Vascularisation et drainage lymphatique

Vascularisation et drainage lymphatique

Rappel embryologique

Le sein est d’origine ectodermique et apparaît pendant la 5eme semaine de la vie embryonnaire (Figure n°1), le long d’une ligne dite la ligne mammaire primitive, qui s’étend depuis la région axillaire jusqu’à la région inguinale (Figure n°2). Cette ébauche s’épaissit progressivement jusqu’à la 7ème semaine, moment où elle s’arrêtera de croître, sauf au niveau de la région thoracique, donnant ainsi naissance à l’ébauche du mamelon et des canaux galactophores principaux (4, 80). Les ramifications de l’arbre galactophorique et la constitution des lobules et du stroma ne reprendront de façon nette et importante qu’à la puberté chez la femme, sous stimulation hormonale. Le sein masculin garde tout au long de la vie la structure du sein pré pubertaire et ne comporte pas de lobules.

Rappel anatomique

Situation C’est un organe externe, double, grossièrement hémisphérique et symétrique, situé sur la paroi thoracique antérieure de part et d’autre du sternum et en avant du muscle grand pectoral. 2. Constitution (Figure n° 3) Le sein de la femme adulte se compose de trois constituants principaux : – Le revêtement cutané : Enveloppe l’organe sur sa face antérieure. Il se caractérise par une pigmentation accentuée au niveau de l’aréole et du mamelon. Au niveau de l’aréole s’ouvrent des annexes pilosébacées et des glandes apocrines constituant les tubercules de Morgani. Le derme sous-jacent comporte les fibres musculaires lisses circulaires et radiées du muscle aréolaire. La glande mammaire proprement dite : Elle est constituée par les éléments glandulaires groupés en lobes et recouverts par une capsule fibreuse. La circonférence antérieure de la glande est très irrégulière, émettant des saillies lamelleuses recouvertes par la capsule fibreuse et délimitant des loges remplies de tissu adipeux dites les fosses adipeuses. La circonférence postérieure est plane et repose sur le grill costal et le muscle grand pectoral. La glande émet, en dehors et le long du bord inférieur du grand pectoral, une extension dite le prolongement axillaire. – L’enveloppe cellulo-graisseuse : Le panicule adipeux constitue une sorte d’enveloppe comportant une couche antérieure,formée de pelotons graisseux qui remplissent les fosses adipeuses, et une couche postérieure,plus mince,traversée par des travées fibreuses reliant la glande au fascia superficialis en arrière. 3. Architecture interne Le sein féminin adulte se compose de plusieurs glandes indépendantes (au nombre de 10 à 20), chacune constituant un lobe, qui se divise lui-même en lobules et acini. Chaque lobe possède sa propre voie excrétrice individualisée, allant jusqu’au galactophore principal qui s’ouvre au mamelon par le pore galactophore. 4. Vascularisation et drainage lymphatique 4.1. Les artères (Figure n°4) La vascularisation artérielle de la glande mammaire provient de 3 sources : – L’artère axillaire en dehors – L’artère thoracique interne en dedans – Les artères intercostales en arrière. Cette vascularisation s’organise en 5 pédicules, les deux plus importants étant formés par le pédicule supéro-latéral lui-même branche de l’artère axillaire. Le deuxième pédicule est le Les tumeurs phyllodes du sein, à propos de 40 cas 7 pédicule supéro-médial correspondant aux branches supérieures de l’artère thoracique interne, elle-même branche de l’artère subclavière et qui émerge par le 2°, 3° et 4° espaces intercostaux. Les trois autres pédicules sont plus accessoires et sont représentés par le pédicule supérieur correspondant aux branches thoraciques de l’artère thoraco-acromiale et aux artères thoracique suprême et la petite thoracique. Les deux pédicules postérieur et inférieur sont représentés par des branches performantes en provenance des 7°, 8° et 9° artères intercostales et des branches inférieures de l’artère thoracique interne qui émerge au niveau des 5° et 6° espaces intercostaux. A partir de ces pédicules artériels, la vascularisation de la glande mammaire s’organise en 3réseaux : • Le réseau sous-dermique : Il vascularise la peau et forme un réticule qui anastomose les branches cutanées venues des artères thoraco-acromiales, scapulaire inférieure (artère axillaire) et sus-scapulaire (artère sous-clavière). Il émet dans la région mammaire des artérioles perforantes qui cheminent dans les ligaments de cooper et vont se réunir avec les branches des artères préglandulaires. • Le réseau préglandulaire : Il provient de deux pédicules, un pédicule supéro-externe ou artère principale externe formé par l’artère thoracique externe dont les branches s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère thoracique interne en formant un cercle périaréolaire ; un pédicule interne formé par une branche de l’artère thoracique interne, qui perfore les 3è et 4è espaces intercostaux très en dedans et chemine presque horizontalement devant la glande, avant de s’anastomoser avec l’artère thoracique externe dans la région périaréolaire. Les tumeurs phyllodes du sein, à propos de 40 cas 8 • Le réseau rétroglandulaire : Il est constitué par les artères postérieures, issues des perforantes cutanées des 3è, 4è, 5è, et 6è artères intercostales. Il aborde la face postérieure de la glande. 4.2. Les veines (Figure n°5) Le retour veineux est calqué sur la vascularisation artérielle et l’on peut ainsi décrire deux types de réseaux, superficiel et profond largement anastomosés entre eux : • le réseau profond : +++ Il est constitué de veines qui cheminent dans les espaces conjonctifs situés entre les lobes. Il se draine vers la surface dans le réseau sous-dermique par les veines perforantes qui cheminent dans les ligaments de Cooper, vers les veines préglandulaires qui aboutissent aux veines axillaire et thoracique interne, vers la profondeur dans les veines intercostales et au-delà vers les veines azygos et les plexus veineux péri et intra-rachidiens. Ces veines ont une voie rapide de métastase par embolie carcinomateuse responsable de métastase pulmonaire, osseuse, et probablment ovarienne car la veine azygos draine : – Les plexus veineux vertébraux, – Les veines des os du pelvis, – L’extrémité proximale du fémur et de l’épaule. • le réseau superficiel : Il est plus apparent pendant la grossesse. Il forme un cercle péri-mamelonnaire quasiconstant (cercle veineux de Haller). Il se draine vers les jugulaires externes, céphaliques et sous cutanées de l’abdomen. L’intérêt du rappel de la vascularisation du sein réside dans le fait que les TPs malignes ou sarcomes phyllodes ont une extension presque exclusivement hématogène (98).

