Soutenance mémoire
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Perte ou fracture d’un composite :
Un désordre inesthétique comme la perte d’un composite fait courir le patient vers le cabinet dentaire.
Pour un composite antérieur, le traitement ne laisse pas d’autres solutions que de reprendre l’obturation.
Restauration en surocclusion :
Après la réalisation d’une restauration, une surocclusion, peut entraîner des troubles fonctionnels et perturber l’occlusion.
Il est fréquent que le réglage occlusal d’une restauration dans le même temps que sa réalisation ne suffit pas à régler le problème. Dans ce cas, un meulage avec un test du papier à articuler suivi d’un nouveau polissage est nécessaire.
Point de contact insuffisant :
A l’origine d’un futur syndrome du septum ou d’une simple gêne avec un bourrage alimentaire, la seule façon de rectifier un point de contact insuffisant est de refaire la restauration en utilisant des moyens qui optimisent sa réalisation. Il faut utiliser des matrices à amalgame ou à composite, des coins de bois pour ajuster la position.
URGENCES ALGIQUES :[12]
Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la douleur se définit comme étant : « une sensation et une émotion désagréables associées à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou présentées en des termes décrivant de telles lésions ». [36]
La douleur dentaire, « la plus grande et la plus cruelle des douleurs qui n’entraînent pas la mort » d’après Ambroise Pare, est bien souvent le motif initial de consultation de nos patients. [36]
Evaluation clinique de la douleur
Elle se fait par un examen clinique, un questionnaire adapté et des conseils dès l’appel téléphonique. Les points clés sont l’histoire de la douleur, son intensité, sa topographie et son rythme.
Conduite à tenir face au syndrome algique :
Nous ne traiterons dans ce chapitre que les urgences dont le premier motif de consultation est la douleur, en sachant qu’elle accompagne la presque totalité de nos urgences. [20]
Douleur dentino-pulpaire :
Dentinite : [22] [35]
La dentine exposée présente une symptomatologie bien particulière : c’est le syndrome douloureux dentinaire. Il y a absence totale de douleurs spontanées, même dans l’hyperesthésie dentinaire. Pour que ce syndrome soit à l’origine d’une urgence, il faut que la sensibilité dentinaire soit très vivement ressentie. Il ne peut donc s’agir de plaies anciennes, cicatricielles où la formation de scléro-dentine a oblitéré les canalicules.
Leur isolement du milieu extérieur suffit généralement à calmer la douleur du patient.
Pulpite aiguë : [5] [22] [35] [9]
C’est l’inflammation pulpaire irréversible. On note chez le patient des douleurs spontanées, violentes, pulsatiles et irradiées. Elle est épuisante pour le patient, continue avec des phases de rémission totale de plus en plus courte.
Il s’agit d’une véritable urgence, le patient vient avec une « rage de dent ». Un interrogatoire et un examen objectif doivent concourir à établir l’origine de la douleur : pulpaire ou desmodontale. [16] La première chose à faire consiste à rechercher l’étiologie. La suppression de la cause suffit souvent à faire rétrocéder l’inflammation aiguë.
Selon l’étiologie, la thérapeutique finale est la pulpectomie sauf devant une grande mobilité, un délabrement important ou dans les cas de fracture complexe, qui nécessitent l’avulsion de la dent. Mais la pulpectomie est un acte thérapeutique long à réaliser et si on ne dispose pas de beaucoup de temps on peut se contenter de faire un traitement symptomatique qui consiste à :
¾ Calmer la douleur par l’action directe d’un sédatif pulpaire (nettoyage + Pulpèryl® + pansement à l’eugénate ou un anhydride arsénieux qui provoquera la nécrose pulpaire mais présentant le risque de fusée arsenicale)
¾ Calmer la douleur par exérèse partielle de la pulpe (pulpotomie﴿, ou totale (pulpectomie) sous anesthésie locale.
