Soutenance mémoire
Historique
L’échographie commence à être utilisée chez les patients en réanimation, en état de choc, dans les années 1980 (9) mais sa généralisation se heurte initialement au coût et à l’encombrement du matériel. La miniaturisation des appareils permet une diffusion progressive de l’échographie, hors des centres de cardiologie et radiologie. Chez les patients instables hémodynamiquement, la nécessité d’obtenir des réponses cliniques rapides et répétées rend difficile voire impossible l’intervention systématique d’un radiologue ou d’un cardiologue d’où l’intérêt pour le réanimateur de maitriser cet outil. La pratique de l’échographie cardiaque est la plus ancienne et la plus étudiée. Plus d’une centaine d’études montrent la faisabilité et l’intérêt que l’échocardiographie suscite en réanimation (10,11,16), technique considérée comme une véritable « révolution » en hémodynamique (12). A noter que l’échographie a également largement fait sa place, en réanimation, pour l’évaluation de pathologies pulmonaires (13), neurologiques (14) ou encore dans le cadre de prise en charge de patients polytraumatisés avec la FAST écho (15). En France, le niveau de compétence le plus complet en échocardiographie passe par l’obtention du diplôme inter-universitaire (DIU) d’échocardiographie, dont l’orientation générale, historiquement cardiologique, s’est largement étendue ces dernières années vers la réanimation. L’obtention de ce diplôme permet de perfectionner son niveau en échographie mais il n’est pas requis pour valider la formation de l’interne de réanimation. En 2009, l’American College of Chest Physicians (ACCP) et La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) ont défini les compétences qu’un réanimateur doit acquérir afin d’utiliser l’échographie dans sa pratique quotidienne (17). Cette compétence nécessite d’avoir des connaissances de base dans la physique des ultrasons, une bonne maîtrise de l’anatomie normale et pathologique, de connaître l’influence du positionnement du patient sur la qualité d’image et de savoir manipuler la sonde d’échographie. Des connaissances théoriques sont également nécessaires afin d’interpréter correctement l’information obtenue par l’échographie et de l’intégrer dans le contexte clinique. Le clinicien assume la responsabilité de l’acquisition et de l’interprétation des images échographiques (17). Il existe 4 coupes échocardiographiques de base essentielles que le réanimateur doit savoir identifier et maitriser:
– La coupe quatre et cinq cavités pour évaluer la fonction des ventricules, rechercher une dilation des cavités, évaluer les PAPS, rechercher une valvulopathie et un shunt intra-cardiaque.
– La coupe parasternale grand axe permettant d’identifier des troubles de la cinétique ventriculaires, la chambre de chasse de l’aorte, l’aorte ascendante, de distinguer un épanchement péricardique d’un épanchement pleural gauche.
– La coupe parasternale petit axe pour identifier une exclusion télésystolique du VG, un septum paradoxal, une dilation du VD (comme dans le cas de tamponnade avec le « O » sign).
– La coupe sous xiphoïdienne pour évaluer essentiellement la veine cave inférieure (VCI) et ses variations de diamètre au décours de la ventilation.
Dysfonction diastolique
La mesure des PRVG est un indice échographique utilisée en cardiologie. Cet indice permet notamment d’apprécier la fonction diastolique et de mettre en évidence une dysfonction. Pour rappel, la fonction diastolique normale est par définition la capacité du VG à se remplir jusqu’à atteindre un volume télédiastolique normale au repos et à l’exercice, sans élévation de la pression auriculaire gauche. La diastole dépend de plusieurs facteurs notamment la relaxation et la compliance du VG, la fréquence cardiaque, la fonction auriculaire gauche, les conditions de charge et l’état des valves. C’est un déterminant important du remplissage du ventricule gauche. La dysfonction diastolique est définie quant à elle par une anomalie du remplissage du VG due à un ralentissement de la relaxation (active) du VG associée à une diminution de sa compliance (passive), notamment en cas de dysfonction systolique sévère. L’évaluation des PRVG, reflet de la fonction diastolique, est réalisée à l’aide d’une mesure échographique dérivée de l’analyse du flux transmitral. Pour comprendre cette mesure, il faut comprendre les différentes phases de la diastole. En effet, elles correspondent à des processus physiologiques différents et peuvent être altérées de manière sélective par la pathologie. La diastole peut être au total divisée en quatre phases (19) :
– Phase de relaxation isovolumétrique : processus actif situé entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la mitrale. La pression intraventriculaire baisse rapidement et exponentiellement, en grande partie par un effet de succion du VG. Ce processus implique plusieurs mécanismes différents. La durée de cette phase est inversement proportionnelle à la POG.
– Phase de remplissage rapide : la valve mitrale est ouverte, le sang coule selon le gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule ; normalement, 70-80% du remplissage a lieu pendant cette phase. La partie ascendante du flux mitral E, jusqu’à son pic de vélocité, dépend de la relaxation myocardique active consommatrice d’O2. La phase de décélération du flux E (tDE) dépend de la souplesse et de l’élasticité du VG (relaxation passive). Elle est allongée lors de défaut de relaxation et raccourcie lorsque le VG est rigide.
