel d’étude
1.5. Critères d’inclusion
1.6. Critères de non inclusion
1.7. Collecte, saisie et analyse des données
2. RESULTATS
2.1. Epidémiologie
2.1.1. Population
2.1.2. Age des patients
2.2. Clinique : Motifs de consultation
2.3. Paracliniques
2.3.1. Taux de PSAt
2.3.2. Etude cytobactériologique des urines
2.3.3. Résultats anatomo-pathologiques des biopsies prostatiques
2.3.4. Echographie de l’appareil urinaire
2.3.5. Urétro-cystographie rétrograde
2.3.6. Urétro-cystoscopie
2.4. Diagnostic
2.5. Indications opératoires
2.6. Le délai opératoire
2.7. Type d’anesthésie
2.8. Durée opératoire
2.9. Durée de port de sonde
2.10. Durée d’hospitalisation
2.11. Suites opératoires
2.12. Complications péri opératoire
2.13. Complications post opératoire tardives
2.14. Degré de satisfaction des patients
3. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