Syndrome du septum : [28] [35]
Ce syndrome touche le septum interdentaire à la suite d’un défaut du point de contact, de la présence de tartre, d’un bourrage alimentaire ou d’une restauration débordante. La douleur est pulsatile, provoquée (chaud, froid, compression alimentaire…﴿ ou spontanée, d’intensité faible à intense. La dent est plus ou moins sensible à la percussion. La papille sera normale ou légèrement œdémateuse. Le signe pathognomonique est la douleur à la palpation bidigitale de la papille interdentaire.
Le traitement est étiologique avec éventuellement application d’un anesthésique local. Il consiste en la restauration d’un point de contact correct, la rectification d’une obturation débordante, le soin d’une carie proximale et un détartrage soigneux de la zone.
Les douleurs desmodontales [35] [22] [16] [5] [9]
Douleurs desmodontales infectieuses :
La parodontite apicale aiguë est une inflammation du tissu conjonctif périapical suite à une infection pulpaire ou un traitement radiculaire. Il existe plusieurs manifestations cliniques.
Elle peut être simple et dans ce cas, l’anesthésie locale est théoriquement inutile mais peut s’avérer nécessaire en cas de perception douloureuse. Soit on réalise un parage canalaire sous digue avec irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à 5
% (NaCl 5 % ﴿ puis on ferme avec une boulette de coton et de l’acétate de métacrésyl, soit on réalise une obturation temporaire avec de l’hydroxyde de calcium. Un pansement provisoire étanche sera mis en place. La dent est mise en sous occlusion. La prescription d’un antalgique de niveau II est recommandée.
Dans le cas où elle est suppurée, le traitement d’urgence consiste essentiellement à drainer la dent par une ouverture de la chambre pulpaire permettant l’évacuation du sang, de pus et de gaz (nauséabonds) qui soulage très vite le malade.
La prescription associe des antibiotiques de première intention en cas de drainage et de seconde intention si le drainage est incomplet et des antalgiques de niveau I ou II ainsi que antiseptiques locaux après chaque repas.
A défaut du traitement symptomatique qui consiste à drainer puis à faire une prescription pour envisager un traitement conservateur ou une extraction différée après refroidissement de la lésion, on peut faire une extraction immédiate, qui est une extraction à chaud avec comme inconvénient l’anesthésie qui prend mal sur des tissus enflammés et infectés.
Quant à l’abcès phénix, il s’agit du passage d’un abcès chronique ou d’un granulome à un processus aigu. Le traitement est le même que pour la parodontite apicale suppurée avec, si besoin, incision sous anesthésie locale de la tuméfaction fluctuante sous- muqueuse.
Douleurs desmodontales traumatiques :
Il s’agit d’une parodontite apicale aiguë, d’origine traumatique, pour laquelle on exclut une cause infectieuse. Le plus souvent, elle survient après un traitement endodontique terminé avec un dépassement du cône de gutta ou lorsque le traitement n’est pas encore terminé mais que l’on a instrumenté au-delà de la constriction apicale. Les produits utilisés au cours du traitement peuvent aussi être à l’origine d’une réaction inflammatoire, en particulier l’eugénol. Enfin, une reconstitution coronaire en surocclusion peut créer un état inflammatoire du ligament alvéolo-dentaire.
Après avoir exclu toute cause infectieuse, le traitement sera une prescription d’anti inflammatoire non stéroïdien et d’antalgique de niveau II, la dent sera mise en sous-occlusion.
Douleurs post-opératoires : [35]
Alvéolite suppurée :
L’alvéole de la dent extraite est recouverte d’un caillot noirâtre saignotant laissant parfois sourdre du pus. La muqueuse alentour est tuméfiée, bourgeonnante, inflammatoire et le patient décrit une sensation de pulsation. Des signes infectieux peuvent être présents : fièvre et adénopathie.
La prise en charge repose sur une révision soigneuse du site par curetage sous anesthésie locale après contrôle radiographique. On peut faire un rinçage avec une solution saline ou un antiseptique local tel que l’hypochlorite de sodium à 5 %, la polyvidone iodée (Betadine® orale ﴿ ou, encore, la chlorhexidine à 0,12 %. Le patient
est mis sous antibiotique de première intention et sous antalgiques de niveau I ou II en fonction de la douleur.