– Diastasis : le flux auriculo-ventriculaire diminue, voire cesse, car les pressions s’égalisent progressivement entre l’OG et le VG ; moins de 5% du remplissage a lieu pendant cette phase.
– Phase de contraction auriculaire : un deuxième pic de flux survient lorsque l’oreillette se contracte. La pression télédiastolique s’établit à l’équilibre entre l’oreillette et le ventricule (pic de l’onde de pression « a »). La contraction auriculaire permet d’augmenter la pression télédiastolique du ventricule tout en maintenant la pression auriculaire moyenne plus basse, ce qui facilite le retour veineux. Plus sa compliance est basse ou sa rigidité élevée, plus le ventricule dépend de cette phase pour arriver à son volume de remplissage et à la tension de paroi nécessaire à le placer au point optimal de la courbe de Starling.
Critère de jugement principal
Afin de tester la valeur ajoutée de la mesure des PRVG en échographie cardiaque, pour l’optimisation hémodynamique des patients en VS à leur admission en réanimation par rapport aux données clinico-biologiques et ETT de base, nous avons comparé 3 échelles visuelles analogiques : EVAc (clinique et ETT de base), EVAe (avec mesure échographique des PRVG) et EVAf (finale de référence). Celles-ci reflétaient le sentiment de conviction du clinicien pour entreprendre un remplissage volémique ou une déplétion. Lorsque EVAe était plus proche de EVAf que EVAc et permettait donc une meilleure prédiction de EVAf, on concluait à une aide de la mesure des PRVG. La valeur ajoutée de la mesure des PRVG a été testée par la mesure sa capacité à mieux classer les patients pour le remplissage ou la déplétion par rapport à la référence EVAf.
Données cliniques et para cliniques, définition des sous-groupes
Les données suivantes étaient recueillies à partir de la base de données des dossiers informatisés : sexe, âge, poids, taille, IMC, antécédents. L’ensemble des données cliniques et para cliniques ont permis de constituer les sous-groupes pour l’analyse des critères secondaires. La répartition des patients en fonction du motif de recours à l’échographie (état de choc, DRA ou IRA a été réalisée de la façon suivante :
• L’état de choc était défini par la présence de l’un des critères suivants : pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg ou pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, signes d’hypoperfusion périphérique, tachycardie supérieure à 100 battements par minute, oligurie définie par une diurèse inférieure à 0,5ml/kg/h, lactates supérieurs à 2 mmol/l, administration de catécholamine. On parlait d’état hémodynamique instable pour les patients pour lesquels l’un de ces critères avait justifié leur admission en réanimation même si leur hémodynamique était restaurée ; il s’agissait de patients déjà en partie réanimés au bloc opératoire, au service d’accueil des urgences ou en pré hospitalier.
• La DRA sans état de choc associé était définie par une fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute ou un tirage ou une respiration abdominale.
• L’IRA était définie selon le score de RIFLE par une multiplication de la créatinine par trois ou une diminution du débit de filtration glomérulaire supérieur à 75% et/ou une diurèse horaire inférieure à 0,3ml/kg sur 24 heures ou une anurie pendant 12 heures. De la même façon, sur la base du dossier informatisé et de l’évolution clinique après la prise en charge précoce et a posteriori, on établissait une nouvelle classificationdes patients en fonction du mécanisme physiopathologique de la défaillance ayant conduit à l’admission en réanimation.
Les sous-groupes définis en fonction du mécanisme physiopathologique de la défaillance étaient les suivants :
• Etat congestif
• Hypovolémie
• Détresse respiratoire de cause respiratoire pure
• Vasoplégie et sepsis
Toutes les données étaient étaient anonymisées.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 GENERALITES
2.1 Historique
2.2 Evaluation des pressions de remplissage du VG (PRVG)
2.2.1 Dysfonction diastolique
2.2.2 Le flux transmitral
2.2.3 Le doppler tissulaire de l’anneau mitral (TDI)
2.2.4 Etudes de validation
2.2.5 Recommandations en cardiologie
3 MATERIEL ET METHODE
3.1.1 Population
3.1.2 Critères de jugement
3.1.3 Méthode d’observation et données recueillies
3.2 ANALYSES STATISTIQUES
3.2.1 Statistiques descriptives
3.2.2 Critère d’évaluation principal et net reclassification improvement (NRI)
4 RESULTATS
4.1 Caractéristiques de la population
4.1.1 Patients inclus / patients analysés
4.1.2 Statistiques descriptives, description de la cohorte complète
4.2 EVA recueillies
4.3 Critère principal
4.3.1 Concordance entre les mesures et coefficients de corrélation
4.3.2 Critère principal : net reclassification improvement (NRI) :
4.4 Critères secondaires
4.4.1 Analyse des sous-groupes
5 DISCUSSION
5.1 Analyse des résultats
5.2 Limites de l’étude
5.3 Perspectives
6 CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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