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Table des matières

Introduction
I. Introduction
II. Définition
III. Objectif de travail
Rappels
I. Rappel embryologique
II. Rappel anatomique
1. Situation
2. Constitution
3. Architecture interne
4. Vascularisation et drainage lymphatique
4.1. Les artères
4.2. Les veines
4.3. Les lymphatiques
4.3.1. Les lymphatiques cutanés
4.3.2. Les lymphatiques glandulaires
4.3.3. Les nœuds axillaires
5. Innervation
III. Rappel histologique
IV. Rappel fonctionnel
1. De la naissance à la puberté
2. La puberté
2.1. Les modifications histologiques
2.2. Au cours du cycle
2.3. Grossesse et lactatio
3. Après la ménopause
Matériel et méthodes
I. Type de l’étude
II. Modalités de recrutement
III. Critères d’inclusion
IV. Recueil des données
V. Analyse statistique
VI. Considérations éthiques
Annexes
Résultats
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Statut hormonal
5. Parité
II. Etude clinique
1. Antécédents
2. L’état général
3. Motif et délai de consultation
4. Durée d’évolution
5. Siège
6. Taille du nodule
7. Caractères cliniques
III. Explorations paracliniques
1. Mammographie
2. Echographie
3. Ponction cytologique
4. Bilan préopératoire
5. Bilan d’extension des TP malignes
6. Etude anatomopathologique
6.1. Moyens d’étude
6.2. Macroscopie
6.3. Microscopie
7. L’étude immunohistochimique
IV. Traitement
V. Evolution
Historique et problème de terminologie
Etiopathogénie
Discussion
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Statut hormonal
5. Parité
II. Aspects cliniques
1. Etat général
2. Motif et délai de consultation
3. Rythme de croissance tumoral
4. Taille
5. Siège
6. Caractéristiques cliniques de la tumeur
6.1. Inspection
6.2. La palpation
III. Explorations paracliniques
1. Moyens d’imagerie
1.1. Mammographie
1.2. Echographie
1.3. Imagerie par résonance magnétique
1.4. Thermographie
2. Etude anatomo-pathologique
2.1. Moyens diagnostiques anatomo-pathologiques
2.1.1. Ponction cytologique à l’aiguille fine (PCAF
2.1.2. Biopsie stéréotaxique
2.1.3. Enucléation ou tumorectomie simple
2.1.4. Tumorectomie élargie ou exérèse locale large
2.1.5. Mastectomie partielle ou quadrantectomie
2.1.6. Mastectomie totale
2.2. Moyens biologiques
2.2.1. immunohistochimie
2.2.2. Dosage de récepteurs hormonaux
2.2.3. Cytometrie de flux
2.2.4. Etudes cytogénétiques
2.3. macroscopie
2.4. microscopie
2.5. Classifications histologiques
2.6. Corrélation histopronostique
IV. Diagnostique différentiel
1. fibroadénome
2. Maladie fibrokystique
3. Mastite ou abcès collecté
4. Hamartome
5. Hyperplasie virginale
6. Sarcomes
7. Carcinomes
V. Traitement
1. Chirurgie
1.1. Moyens
1.1.1. Traitement conservateur
1.1.2. Traitement radical
1.2. Indication de la chirurgie
1.2.1. En fonction de l’âge
1.2.2. En fonction des caractères de la tumeur
2. Thérapeutiques adjuvantes
2.1. Radiothérapie
2.2. Chimiothérapie
2.3. Hormonothérapie
VI. Evolution et pronostic
1. Recul
2. Récidives locales
2.1. Fréquence
2.2. Délai d’apparition
2.3. Localisation
2.4. Nombre
2.5. Facteurs de risques
2.5.1. Influence de l’âge
2.5.2. Influence de la taille
2.5.3. Influence du grade histologique
2.5.4. Caractères histologiques
2.5.5. Rôle de la cytometrie de flux
2.5.6. Influence du traitement initial
2.6. Histologie des récidives
2.7. Traitement
2.8. Pronostic
3. Les métastases à distance
3.1. Fréquence
3.2. Voies d’extension
3.3. Nombre de lésions
3.4. Localisations
3.5. Délai d’installation
3.6. Facteurs influençant la survenue de métastases
3.6.1. Récidive locale
3.6.2. Age
3.6.3. Taille tumorale
3.6.4. Grade histologique
3.6.5. Caractères histologiques
3.6.6. Rôle de la cytometrie de flux
3.6.7. Type de traitement de la tumeur initiale
3.7. Histologie des métastases
3.8. Traitement
3.9. Evolution et pronostic
4. Rôle de la biologie moléculaire
5. Guérison définitive et survie générale
Conclusion
Résumés
Bibliographie