Alvéolite sèche :
L’alvéole est vide de tout caillot, l’os apparaît blanchâtre, la muqueuse alentour est normale. Ce qui caractérise l’alvéole sèche, c’est la douleur ressentie par le patient, qui est violente, persistante, lancinante, irradiante et rebelle aux antalgiques même de niveau II. Le décubitus exacerbe la douleur, l’insomnie est quasi constante, l’alimentation est difficile, la fatigue et la baisse d’activité sont rapidement présentes. Sans traitement, ce tableau clinique diminue progressivement pour disparaître en une quinzaine de jours.
Les moyens thérapeutiques sont nombreux et relèvent de l’habitude de chacun.
Deux principes dominent :
– L’un consiste à irriguer l’alvéole avec une solution saline stérile isotonique ou avec des anesthésiques locaux.
– L’autre consiste, sous anesthésie locale, à nettoyer l’alvéole et à raviver l’os atone pour obtenir un caillot efficace. Ce geste souvent douloureux, malgré l’anesthésie, n’est pas facile à réaliser chez un patient déjà fatigué par plusieurs jours de douleurs violentes.
URGENCES INFECTIEUSES :
D’origines diverses, ces urgences médicale le plus souvent, pour enrayer symptômes généraux existant, associés l’étiologie.
nécessitent une prise en charge précoce le processus infectieux et diminuer les au tableau clinique caractéristique de
Urgences infectieuses d’origine bactérienne
Cellulites d’origine dentaire : [32] [14]
C’est une infection du tissu cellulaire à partir d’un foyer dentaire ou de voisinage. Il nécessite pour compléter le diagnostic de faire un bilan radiographique par une orthopantomogramme et / ou des clichés rétroalvéolaires. Il existe plusieurs formes :
Les cellulites aiguës séreuses sont un stade inflammatoire caractérisé par l’apparition d’une tuméfaction faciale précédée d’un épisode dentaire douloureux. Il existe peu de signes fonctionnels et de signes généraux.
Le traitement adéquat permet la guérison, à base d’anti-infectieux à large spectre (Amoxicilline + acide clavulanique) avec des antalgiques et des bains de bouche. Le traitement étiologique dentaire sera conservateur avec un traitement endodontique ou radical par avulsion dentaire.
Les cellulites aiguës suppurées s’installent en absence de traitement, il y’ a exacerbation des signes fonctionnels d’un abcès. L’examen clinique montre une tuméfaction bien limitée, avec possible fluctuation permettant d’affirmer la présence de pus, des adénopathies et un trismus serré.
Le traitement d’urgence consiste à réaliser un drainage qui peut assurer le soulagement fonctionnel du patient. Le traitement médical sera à base d’antibiotique à large spectre (Amoxicilline) le plus souvent associé avec une métronidazole ou/et un acide clavulanique, avec des antalgiques et des bains de bouche. En fonction de la cellulite, on aura recours à une administration par voie générale.
Les cellulites diffuses sont une inflammation diffuse des tissus cellulaires, avec nécrose des tissus enflammés. Il existe une alternation de l’état général pouvant conduire à un état de choc.
Elles nécessitent une évacuation pour une prise en charge en milieu hospitalier. Les cellulites subaiguës font suite à une évolution d’une cellulite aiguë
circonscrite ou à une insuffisance de traitement. On note une collection purulente avec une paroi inflammatoire sclérosée s’opposant à l’efficacité du traitement médical.
Le traitement nécessitera une mécanothérapie en cas de trismus et la révision chirurgicale sous antibiothérapie du foyer avec débridement sous périosté et un drainage si nécessaire. La prescription d’un antalgique et de bain de bouche est associée.
