Soutenance mémoire
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Dépendance psychique
C’est un désir invincible de se procurer de la drogue et de la consommer. Elle est sous-tendue par la recherche d’un plaisir rarement retrouvé lié aux effets des premières prises. Cette dépendance psychique renvoie aussi aux effets psychotropes propres à chaque substance : effets euphorisants et antidépresseurs, anxiolytiques et anti-paniques etc. [58]
Dépendance physique
Elle laisse prédire lors de l’abstinence l’apparition d’un syndrome de sevrage (ensemble de troubles physiques), d’un déficit émotionnel et d’une perte de contrôle face à la drogue. Il s’agit d’une dépendance biologique dans la mesure où elle correspond à une exigence de l’organisme nécessitant, pour conserver son équilibre, la prise d’une molécule chimique exogène [59].
Le syndrome de sevrage qui caractérise cette dépendance physique est une réaction de privation brutale d’une substance (médicament, alcool…) à la quelle l’organisme est habitué.
Tolérance
C’est l’adaptation de l’organisme à une substance traduisant l’obligation pour le système nerveux de maintenir son homéostasie et se manifeste par la nécessité d’augmenter les doses pour retrouver les effets [56].
PHARMACOLOGIE DES SUBSTANCES TOXICOMANOGENES.
Opium et opiacés.
Le groupe des opiacés comprend l’opium et ses dérivés synthétiques et semi synthétiques. Ils se fixent sur les récepteurs des opiacés et possèdent des propriétés communes aux enképhalines et aux endorphines retrouvés dans le système nerveux de tous les vertèbres. Sept siècles avant Jésus Christ, il apparaît sur une tablette sumérienne retrouvée à Nippur sous forme de deux idéogrammes, représentant l’une la plante et l’autre la joie. L’opium était le symbole de la plante du bonheur, il fait partie de la pharmacopée antique, dans la mythologie grecque ce sont les pavots que secoue Morphée pour endormir les mortels [53].
L’opium est un produit de sécrétion d’une plante ressemblant à un gros coquelicot : le pavot (Papaver somniferum). Il est cueilli après incision des capsules sous forme d’un latex blanc qui coagule, séché et bruni au soleil.
A partir de l’opium sont obtenus une vingtaine d’alcaloïdes dont les plus utilisés représentent le quart de l’opium brut ; les principaux dérivés sont : – Dérivé du phénanthrène :
La morphine (10 % de l’opium brut), La méthylmorphine ou codéine (0,5 %) et Thébaine (0,2 %), la diacétylmorphine (héroïne) obtenue artificiellement ; la dihydrocodéine (eubine) et d’autres dérivés antitussifs. Il faut mentionner la codéthyline (éther méthylique de la morphine) et la pholcodine (morphonyléthylmorphine) substance elle aussi toxicomanogène. – Dérivés de l’iso-quinoléine.
Les principaux sont la papavérine (1 %) spasmolytique et la narcotine broncho-dilatatrice.
– Dérivés de pipéridine : Péthidine (DOLOSAL*), et fentanyl (FENTANYL*), utilisés en anesthésie.
– Dérivés du diphénylméthane :
. Chlorhydrate de méthadone, utilisé comme thérapeutique de substitution du fait d’une pharmacocinétique particulière.
.L’acétyle méthadone utilisé comme la méthadone mais avec une demi-vie beaucoup plus longue permettant une prise tous les trois jours environs. .Le dextromoramide (PALFIUM*) antalgique puissant d’action brève.
.Le dextropropoxyphène antalgique parfois utilisé dans un but toxicomanogène.
– Dérivés du morphinane.
– Dromoran et déxtrométhorphane (ROMILAR*) antitussifs moins puissants que la codéine.
L’ensemble de ces produits, morphine, codéine héroïne, dérivés synthétiques ou semi-synthétiques de l’opium, possède en commun un pouvoir à la fois analgésique, dépresseur respiratoire et spasmolytique. Ils induisent une dépendance physique et psychique [51].
Tranquillisants et hypnotiques
Benzodiazépines
Structure chimique
Les benzodiazépines (BZD) ont en commun une structure tricyclique associant deux noyaux benzéniques à un hétérocycle azoté de type diazépine. Les drivés les plus fréquemment rencontrés sont les 1,4 benzodiazépines [10].
