Bibliothèque PFE
Les séjours de plus de trois mois
Lors d’un premier séjour, la chimioprophylaxie devrait être poursuivie au moins les six premiers mois (9). Si au-delà de cette durée l’observance d’un traitement à prendre continuellement, pendant plusieurs années, paraît difficile à respecter, la chimioprophylaxie pourra être modulée avec l’aide des médecins référents locaux. Par exemple, une prise intermittente pendant la saison des pluies ou lors de déplacement en zone rurale est possible. Une protection contre les piqûres de moustiques est indispensable, pendant toute la durée du séjour.
En cas de fièvre, une consultation médicale en urgence devra être réalisée.
Ce conseil doit être répété au voyageur avant son départ.
Les séjours itératifs de courte durée b
La prescription d’une chimioprophylaxie antipaludique n’est pas conseillée pour les séjours brefs (moins de sept jours) et répétés (9). Il en est de même pour les séjours de courte durée dans des zones à faible risque. La protection contre les piqûres de moustiques reste elle indispensable. Toute fièvre se manifestant au moins une semaine après la première exposition lors d’un séjour, même de courte durée, en zone impaludée, doit être considérée comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire et cela jusqu’à trois mois après avoir quitté cette région (18,19).
Protection personnelle antivectorielle (PPAV) F.
Il sera principalement question de la protection contre les piqûres de moustiques, vecteurs de pathologies infectieuses, tels que lepaludisme, la dengue, le chikungunya, l’encéphalite japonaise, la fièvre jaune ou encore la fièvre de la vallée du Rift, etc. Il s’agit de la première ligne de défense contre ces pathologies(20).
Les moyens de protections doivent s’adapter aux caractéristiques des moustiques (Annexe 13) : certains piquant la nuit comme l’anophèle, vecteur du paludisme, d’autre le jour comme les aèdes, vecteur de la dengue et du chikungunya.
La PPAV contre les piqûres de moustiques comprend (9,20) :
– les moustiquaires, imprégnées d’insecticide dans la mesure du possible et intactes ;
– les vêtements longs, imprégnés d’insecticide ;
– les répulsifs cutanés, dont la durée de variation varie de 4 à 8 heures selon la nature et la concentration de la substance active ainsi que des conditions d’utilisation ;
– la destruction des gîtes larvaires.
Les arbres décisionnels se référant aux choix de stratégie de PPAV sont en annexe 14.
Une PPAV contre les autres arthropodes hématophages tels que les puces, les tiques, les phlébotomes ou encore les glossines est indispensable. Les règles de protection sont les mêmes que pour les moustiques (9).
Les règles hygièno-alimentaires G.
La diarrhée du voyageur 1.
La diarrhée est le symptôme le plus fréquent chez le voyageur. On parle
également de turista. 50 à 80 % des voyageurs partant pour un séjour de trois semaines souffrent de diarrhée (9,16). L’origine de cette diarrhée est diverse :
– bactérienne (Escherichia coli, Salmonella typhi, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, etc.) ;
– virale (virus de l’hépatite A, rotavirus, norovirus, etc.) ;
– parasitaire (Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp, etc.).
La turista est défini par une fréquence d’au moins trois selles pendant vingtquatre heures, associée à au moins un symptôme d’accompagnement
(vomissements, douleurs abdominales ou fièvre par exemple) (21).
La diarrhée souvent bénigne et de courte durée peut avoir des conséquences plus dramatiques sur certains terrains fragilisés (9). Une consultation médicale est nécessaire, en particulier pour les voyageurs souffrant de pathologie chronique, pour les enfants et pour les personnes âgées, mais également en cas de diarrhée glairosanglante, fébrile ou non.
Une chimioprophylaxie préventive n’a pas sa place. Elle n’est conseillée que dans des cas particuliers comme les patients souffrant de maladies inflammatoires chroniques intestinales ou chez lesquels une trop grande perte liquidienne est à éviter, comme les patients sous diurétiques, digitaliques ou encore sous antiarythmiques (9,22). Sa prescription nécessite un avis médical spécialisé. La prévention repose avant tout sur des conseils hygiéno-diététiques.
Pollution 4
La pollution est due aux émissions des gaz d’échappement des véhicules motorisés mais aussi par les productions industrielles (26). Ellepeut également être secondaire à une contamination de l’air après une catastrophe naturelle (éruption volcanique) ou accidentelle (incendie comme celui survenu à Tianjin le 13 Août 2015). La pollution peut s’aggraver selon le climat et la zone géographique.