Abcès sous périosté : [27] [35]
Il correspond à l’extension de l’infection au niveau des zones où il existe contact direct entre la muqueuse et le périoste. On retrouve l’abcès palatin et la parulie au niveau de la muqueuse gingivale attachée.
Le drainage de la collection sera réalisé avec un traitement conservateur ou radical du foyer causal sous antibiothérapie associé à des antalgiques et des bains de bouche.
Abcès parodontal : [27][35]
Il traduit l’évolution d’une poche parodontale, d’une lésion associée endodontique et parodontale. La symptomatologie est fruste et l’examen radiographique rétroalvéolaire va objectiver l’alvéolyse importante et/ou une lésion endodontique associée.
Le traitement consiste à drainer par incision sous anesthésie locale et irrigation à la chlorhexidine ou à l’eau oxygénée puis une prescription d’antibiotique et d’antalgique.
Maladies parodontales nécrotiques : [27] [35] [28]
Elles surviennent surtout chez l’adulte jeune, sur des terrains stressés, prédisposés, à la fois d’origine bactérienne et virale et décrivent un tableau général altéré avec une hyperthermie à 39-40°©, une asthénie, une anorexie et des céphalées. L’anamnèse révèle des douleurs importantes et irradiantes.
Le traitement d’urgence consiste en une détersion des lésions à l’eau oxygénée ou à la chlorhexidine, complétée par une prescription d’anti-infectieux à large spectre, des antalgiques et des bains de bouche.
La péricoronarite : [14] [35] [33]
C’est une inflammation de sac péricoronaire et de la muqueuse voisine, rappelant les accidents d’évolution, mais de manière plus aiguë.
– En phase aiguë suppurée, il y a un épisode fébrile et des douleurs importantes, des otalgies, des dysphagies, un trismus et une adénopathie douloureuse. La pression laisse évacuer un liquide séro- purulent.
– En phase chronique c’est la répétition d’accidents infectieux qui est à l’origine avec une adénopathie indolore et une suppuration.
Le traitement consiste à prescrire des antalgiques et des bains de bouche pour la première phase et des antibiotiques associés dans les deux autres phases. Le décapuchonnage est réalisé si la dent est bien positionnée sur l’arcade pour une
éruption normale sinon il faut procéder à l’avulsion de la dent après refroidissement de la lésion.
Les gingivites : [28] [35] [27]
Chez l’adulte jeune ou l’adolescent, on peut rencontrer une gingivite ulcéro-nécrotique, avec des gingivorragies marquées, spontanées, une asthénie une fièvre et une adénopathie satellite.
On notera la présence d’ulcérations recouvertes d’un enduit grisâtre, sur une gencive érythémateuse.
Dans le cadre de l’urgence c’est le débridement léger des lésions nécrotiques à l’aide d’eau oxygénée sous anesthésie de contact. Un détartrage très superficiel aux ultrasons réduira le dépôt et assainira la cavité buccale. La prescription sera à base d’antibiotiques, d’antalgiques, d’antiseptiques (eau oxygénée et chlorhexidine), accompagnés de conseils en hygiène et en diététique.
Urgences infectieuses d’origine virale : [35]
L’infection à HSV (Herpès Simple Virus) est l’urgence virale à laquelle nous sommes le plus souvent confrontés.
La symptomatologie est le plus souvent sous forme d’une gingivostomatite de primo-infection herpétique et rarement sous la forme d’un herpès labial ou périlabial. [34]
La gingivostomatite se manifeste le plus souvent chez l’enfant ou l’adulte jeune avec des signes généraux classiques (fièvre, altération de l’état général, irritabilité et céphalées).
L’examen clinique révèle, à la palpation, une adénopathie satellite bilatérale douloureuse. En phase débutante, l’examen met en évidence une muqueuse rouge et œdématiée, et en phase d’état de nombreuses vésicules groupées apparaissent. Leur rupture survient en 24 h pour laisser place à de petites ulcérations rondes, superficielles, et douloureuses.
