Soutenance mémoire
Vascularisation et innervation des reins
Prévalence de la lithiase urinaire :
La prévalence des pathologies dont l’expression repose en partie sur des facteurs externes comme l’alimentation et l’environnement varie considérablement d’un groupe de population à l’autre. La lithiase urinaire fait partie de ces pathologies en raison de l’intrication des facteurs endogènes, héréditaires ou non, et des facteurs nutritionnels et d’environnement qui ont une incidence considérable sur l’excrétion et la concentration des solutés lithogènes urinaires. Cependant, au-delà des particularismes locaux, les évolutions épidémiologiques reflètent des mutations socioéconomiques qui affectent les populations de manière souvent similaire et sont, de ce fait, contrairement aux données statiques, souvent transposables d’une population à l’autre. (48,49) Aujourd’hui, dans les pays industrialisés, la lithiase urinaire touche environ 10 % des adultes et toutes les études épidémiologiques récentes confirment sa progression. (49) Dans notre pays la prévalence réelle de la lithiase urinaire reste difficile à estimer, les études faites dans ce sens ne prennent en compte que les malades hospitalisés dans les services d’urologie, tandis que les malades pris en charge par les médecins généralistes et ceux ayant émis leur calcul spontanément ne sont pas inclus. Au service d’urologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca la LU représente la deuxième cause d’hospitalisation (16%) (50). Dans notre étude elle a été responsable de 8 % des hospitalisations.
Calcul coralliforme :
Les calculs coralliformes désignent les calculs qui radiologiquement ont la forme du corail ou pour les anglo-saxons, la forme de bois de cerf (staghorn). Selon certains auteurs, il serait plus juste de parler de calculs complexes. (62) Dans la littérature ce type de lithiase constitue la cause la plus fréquente d’IR terminale d’origine lithiasique (4, 63, 64). De plus il existe une dégradation de la fonction rénale chez prés de 30% des patients ayant un calcul coralliforme. (52, 65) Dans notre série le calcul coralliforme a été significativement plus fréquent chez les lithiasiques ayant une IR comparé à ceux dont la fonction rénale était normale (p=0,04). Toutes les études concordent pour dire que le calcul coralliforme constitue un facteur de gravité pour la fonction rénale. Ceci est dû au fait que, d’une part ces calculs se forment le plus souvent dans un contexte d’infection urinaire à germes uréasiques, et d’autre part leur évolution se fait volontiers à bas bruit alors que leur croissance est rapide. L’association infection chronique et obstruction aboutissent à une destruction progressive du parenchyme rénal. (52,62) Dans de rares situations le calcul coralliforme peut être d’origine cystinique, cette pathologie pose particulièrement le problème de traitement et évolue fréquemment vers l’insuffisance rénale terminale. (4)
Symptomatologie révélatrice : L’IR secondaire à la lithiase urinaire peut avoir une installation silencieuse, découverte de façon fortuite à l’occasion d’un bilan standard, tout comme elle peut être associée à des signes de lithiase dont la douleur est le maitre symptôme. (51) Agrawal et al. (70), dans une étude prospective portant sur 78 patients porteurs de LU, ont trouvé que les deux principaux motifs de consultations ayant conduit au diagnostic d’IR d’origine lithiasique étaient l’anurie et la découverte fortuite dans le cadre d’un bilan standard alors que les malades étaient totalement asymptomatiques. Dans notre série la douleur a représenté le premier motif de consultation dans les deux groupes IR/fonction rénale normale, la découverte fortuite et l’anurie ont été retrouvé respectivement chez 18,3% et 5,6% des patients lithiasiques ayant une IR avec une différence statistiquement significative avec ceux ayant une fonction rénale normale (p<0,01 pour l’anurie et p=0,022 pour la découverte fortuite). La fréquence de la découverte fortuite chez nos malades pourrait être attribuée au caractère totalement asymptomatique des calculs coralliformes qui constituent l’une des principales causes d’IR chez les patients lithiasiques. Quant à l’anurie, elle pourrait être expliquée par trois mécanismes: calcul sur rein unique ou obstacle bilatéral, action réflexe d’un rein controlatéral dont la masse néphronique est réduite et enfin l’anurie d’origine septique. (51)
Imagerie de la lithiase urinaire : La prise en charge urologique de la LU nécessite une imagerie récente de qualité. (73,74) Son rôle est double: d’une part faire le diagnostic de la maladie lithiasique, sa sévérité ainsi que les diagnostics différentiels et d’autre part apprécier l’efficacité des traitements et faire le suivi des fragments résiduels. Les examens radiologiques sont nombreux mais la question qui se pose est quel(s) examen(s) demander chez un malade lithiasique ayant une fonction rénale détériorée? La TDM, ayant bénéficié sans contestation de l’acquisition hélicoïdale, semble être l’examen d’imagerie qui a les meilleures sensibilités et spécificités (75). Cependant faut-il la demander chez tous nos malades et en première intention ? Hammad et al. (76), à travers une étude comparative des résultats de la TDM hélicoïdale à ceux de l’échographie de l’appareil urinaire tentant de déterminer la fiabilité de cette dernière dans le diagnostic de calculs urinaires chez les insuffisants rénaux, ont pu démontrer que l’échographie seule, avait de fortes sensibilité et spécificité pour la mise en évidence des calculs rénaux, en revanche son association à l’AUSP s’avère nécessaire pour objectiver les calculs urétéraux. La TDM hélicoïdale, pour ces mêmes auteurs devra être réalisée en l’absence de visualisation de LU sur ces deux examens et en cas de suspicion clinique de lithiase urétérale. Il semble donc que l’association échographie et clichés standards aurait les performances optimales pour le diagnostic des calculs rénaux et urétéraux allant de 98% à 100%, et est souvent suffisante pour répondre aux grandes questions posées devant une IR :
• Existe-t-il une cause curable de l’IR ? à travers la mise en évidence de calcul.