Mode d’action
Depuis 1977, on a pu mettre en évidence des sites récepteurs sur les quels les benzodiazépine (BZD) agissent de façon spécifique, mais dont on ignore le ligand endogène. Plusieurs types de sites ont été décrits, ils s’intègrent dans le complexe macromoléculaire du récepteur de l’acide gamma amino butyrique (GABA). Le système GABAergique est une transmission inhibitrice dans le système nerveux, son rôle est sans doute considérable puis que la concentration de GABA dans le système nerveux est de 200 à 1000 fois supérieure à celle des autres neurotransmetteurs. Le GABA est le principal acide aminé inhibiteur du système nerveux central.
L’activation des récepteurs GABA commande l’ouverture du canal chlore (modification de l’équilibre ionique). Le récepteur GABA est maintenu dans un état de faible affinité pour son récepteur par une protéine appelée « GABA moduline ». La stimulation du site récepteur des BZD permet l’expulsion de la moduline et une meilleur accessibilité du récepteur GABA qui peut réagir à de faibles quantités de GABA [8].
Plusieurs récepteurs des BZD pourraient correspondre à plusieurs types de propriétés pharmacologiques. Les récepteurs de sous-type 1 et 2 sont centraux ; le sous-type1 pourrait correspondre aux effets anxiolytiques alors que le sous- type 2 correspondrait aux effets sédatifs [17].
D’autres psychotropes agissent sur le récepteur par des sites différents de celui des BZD (barbituriques, bases xantiques, picrotoxine).
L’action des BZD pourrait faire intervenir d’autres mécanismes biologiques, ces molécules provoquent une diminution de l’activité sérotoninergique des récepteurs 5-HT-1A à la quelle l’action anxiolytique serait liée [60].
Métabolisme
Les BZD ont une absorption digestive rapide et pratiquement complète (80 à 90 %). Certains produits sont métabolisés au niveau du tube digestif, le métabolite étant la forme active : le Clorazépate (Tranxène*) par hydrolyse rapide; le Prazépam (Lysanxia*) par désalkylation lente. L’absorption par voie intramusculaire est à la fois plus lente et plus irrégulière en raison de la forte affinité pour les protéines plasmatiques.
Le métabolisme des BZD est essentiellement hépatique avec production de métabolites actifs comme le desméthyldiazépam et l’oxazépam (Séresta*). La dernière étape est une inactivation par glucuronoconjugaison avec élimination urinaire.
La durée d’action des BZD est difficile à évaluer car il existe de grandes variations interindividuelles. Le desméthyldiazépam a une demi-vie comprise entre 30 à 90 heures. Ces produits peuvent s’accumuler dans le tissu adipeux. Ce risque est particulièrement élevé chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux et hépatiques, lorsque la clairance métabolique est ralentie. Chez la femme enceinte les BZD passent facilement la barrière placentaire ; on les retrouve également dans le lait maternel [11].
Propriétés pharmacologiques :
Tous les BZD partagent, à des degrés divers, quatre propriétés pharmacologiques étudiées en expérimentation animale et retrouvées en clinique humaine. -Effet anxiolytique :
L’effet anxiolytique est la propriété principale des BZD ; il a été démontré en clinique humaine dans des études versus placebo de même qu’en expérimentation animale. Les BZD lèvent l’inhibition provoquée par diverses situations de conflits et réduisent l’agressivité et la peur [7].
-Effet sédatif et hypnotique :
Les BZD raccourcissent le délai d’apparition du sommeil et diminuent le nombre et la durée des éveils nocturnes. Elles favorisent également l’endormissement par effet anxiolytique. Les produits utilisés comme hypnotiques sont ceux qui présentent une absorption et une élimination rapides. L’action sédative peut constituer un effet secondaire lors de l’utilisation des BZD comme anxiolytiques. -Effets myorelaxants ;
-Effets anticonvulsivants ;
A forte dose on observe une ivresse avec dysarthrie, ataxie, hypertonie musculaire et somnolence. Par voie I.V certains patients rapportent que le diazépam (Valium*) entraîne une sensation d’euphorie calme avec clarté des idées, une relaxation musculaire, suivie d’une période de somnolence.
Tolérance et dépendance
La tolérance existe probablement du fait de l’adaptation des récepteurs à ces médicaments. Cependant l’importance de la tolérance aux BZD est discutée : elle est nette en ce qui concerne les effets sédatifs et hypnotiques, mais faible ou nulle en ce qui concerne les effets anxiolytiques.