La concentration trop élevée de certaines particules polluantes a des conséquences sanitaires, notamment respiratoires. Les voyageurs souffrant de pathologies préexistantes telles que l’asthme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les maladies cardio-vasculaires doivent être particulièrement vigilants. Éviter la fréquentation de certaines destinations et réduire l’activité physique dans ces régions seront à conseiller à ces patients.
Activités sur place 5.
Afin de bien préparer un voyage, le patient doit se renseigner sur les activités éventuelles prévues sur place et en avertir son médecin.
Plongée sous-marine avec bouteilles a
Un avis médical est nécessaire avant le départ si le patient voyageur a un projet de plongée sous-marine. Beaucoup de clubs de plongée proposent des initiations à la plongée dans les hôtels fréquentés par les touristes. En général les responsables de ces clubs connaissent parfaitement les risques dont le plus grave est l’embolie gazeuse (9). Douze heures avant de reprendre unavion, la pratique de la plongée sous-marine est déconseillée.
Il n’est pas conseillé de plonger non accompagné et dans des zones non connues (16).
Sécurité nautique b
Pour toutes les activités nautiques (planche à voile, sport à pagaye, petites embarcations, scooter des mers entre autres), il convient de respecter les règles de sécurité et le code de conduite maritime (27). Il faudra également prévenir l’exposition à la chaleur et au soleil. Le risque principal est l’hypoxie. Elle est due à une diminution de la pression atmosphérique lorsque l’altitude augmente. Une baisse de la pression partielle en oxygène. À partir de 2500 mètres d’altitude, la pression partielle en oxygène est inférieure de 26% à celle mesurée au niveau de la mer (16). Cette pression est équivalente à celle maintenue dans les cabines des avions.Les patients ayant des antécédents respiratoires et cardiovasculaires sont plus à risque.
Le « mal de l’altitude » apparaît lorsque l’acclimatation à l’altitude n’a pas été faite. Plus l’ascension est rapide, plus il existe un risque de voir apparaître un « mal de l’altitude ». Il apparaît fréquemment à des altitudes supérieures à 2750 mètres (16). Il peut s’agir d’un « mal aigu des montagnes » quidisparaît spontanément dans les vingt-quatre à quarante-huit heures ou plus grave, d’un œdème pulmonaire ou cérébral. Certains aéroports se situent à des altitudes élevées comme par exemple l’aéroport de La Paz en Bolivie, situé à 4000 mètres d’altitude. À cette altitude la pression partielle en oxygène est inférieure de 41% à cellemesurée au niveau de la mer. Dans de telle condition, le patient doit être vigilant dès son arrivée. La prudence doit être de mise dans les stations de ski situées en haute altitude, soit à partir de 2000 mètres au-dessus du niveau de la mer, comme dans les Alpes ou dans la région du Colorado aux Etats-Unis. Ils sont à l’origine de morsures parfois létales comme cela peut être le cas avec les requins, les murènes ou les crocodiles (16). D’autres espèces d’animaux aquatiques sont à l’origine de piqûre venimeuse comme les méduses, les vives, les rascasses ou le poisson-pierre. La puissance du venin varie d’une espèce à une autre. Il est donc déconseillé de nager ou de plonger dans des zones occupées par de grands prédateurs et de les provoquer.
Certains moments de la journée et certaines conditions météorologiques sont plus propices aux attaques, notamment de requins. Il faut donc éviter toute baignade ou activités comme la plongée ou le surf à ces moments-là. Le voyageur peut également se renseigner auprès des habitants afin d’avoir des informations sur les zones à éviter et sur les espèces dangereuses.
Risques liés aux pratiques de tatouages et de piercing 4
La réalisation de tatouage et/ou de piercing expose à des risques de transmission par voie sanguine d’agents pathogènes (VHC, VHB, VIH, mycobactéries environnementales particulièrement) suite à l’utilisation d’un matériel souillé, mal ou non stérilisé et/ou non à usage unique (9).
Un eczéma de contact peut se développer après la réalisation d’un tatouage éphémère réalisation avec de la poudre de henné de couleur noir contenant un ingrédient très allergisant (le paraphénylènediamine) lorsqu’il est ajouté en quantité illégale (36). Les cicatrices provoquées peuvent être indélébiles et il existe un risque d’allergie croisée à d’autres substances sur le long terme.
Cas particuliers L
Les personnes âgées 1
Selon l’OMS, une personne est âgée à partir de soixante ans(39). L’âge n’est pas une contre-indication au voyage mais l’état physique du voyageur peut l’être.