• Les lésions parenchymateuses associées sont-elles réversibles ou non ? à travers une bonne analyse du parenchyme rénal. (77)
Dans notre série l’association AUSP-échographie de l’appareil urinaire a été réalisée chez 83,1% des patients porteurs de LU avec IR (contre 73,4% de ceux ayant une fonction rénale normale), ces deux examens ont permis de faire le diagnostic de LU chez 100% des malades. La TDM n’a été demandé que chez 32,4% des patients lithiasiques avec IR et l’UIV chez 25,4%. L’UIV reste déconseillée chez l’IR en raison de l’effet délétère du produit de contraste iodé pour le parenchyme rénal et de l’opacification insuffisante à cause du déficit fonctionnel. (78)
TTT de la lithiase urinaire :
Au cours des 20 dernières années, les progrès technologiques ont permis d’élargir considérablement l’arsenal thérapeutique des calculs urinaires. (84) Le développement de la LEC et de l’endo-urologie a permis de mettre fin à une époque où l’alternative se limitait à l’abord chirurgical et à l’abstention thérapeutique. Les perfectionnements continus de ces technologies ont marginalisé la chirurgie conventionnelle qui n’est indiquée que dans de rares situations. A priori, tous les moyens thérapeutiques de calculs peuvent être utilisés chez l’insuffisant rénal (52). Mais quelle techniques préconiser afin de préserver au mieux la fonction rénale et d’éviter les complications ? Ce qui est certain c’est que la lithiase urinaire compliquée d’IR nécessite un TTT agressif afin de lever l’obstacle réduisant ainsi l’obstruction et l’infection, deux facteurs impliqués dans la survenue de cette complication. L’abstention thérapeutique demeure inacceptable.
Chose démontrée par de nombreuses études (55,70,85), et confirmée par nos résultats puisque le traitement de LU a permis la stabilisation voire la normalisation de fonction rénale chez 90% de nos patients alors que l’aggravation de celle-ci n’a été observée que chez 10% des malades. Chondoke et al. confirment que le choix entre les différentes modalités thérapeutiques devrait se baser sur les caractères du calcul (siège, nature et taille) plutôt que sur la fonction rénale du patient (86). Les recommandations de prises en charge de la LU, et quoiqu’ils soient en perpétuelles améliorations, ne prennent pas en compte la fonction rénale dans la définition des critères d’indication du TTT de LU. (87) De ce fait et dans l’absence de consensus et la difficulté de décider quel TTT serait l’idéal chez le patient lithiasique ayant une IR, de nombreux auteurs ont tenté, à travers l’évaluation de l’efficacité et de la morbidité de chacune des différentes modalités thérapeutiques chez l’IR, de déterminer la meilleure conduite thérapeutique.