On observe un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal du traitement. L’importance de ce phénomène doit être relativisée du fait du petit nombre de cas rapportés alors que la prescription est considérable [50]. Dans une revue de la littérature mondiale de 1960 à 1988, HANIN et MARKS [22] recensent 1974 cas publiés. Pour ces auteurs,
le risque de dépendance est corrélé à la durée d’utilisation ; en deçà de trois mois le risque est quasiment nul, tandis qu’au-delà d’un an la probabilité d’apparition d’un syndrome de sevrage minime ou modéré passe à 50 %.
Sur le plan clinique les manifestations les plus souvent rapportées sont : anxiété, insomnie, irritabilité, myalgie diffuse et hyperesthésie sensorielle. Les formes graves avec confusion, crise comitiale ou psychose aigue sont expérimentales. Ce syndrome de sevrage ne doit pas être confondu avec les phénomènes de rebond anxieux, transitoire et spontanément résolutif; ni avec la réapparition de la symptomatologie anxieuse sous-jacente vis-à-vis de la quelle le traitement n’a eu qu’un effet suspensif [18].
Propriétés pharmacologiques
Les propriétés de ces composés sont très voisines et ne se distinguent que par des différences pour les périodes d’induction et la période d’action.
Sur le SNC, ils entraînent une dépression qui va de la sédation au coma. Ils diminuent l’excitabilité des centres nerveux. L’effet hypnotique survient entre 20 et 60 minutes. Il n’est pas accompagné d’effet analgésique. Il est potentialisé par l’alcool éthylique, la réserpine, les neuroleptiques (chlorpromazine, halopéridol). Ils raccourcissent le temps d’endormissement et diminuent la quantité totale du sommeil paradoxal.
Les barbituriques sont des anticonvulsivants par diminution de l’excitabilité corticale et des antiépileptiques. Ils antagonisent les convulsions provoquées par la strychnine, la picrotoxine, la toxine tétanique.
Sur le système cardio-vasculaire, à forte dose les barbituriques provoquent une dépression cardiaque et une hypotension. Associés aux IMAO, ils entraînent une tachycardie.
Sur la respiration, les barbituriques sont des dépresseurs par action directe sur les centres respiratoires, en diminuant ou en abolissant totalement la sensibilité au gaz carbonique.
Sur la diurèse, les barbituriques, à forte dose, sont antidiurétiques par diminution de la filtration glomérulaire, du débit urinaire des électrolytes. Aux doses toxiques, il apparaît une oligurie ou une anurie.
Les barbituriques entraînent une diminution du métabolisme général et en conséquence la thermogenèse. Ils entraînent une hypothermie très marquée chez les intoxiqués [6].
Tolérance, dépendance et sevrage :
L’induction enzymatique et l’accélération de la dégradation des barbituriques contribuent à créer une tolérance rapide et croisée pour les différents barbituriques. Elle intervient pour les effets sédatifs et thymiques. La dose létale reste cependant la même pour le toxicomane et le sujet normal, ce qui est source d’accidents similaires à ceux qui sont observés pour les BZD.
Le syndrome de sevrage se manifeste lors de l’interruption brutale des prises : dans les intoxications moyennes par une anorexie ; une insomnie, des tremblements, une hyperthermie, des nausées, des vomissements, une altération de l’état général. Dans les intoxications sévères (2 grammes pendant plusieurs mois), on observe un tableau de délirium avec possibilité de convulsions épileptiques.
Usage toxicomanogène :
Les toxicomanes préfèrent l’usage des barbituriques d’action courte (SECOBARBITAL, AMOBARBITAL…), c’est-à-dire les médicaments à courte durée d’action. Consommés de façon répétée, ils perdent leur pouvoir sédatif, laissant place à un effet de stimulation physique.
Le sujet est tantôt euphorique, tantôt agressif et dépressif. Son comportement ébrieux est souvent désinhibé.
A dose plus forte apparaît l’ivresse barbiturique, une altération complexe des facultés mentales se traduisant par des temps de réponse allongés, une labilité émotionnelle (euphorie, rire, pleur), un comportement social désinhibé et moteur perturbé par une incoordination avec une ataxie et une dysarthrie caractéristiques. Cet usage chronique s’accompagne de complications multiples (troubles neurologiques, respiratoires, cardiaques…), une altération de l’état général favorisée par la prise concomitante d’alcool. Injectés par voie I.V, ils procurent un flash particulier suivi d’une ivresse barbiturique qui peut entraîner un épisode confuso-onirique suivi d’un coma avec défaillance cardio-respiratoire, hypothermie et collapsus [57].