Le traitement repose sur la prescription d’antiseptiques locaux, d’antalgiques de niveau II et d’un antiviral per os (Aciclovir : Zovirax® 200 mg ×5/j pendant 10). [13]
Urgences infectieuses d’origine fongique : [35]
Les urgences fongiques correspondent à des épisodes aigus d’infections candidosiques.
La forme aiguë est aussi appelée « muguet » et touche souvent la personne âgée ou le nouveau-né. Les signes prodromiques sont une dysphagie, une sécheresse buccale avec sensation de brûlure. Pour la forme la plus courante dite pseudo-membraneuse, on note une phase érythémateuse avec des papilles blanchâtres et un aspect « lait caillé » qui donnent des nappes polycycliques. Les plaques se détachent au grattage.
La forme érythémato-érosive se distingue par des douleurs intenses, par la présence de zones érosives et par l’absence quasi totale d’efflorescences blanchâtres.
Les moyens locaux seront avant tout la remise en état de la cavité buccale, une motivation à l’hygiène, et la désinfection des prothèses.
En première intention sur une candidose aiguë, un traitement antifongique local sera suffisant à base de miconazole (Daktarin ® gel buccal 2% pendant sept (07) à quinze (15) jours, à distance des repas).
URGENCES HEMORRAGIQUES : [35] [19] [46]
L’hémorragie buccale est rarement primitive au cabinet dentaire, mais fait suite le plus souvent à un acte chirurgical ou à un traumatisme. Elle peut apparaître chez le sujet sain ou sur un terrain pathologique auquel cas les causes locales déclenchantes pourront être majorées. Cependant l’identification de son origine et la réalisation d’une bonne hémostase nécessitent parfois un acte technique précis. [10]
Conduite à tenir devant l’hémorragie buccale de cause traumatique ou post – extractionnelle: [23]
La prise en charge consiste à stopper le plus rapidement possible le saignement avec tous les moyens secondaires.
Le patient est en position semi assise, sa cavité buccale est bien nettoyée en éliminant le caillot mal formé afin de visualiser le site hémorragique avec une aspiration chirurgicale ou en tamponnant avec les compresses stériles. Il est impératif d’effectuer une asepsie de toute la cavité buccale à la polyvidone (Betadine® Verte) et une anesthésie locale ou locorégionale avec vasoconstricteur.
On procédera ensuite à une révision de la plaie alvéolaire :
nettoyer l’alvéole minutieusement et extraire l’apex résiduel s’il est présent,
régulariser les berges alvéolaires et cureter tous les tissus de granulation parodontaux,
retirer les fragments osseux mobiles en les détachant des tissus mous,
cureter les lésions apicales,
rincer l’alvéole à l’aide du sérum physiologique
déposer au fond, de celle-ci un pansement hémorragique biorésorbable (Pangen®, Hémostagène®, Gingistat®),
suturer les bergers avec un fil résorbable.
Ces gestes se terminent par une compression buccale efficace de 15 à 20 minutes avec une compresse stérile.
En général, le traitement d’une hémorragie buccale se résume en trois procédés : révision, suture, compression.
Dans le cadre d’un traumatisme, après les étapes précédemment citées, il faut suturer les différentes plaies de la gencive, de la muqueuse de la langue, du palais ou du plancher buccal. Un contrôle de la qualité de l’hémostase sera réalisé après 20 minutes de compression et avant de libérer le patient, quelques consignes seront rappelées : une activité réduite, une alimentation mixée froide ou tiède pendant 24 h et pas de bain de bouche dans les 24 h suivant l’intervention.