La lithotritie extra corporelle : La LEC par onde de choc a transformé la prise en charge de la lithiase urinaire. Dès le début de la diffusion de la technique, son promoteur Chaussy avait précisé ses premières indications. Depuis 30 années d’utilisation, et grâce aux améliorations technologiques des différents lithotriteurs, ses indications se sont élargies faisant d’elle le TTT de première intention de la majorité des calculs urinaires. (36) Toutefois, cette modalité thérapeutique n’est pas dénuée de risque. L’administration non ponctuelle de l’énergie au niveau du calcul et la lésion d’un certain volume du parenchyme rénal qui en résulte, peuvent engendrer une détérioration immédiate de la fonction rénale. (88) Cependant la réduction de la fonction rénale après LEC est transitoire, sa persistance à moyen et à long terme reste exceptionnelle comme l’ont prouvé de nombreux travaux entreautres ceux d’EL-Assmy et al. qui ont pris comme modèle le rein unique afin d’évaluer au mieux l’évolution à long terme de la FR post LEC contournant ainsi les biais liés à la compensation du rein contre latéral, et ceux d’Eassa et al. ayant utilisé la scintigraphie au technétium-mercaptoacétyle- triglycine pour l’évaluation de FR de chaque reins. (1,89-100)
Ce risque semble être plus important après plusieurs séances de LEC chez un insuffisant rénal, un sujet âgé et en cas de calcul coralliforme. (88,101) Pour cette raison Bataille, Al Awadi at al. recommandent une réalisation de LEC sous stricte surveillance de la fonction rénale chez les patients dont l’âge est supérieur à 60 ans, ceux ayant une créatinine plasmatique dépassant les 300μmol/l et en cas de calcul coralliforme. (88,101) Concernant l’efficacité de la LEC chez les IR, Courtney et al. ont démontré que cette modalité thérapeutique était efficace chez les malades ayant une IR modérée avec des résultats comparables à ceux obtenus chez les malades ayant une fonction rénale normale. En revanche, en cas d’IR sévère les résultats sans fragments étaient plus faibles avec un taux plus élevé de complications (réduction de flux urinaire). (102,103)
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
I. Le rein
1. Description
2. Rapports
3. Vascularisation et innervation des reins
II. Les voies excrétrices supérieures
1. La voie excrétrice intra rénale
1.1 Description
1.2 Rapports
2. L’uretère
2.1 Description
2.2 Rapports
III. La vessie
1. Forme et dimensions
2. Rapports
IV. L’urètre
I. Le rein
1. Eléments constitutifs
2. Architecture
3. Ultra structure du tube urinaire
4. Rein : organe de formation de l’urine
5. Rein : glande endocrine
II. Les voies urinaires
1. Les calices, le bassinet, l’uretère et la vessie
2. L’urètre
GENERALITES
I. Classification
1. Les calculs calciques
2. Les calculs phospho-amoniaco-magnésiens
3. Les calculs uriques.
4. Les calculs cystiniques
5. La lithiase médicamenteuse
II. Mécanisme de la lithogénèse
1. Conditions de développement d’une lithiase calcique
2. Cas particuliers
3. Etiologies
4. Facteurs favorisants
III. Complications
1. Complications mécaniques
2. Complications infectieuses
3. L’insuffisance rénale
3.1 Définitions
3.2 Physiopathologie de l’insuffisance rénale d’origine lithiasique
a. Obstruction de la voie excrétrice supérieure
b. Dépôt de cristaux
IV. Traitement
1. Lithotritie extra corporelle
2. Nephrolithotomie percutanée
3. L’urétéroscopie
4. La laparoscopie
5. La chirurgie conventionnelle
PATIENTS ET METHODES
I. Type d’étude
II. Critères d’inclusion et d’exclusion
III. Paramètres étudiés
IV. Analyse statistique
V. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
II. Données cliniques
1. Antécédents urologiques médicaux et chirurgicaux
2. Affections associées
3. Délai de consultation
4. Manifestations révélatrices
5. Signes physiques
III. Données des examens para cliniques
1. Examens biologiques
1.1 La fonction rénale
1.2 L’hémogramme
1.3 L’examen cytobactériologique des urines
1.4 Autres
2. Investigations radiologiques
1.1 L’arbre urinaire sans préparation
1.2 L’échographie de l’appareil urinaire
1.3 L’urographie intra veineuse
1.4 L’uro scanner
1.5 Autres
IV. Traitement
1. Drainages des urines
2. Traitement d’une infection urinaire
3. Recours à l’hémodialyse
4. Traitement de la lithiase
V. Evolution et complications
1. Post opératoire immédiat
2. Long cours
VI. Séjour hospitalier
DISCUSSION
I. Fréquence
1. Prévalence de la lithiase urinaire
2. Fréquence de l’insuffisance rénale d’origine lithiasique
II. Facteurs de survenue de l’insuffisance rénale chez les patients lithiasiques
1. Age
2. Sexe
3. Existence d’antécédents urologiques de lithiase urinaire
4. Affections associées
5. Caractères du calcul
6. Rein unique
7. Infection urinaire
III. Clinique
1. Symptomatologie révélatrice
2. Examen clinique
IV. Examens paracliniques
1. Imagerie
2. Fonction rénale
3. Examen cytobactériologique des urines
V. Prise en charge de la lithiase urinaire compliquée d’insuffisance rénale
1. Correction des troubles métaboliques et traitement de l’infection urinaire
2. Drainage des voies excrétrices
3. Traitement de la lithiase urinaire
VI. Prévention de l’insuffisance rénale
1. Diagnostic étiologique
2. Traitement médical préventif
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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