Soutenance mémoire
ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS
HISTORIQUE
Depuis 1963 où ROBSON avait décrit la première néphrectomie radicale en matière des tumeurs rénales (1), la chirurgie conventionnelle (à ciel ouvert) reste toujours performante jusqu’aux deux dernières décades où on commence à parler de plus en plus de la laparoscopie. En effet, les premières interventions laparoscopiques en urologie datent des années 80, mais ces interventions étaient limitées à de rares indications comme le traitement des varicocèles, la cure des ectopies testiculaires et les curages ganglionnaires, alors que le développement de la laparoscopie urologique ne va démarrer qu’après la première néphrectomie, réalisée par CLAYMAN en 1991 (2), suivie quelques mois plus tard, d’un même cas réalisé à Dijon par une équipe française (Ferry) (3). Depuis ces premières interventions, le champ d’application de la laparoscopie en urologie se développe de façon importante. En 1993, GAUR a été le premier à développer les bases de la chirurgie laparoscopique rétropéritonéale en utilisant un balloon pour créer l’espace de travail (4). En 1995, KAVOUSSI réalise la première néphrectomie chez le donneur vivant. On peut dire qu’à partir de 1998, la laparoscopie s’est imposée comme une voie d’abord fiable et reproductible en urologie.
LES TUMEURS RENALES
GENERALITE ET EPIDEMIOLOGIE -Le cancer du rein représente 3% des tumeurs malignes de l’adulte (8,9). Dans une étude menée dans la région de Marrakech, le cancer du rein représente le 3éme cancer urologique avec un taux de 5,6%. L’age moyen de survenue est de 58,32 ans et le sexe ratio M/F : 1,29 (10). -Prédominance chez l’homme (sex-ratio 2/1) de plus de 50 ans. -L’incidence est en augmentation : en France, il est passé de sept à douze nouveau cas pour 100000 habitants (11). -Le carcinome à cellules rénales est la forme histologique prédominante (85%) (12). II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE (13) Le carcinome à cellules claires (80 à 90%). Autres formes : Tumeurs malignes Tumeurs bénignes Carcinome tubulo-papillaire Adénome papillaire Carcinome à cellules chromophobes Adénome métanéphrique Carcinome de Bellini Oncocytome Carcinome sarcomatoide III- FACTEURS DE RISQUES (11,14, 15) Les facteurs de risques incriminés sont : -Le tabac: l’incidence est multipliée par deux chez les fumeurs. -Facteurs nutritionnels: alimentation riche en graisse animales et pauvres en fruit et légumes verts. Apport de la laparoscopie dans la prise en charge des tumeurs rénales 18 -Facteurs génétiques: maladie de von hippel-lindeau, maladie du gène MET, les autres phacomatoses (sclérose tubéreuse de bourneville et le syndrome de Sturge-Weber). -Pathologie prédisposante: C’est le cas des malades insuffisants rénaux chroniques dont les reins natifs présentent une dysplasie multi kystique. -Immunosuppression : C’est le cas des cancers des reins natifs des malades transplantés. -HTA et le poids : L’HTA ne semble pas un facteur de risque indépendant. Toutefois, il existe une interaction entre le poids et l’HTA et entre le traitement de l’HTA et le risque du cancer du rein. -Environnement professionnel : Les employés des hauts fourneaux, les industries utilisant des fours à coque, l’industrie sidérurgique,l’exposition aux amiantes, au cadmium, aux solvants et aux produits pétrolifères. -Environnement hormonal : Plusieurs éléments évoquent une implication de l’environnement hormonal dans la genèse du cancer du rein: L’incidence plus faible chez la femme, l’existence de récepteurs hormonaux dans les cellules rénales normales et tumorales, l’induction de cancers du rein