Cependant du fait que l’augmentation des pathologies dites chroniques avec l’âge un voyage peut présenter des risques supplémentaires aux risques habituels (9). Une consultation avant un départ à l’étranger est fortement conseillée.
La femme enceinte et l’allaitement maternel en voyage 2.
La grossesse n’est pas une contre-indication absolue au voyage mais appelle à de la vigilance. Le deuxième trimestre est la période conseillée pour voyage (16).
La majorité des compagnies aériennes restreigne les voyages en fin de grossesse.
Pour tous les cas de grossesse compliquée, une autorisation médicale est nécessaire. Le choix de la destination devra se faire en toute connaissance des risques encourus. Certaines pathologies contractées au cours d’un voyage peuvent avoir de graves répercussions sur la santé de la mère et du fœtus. C’est le cas notamment du paludisme ou de l’hépatite E.
De façon générale les longs trajets qu’ils se fassent en voiture ou en avion ne sont pas conseillés aux femmes enceintes (9). En effet le risque de maladiethromboembolique est plus élevé au cours d’une grossesse.
L’absence de contre-indication à la prescription d’un traitement doit être systématiquement vérifiée et nécessite un avis médical. Le choix du traitement antipaludique, s’il est nécessaire, se fera en connaissance des contre-indications.
Les vaccins vivants sont contre-indiqués par précaution du fait de l’existence de complications théoriques pour le fœtus. Devant les conséquences graves de la fièvre jaune, la vaccination antiamarile peut être réalisée en début de grossesse ou quelque soit le stade s’il n’y a pas de possibilité de différer le voyage en zone endémique (9,16).
Une attention particulière sera portée quant à la réalisation d’activité sur place.
La voyageuse enceinte devra éviter les activités intenses (randonnée, trekking, activités en altitude, etc.) et se protéger des conditions extrêmes. La consommation de drogue et d’alcool est déconseillée.
Pour les femmes allaitant, avant tout départ à départ à l’étranger, il faudra s’assurer de l’absence de contre-indication au traitement tel que la chimioprophylaxie antipaludique et à la réalisation de vaccination, en particulier lorsqu’il s’agit de vaccin vivant. En 2010, trois cas d’encéphalite vaccinale chez des nourrissons allaités après la réalisation d’une vaccination antiamarile chez leurs mères ont été rapportés (40).
Un avis médical et obstétrical doit être envisagé avant ledépart à l’étranger.
Le voyage au féminin 3
Les violences, physiques, psychiques et sexuelles faites aux femmes sont des problèmes de santé publique auxquels la femme voyageuse,surtout seule, peut être confrontée (42). Les voyageuses doivent s’informer des coutumes et des risques encourus dans le pays dans lequel elles ont prévu de séjourner. La place de la femme dans la société peut être différente d’un pays à unautre, aussi est-il conseillé de respecter les traditions, notamment sur le plan vestimentaire, et la législation locale. Par exemple en Arabie la conduite de véhicule (voiture, vélo, bicyclette) est interdite aux femmes.
Les nourrissons, les enfants et les adolescents 4.
Les nourrissons et les enfants sont plus sensibles (9) :
– à l’exposition aux températures extrêmes
– à l’exposition au soleil
– au risque de déshydratation dans les cas de diarrhée
– au risque de noyage
– au risque d’accidents domestiques
– au risque de traumatismes et de blessures
– au contact avec les animaux.
Les règles hygiéno-diététiques et de prévention devront être respectées afin de prévenir ces risques et les traitements devront être adaptés à l’âge de l’enfant.
Certaines molécules sont contre-indiquées en dessous d’un âge limite.
Si l’enfant est allaité et souffre de diarrhée, la poursuite de l’allaitement est conseillée afin de lutter contre la déshydratation (16).
Certaines vaccinations ne peuvent pas être réalisées chez les enfants avant un certain âge (Annexe 21). C’est par exemple le cas de la vaccination antiamarile qui est conseillé à partir de l’âge de 9 mois. Si le séjour ne peut être différé, la vaccination peut être réalisé à titre exceptionnel à 6 mois (9). Dès que l’âge requis pour les différentes vaccinations est acquis, il est conseillé de les vacciner dès que cela est possible.