Le praticien doit s’assurer d’une prescription adéquate comprenant un antalgique, un bain de bouche et un antibiotique. [42]
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
CHAPITRE I : GENERALITES
I. DEFINITION
I. 2. Urgences Médicales
I.3. Notions d’urgences en odontologie
II. ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DE L’URGENCE ODONTOLOGIQUE
II.1 Déterminations de l’urgence au premier appel
II. 2 Démarche diagnostique en urgence
CHAPITRE II : URGENCES ODONTOLOGIQUES
I. URGENCES DE CONFORT
I. 1. En parodontologie
I. 2. En prothèse
I. 2. 1. Descellement d’une prothèse définitive
I. 2. 2. Perte d’une dent provisoire
I. 2. 3. Prothèses adjointes
I. 3. En odontologie restauratrice
I. 3. 1. Perte ou fracture d’un composite
I. 3. 2. Restauration en surocclusion
I. 3. 3. Point de contact insuffisant
II. URGENCES ALGIQUES
II. 1 Evaluation clinique de la douleur
II. 2. 1 Douleur dentino-pulpaire
II. 2. 1. 1 Dentinite
II. 2. 1. 2 Pulpite aigue
II. 2. 2. Syndrome du septum
II. 2. 3. Les douleurs desmodontales
II. 2. 3.1. Douleurs desmodontales infectieuses
II. 2. 3. 2. Douleurs desmodontales traumatiques
II. 2. 4. Douleurs post-opératoires
II. 2. 4. 1. Alvéolite suppurée
II. 2. 4. 2. Alvéolite sèche
III. URGENCES INFECTIEUSES
III. 1. Urgences infectieuses d’origine bactérienne
III. 1. 1. Cellulites d’origine dentaire
III. 1. 2. Abcès sous périosté
III. 1. 3 Abcès parodontal
III. 1. 4. Maladies parodontales nécrotiques
III. 1. 5. La péricoronarite
III. 1. 6. Les gingivites
III. 2. Urgences infectieuses d’origine virale
III. 3. Urgences infectieuses d’origine fongique
IV. URGENCES HÉMORRAGIQUES
IV. 1 Conduite à tenir devant l’hémorragie buccale de cause traumatique ou post – extractionnelle
IV. 2. Conduite à tenir devant les patient hypocogulés
IV. 3. Conduite à tenir devant les patients présentant une diathèse hémorragique
V. URGENCES LIEES AUX ATTEINTES DE LA MUQUEUSE BUCCALE
VI. 1. Luxation de l’articulation temporo-mandibulaire
VI. 2. Luxation articulaire condylo-discale irréductible aiguë bilatérale
VI. 3. Les dysfonctionnements musculaires
VII. URGENCES TRAUMATIQUES..
VII. 1. En denture temporaire
VII. 1. 1 Contusion
VII. 1. 2. Subluxation
VII. 1. 3. Extrusion
VII. 1. 4. Luxation latérale
VII.1.5. Intrusion
VII. 1. 6 Expulsion dentaire
VII. 1. 7. Fractures
VII. 1. 8. Traumatismes dento-alvéolaire
VII. 2. En denture permanente
VII. 2. 1 Contusion
VII. 2. 2. Subluxation
VII. 2. 3 Luxation latérale
VII. 2. 4 Extrusion
VII. 2. 5 Intrusion
VII. 2. 6 Expulsion dentaire
VII. 2. 7. Fractures
VII. 2. 8. Traumatismes alvéolo- dentaires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ENQUETE
I. JUSTIFICATION ET INTERET
II. OBJECTIFS
III.1. Cadre d’étude et spécificités
III. 2. Méthodologie
IV. RESULTATS
IV. 1 Distribution de la population d’étude en fonction de l’âge
IV.2 Distribution de la population d’étude en fonction du sexe
IV.3 Répartition des jours et heures de consultation d’urgence
IV.4 Distribution de la population d’étude selon le motif de consultation
IV.5 Répartition des types d’urgences
IV. 6 Distribution des urgences algiques
IV. 7 Répartition des urgences infectieuses
IV. 8 Répartition des urgences de confort
IV -9 Distribution des traumatismes
IV. 10 Répartition des autres urgences
V. COMMENTAIRE
V.1. Distribution de la population d’étude en fonction de l’âge et du sexe
V. 2. Distribution de la population d’étude selon le motif de la consultation
V. 3. Répartition des types d’urgences
V. 4. Répartition des consultations d’urgence selon les jours et heures
VI. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
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