par les oestrogènes. IV- DIAGNOSTIC 1-Circonstance de découverte (13) Découverte fortuite dans 40% sur des examens échographiques. Signes urologiques ¾ Hématurie : présente dans 35 à 40% des cas, classiquement isolée, totale, macroscopique, indolore, spontanée et intermittente. Il témoigne l’atteinte des voies excrétrices. ¾ Douleur : présente dans 10% des cas. ¾ Masse lombaire : présente dans 2 à 5% des cas. Apport de la laparoscopie dans la prise en charge des tumeurs rénales 19 NB : cette triade classique n’est présente que dans 10% des cas. ¾ Varicocèle : classiquement à gauche en cas d’envahissement de la veine rénale gauche. Signes généraux ¾ Asthénie, amaigrissement, anorexie, fébricule sont les témoins d’une tumeur agressive ou métastatique. ¾ Phlébites récidivantes. ¾ HTA par compression de l’artère rénale ou par sécrétion anormale de la rénine. Syndrome paranéoplasique : présent dans moins de 5%. ¾ Non spécifique et réversible après néphrectomie. ¾ Hypercalcémie, anémie, HTA, amylose, polyglobulie, ou de stéatose hépatique (syndrome de stauffer). Métastases révélatrices ¾ Présente dans 28% des formes symptomatiques et dans 9% des formes fortuites. ¾ Siège : osseux, pulmonaire, cérébrale, hépatique, surrénalien, rein controlatérale, ganglion de troisier. 2- Examen clinique -L’examen clinique est le plus souvent pauvre, il est centré sur l’examen des fosses lombaires, des aires ganglionnaires et hépatique. Il comprend un toucher rectal. -Il apprécie l’état général du patient
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS
1-Forme du rein
2-Direction et orientation
3-Dimensions
4-Situation et projection
II- RAPPORTS TOPOGRAPHIQUES DES REINS
1- La loge rénale
2- Par l’intermédiaire de la loge rénale, le rein est en rapport
III- VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE DES REINS
1- Artères rénales
2- Veines rénales
3- Vaisseaux lymphatiques
4- Nerfs
RAPPEL SUR LES TUMEURS RENALES
I- GENERALITE ET EPIDEMIOLOGIE
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
III- FACTEURS DE RISQUES
IV- DIAGNOSTIC
1-Circonstance de découverte
2- Examen clinique
V- IMAGERIE
1-Tomodensitometrie abdominale
2- Echographie
3- urographie intraveineuse
4- IRM
5- Autres
VI- BILAN D’EXTENTION
VII- BIOLOGIE
VIII – CLASSIFICATION
IX- TRAITEMENT
1- Les moyens
2- les indications
X- SUIVI
1- Généralités
2- Moyens de suivi et indication
3-Au total
MATERIEL ET METHODES
I- BUT DE L’ETUDE
II- PATIENTS ET METHODES
III- TECHNIQUE OPERATOIR
1 –Matériel laparoscopique utilisé
2- Abord transpéritonéale
RESULTATS
I-LES DONNEES DEMOGRAPHIQUES
1- L’âge
2- Le sexe
II- LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1- symptomatologie
2- Examen clinique
III- IMAGERIE
IV- BIOLOGIE
V- DONNEES PER ET POST-OPERATOIRES
VI-Données histologiques
DISCUSSION
I- LES AVANTAGES DE LA NE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE
1- Durée opératoire
2- Pertes sanguines et transfusion
3- Douleur post-opératoire
4- Analgésie post-opératoire
5- Reprise du transit
6- Séjour post-opératoire
II- LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA NE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE
1- Taille tumorale
2- Niveau d’extension locale
3- Extension veineuse
4- Métastases à distance
5- Métastases ganglionnaires
6- L’obésité
7- Autres
III-LE CHOIX DE LA VOIE D’ABORD DE LA NE LAPAROSCOPIQUE
IV- COMPLICATIONS
1- Complications médicales
2- Complications techniques
3- COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
V-LE RISQUE CARCINOLOGIQUE DE LA NE PAR VOIE
LAPAROSCOPIQUE
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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