Coca et cocaïne
Classification botanique du coca
Philon : spermaphytes
Classe : dicotylédones
Série : disciflore
Sous-serie : diplostemone
Ordre : géraniales
Famille : linacées
Tribu : erythroxylées
Espèce : Erythroxylon coca la mark
Variété : Erythroxylon coca variété péruvuanum, bolivianum, novogranatanse
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur la toxicomanie
I- Définition
I-1 Difficultés de définition
I-2 Concept de toxicomanie
I-3 Concept de pharmacodépendance
I-3-1 Dépendance psychique
I-3-2 Dépendance physique
I-3-3 Tolérance
II- Classifications des substances toxicomanogènes
III- Pharmacologie des substances toxicomanogènes
III-1 Opium et les opiacés
III-1-1 Structure chimique
III-1-2 Mode d’action
III-1-3 Métabolisme
III-1-4 Propriétés pharmacologiques
III-1-5 Tolérance et dépendance
III-2 Les tranquillisants et hypnotiques
III-2-1 Benzodiazépines
III-2-1-1 Structure chimique
III-2-1-2 Mode d’action
III-2-1-3 Métabolisme
III-2-1-4 Propriétés pharmacologiques
III-2-1-5 Tolérance, dépendance et sevrage
III-2-2 Métaqualone
III-2-3 Barbituriques
III-2-3-1 Structure chimique
III-2-3-2 Mode d’action
III-2-3-3 Métabolisme
III-2-3-4 Propriétés pharmacologiques
III-2-3-5 Tolérance dépendance et sevrage
III-2-3-6 Usage toxicomaniaque
III-3 Coca et cocaïne
III-3-1 Classification botanique
III-3-2 Structure chimique
III-3-3 Mode d’action
III-3-4 Métabolisme
III-3-5 Propriétés pharmacologiques
III-3-6 Tolérance et dépendance
III-3-7 Formes et présentations de la cocaïne
III-4 Cannabis sativa et dérivés
III-4-1 Classification botanique
III-4-2 Composition chimique
III-4-3 Mode d’action
III-4-4 Métabolisme
III-4-5 Propriétés pharmacologiques
III-4-6 Tolérance et dépendance
III-4-7 Formes et présentations du cannabis et dérivés
III-5 Amphétamines
III-5-2 Mode d’action
III-5-3 Métabolisme
III-5-4 Propriétés pharmacologiques
III-5-5 Tolérance et dépendance
III-5-6 Usage toxicomanogène
III-6 Khat
III-7 Ecstasy
III-8 Hallucinogènes et substances apparentées
III-8-1 Classification
III-8-2 Mode d’action
III-8-3 Métabolisme
III-8-4 Propriétés pharmacologiques
III-8-5 Tolérance et dépendance
III-8-6 Usage toxicomanogène
III-9 Phencyclidine
III-10 Alcool et alcoolisme
III-9-1 Métabolisme
III-10-2 Dépendance à l’alcool
III-10-3 Effets aigus de l’alcool
a) Ivresse
b) Syndrome de sevrage
III-10-4 Complications de l’alcoolisme chronique
III-11 Tabac et nicotine
III-11-1 Structure chimique de la nicotine
III-11-2 Mode d’action
III-11-3 Métabolisme
III-11-4 Effets biologiques
III-11-5 Nicotine et dépendance psychologique
III-12 Solvants
IV. Méthodes d’évaluation de la toxicomanie
IV-1 Généralités sur l’évaluation
IV-1 Méthodes d’évaluation
V- Epidémiologie de la toxicomanie
VI- Prise en charge des toxicomanes
VII- Prévention de la toxicomanie
VII-1 Prévention primaire
VII-2 Prévention secondaire
VII-3 Prévention tertiaire
DEUXIEME PARTIE : ENQUETE RETROSPECTIVE
I- Cadre d’étude
II- Matériel
III- Résultats
III-1- Caractéristiques des toxicomanes
III-1-1 Répartition par sexe
III-1-2 Répartition par tranche d’âge
III-1-3 Répartition par religion
III-1-4 Répartition des toxicomanes selon l’ethnie
III-1-5 Répartition des toxicomanes suivant la profession
III-1-6 Répartition des toxicomanes suivant l’origine géographique
III-1-8 Répartition des toxicomanes suivant le niveau d’étude
III-2 Drogues utilisées par les toxicomanes
III-3 Affections rencontrées par les toxicomanes
IV- Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
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