Les jeunes filles issues de familles migrantes sont exposées à deux risques supplémentaires : les mutilations sexuelles et le mariage forcé lors du retour dans le pays d’origine de leurs parents. Ces deux pratiques violent le droit des femmes et des jeunes filles. Le médecin devra être vigilant quant àces risques avant le départ mais également au retour.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GÉNÉRALITÉS
A. La consultation avant le départ à l’étranger
B. Place du médecin généraliste dans la médecine des voyages
C. Vaccinations
1. Les vaccinations quelle que soit la destination
2. Les vaccinations obligatoires
3. Les vaccinations recommandées selon la destination
4. Les vaccinations recommandées selon les conditions et la durée de voyage
D. Les centres de vaccinations en Haute-Normandie
1. Définition d’un CVI
2. Adresses des centres de vaccinations en Haute-Normandie
E. Le paludisme
1. Définition
2. Transmission
3. La chimioprophylaxie préventive
4. Cas particuliers
F. Protection personnelle antivectorielle
G. Les règles hygièno-alimentaires
1. La diarrhée du voyageur
2. L’alimentation du voyageur
3. L’hygiène corporelle du voyageur
H. Environnement
1. Lieu du voyage
2. Saison et climat
3. Catastrophes naturelles
4. Pollution .
5. Activités sur place
6. Faune et flore
7. Conflits géopolitiques
8. Us et coutumes
I. Les moyens de transports
1. Transport routier et sécurité routière
2. Transport aérien
3. Transport maritime
4. Maux des transports
J. Risques liés à certains comportements
1. Infections sexuellement transmissibles
2. Tourisme sexuel
3. Tourisme sanitaire
4. Risques liés aux pratiques de tatouages et de piercing
5. Risque liés à la prise de toxiques
K. La trousse à pharmacie du voyageur
L. Cas particuliers
1. Les personnes âgées
2. La femme enceinte et l’allaitement maternel en voyage
3. Le voyage au féminin
4. Les nourrissons, les enfants et les adolescents
5. Les patients atteints de pathologies chroniques
6. L’immunodépression
7. Les patients se rendant à un grand rassemblement type pèlerinage en Arabie Saoudite
8. Les patients migrants rendant visite à leur famille et leurs amis
M. Voyage et psychiatrie : le cas du syndrome du voyageur
N. Aspects administratifs
1. Formalités administratives selon les pays
2. Assurance maladie
3. Assistance rapatriement
III. OBJECTIFS
A. Objectif principal
B. Objectifs secondaires
IV. MÉTHODOLOGIE
A. Étude qualitative
B. Déroulement de l’étude
1. Critères d’inclusion et d’exclusion
2. Échantillonnage
3. Guide d’entretien semi-directif
4. Question de recherche
5. Méthode d’analyse des données
V. RÉSULTATS
A. Analyse de l’échantillon
1. Généralités
2. Caractéristiques des médecins généralistes interviewés
B. La consultation avant le départ à l’étranger
1. Caractéristiques de la consultation pré-voyage
2. L’absence de consultations pré-voyage
3. La consultation du patient voyageur souffrant d’une pathologie chronique
4. Définition des risques
5. Préparation de la consultation pré-voyage
6. Outils à la disposition du médecin généraliste
7. Informations recherchées par le patient voyageur
8. Vaccinations
9. Paludisme
10. Connaissance géographique des zones touchées par la fièvrejaune
11. Protection contre les moustiques
12. Règles hygiéno-diététiques
13. Trousse à pharmacie et ordonnance
14. Transports
15. Assurance et assistance rapatriement
16. Conseils aux voyageurs
17. La place du patient dans la préparation de son voyage à l’étranger selon le médecin généraliste
C. Les médecins généralistes et la médecine des voyages
1. Le médecin généraliste voyageur
2. Problématiques des consultations de pré-voyage
3. Formation des médecins généralistes sur la médecine des voyages
4. Améliorations proposées par les médecins généralistes
VI. DISCUSSION
A. Sur la méthode
1. Les avantages
2. Les biais
B. Sur les résultats
1. Population étudiée
2. Climat géopolitique lors des entretiens
3. État des lieux sanitaire lors des entretiens
4. Évaluation des risques et leur prise en charge
5. Une sous-estimation de certains risques ?
6. Le voyageur à risque selon les médecins généralistes
7. Le voyage à risque
8. La difficulté de contre-indiquer un voyage
9. La trousse à pharmacie et l’ordonnance du voyageur
10. Le médecin voyageur
11. La consultation pré-voyage, une consultation difficile?
12. Les formations
C. Perspectives
VII. CONCLUSION
VIII. ANNEXES
IX. CLÉ USB
X. BIBLIOGRAPHIE
