Soutenance mémoire
Le rétrécissement urétral se caractérise par une diminution permanente du diamètre de l’urètre, entraînant un obstacle à la miction complet ou incomplet. Cette pathologie fréquente peut avoir des conséquences graves sur le haut appareil urinaire.(54) Il s’agit d’une affection très répandue dans les pays en voie de développement, du fait de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles, du traitement antibiotique mal conduit et de l’utilisation de plus en plus importante de la chirurgie endoscopique dans les pays développés. La sténose iatrogène non compliquée est de loin la forme étiologique la plus fréquente, par contre dans nos régions les complications sont souvent des circonstances de découverte (29).
Le rétrécissement urétral est une maladie invalidante, et le problème majeur reste le choix du traitement pour assurer un résultat fonctionnel à long terme. L’excision complète de la zone cicatricielle demeure un préalable certain au succès thérapeutique, mais le résultat est fonction de la technique de reconstruction et des matériaux utilisés.(5,25,48,54,66,70,73,77.) Cette reconstruction va de l’anastomose bout à bout quand elle est possible, à la confection d’un néo urètre utilisant la peau, les muqueuses ou d’autres matériaux. L’utilisation de la peau de la verge munie de son pédicule comme matériel de greffe a permis de transformer de manière significative le résultat du traitement des rétrécissements de l’urètre dans notre service.
RAPPEL ANATOMIQUE DE L’URETRE MASCULIN
L’urètre, canal excréteur de la vessie a chez l’homme une double fonction : urinaire et génitale.
ANATOMIE DESCRIPTIVE
TRAJET
L’urètre est un conduit souple, contractile, s’étendant du col de la vessie à l’extrémité libre du pénis où il se termine par un orifice appelé méat. Il traverse successivement :
• la prostate
• le périnée antérieur
• le corps spongieux
CONFIGURATION EXTERNE
Morphologie
Le canal urétral est formé par deux parties principales :
– l’urètre postérieur ;
– l’urètre antérieur.
❖ l’urètre postérieur
Il est concave en avant et comprend deux segments :
• L’urètre prostatique qui relie le col vésical au bec de la prostate qu’il traverse. Sa direction est verticale et son calibre variable. Il présente peu d’intérêt du fait de l’absence de sténose à ce niveau.
• L’urètre membraneux, oblique en bas et en avant, s’étend du bec de la prostate jusqu’au dessus de l’aponévrose moyenne du périnée en traversant le plan moyen musculo – aponévrotique du périnée. Très peu dilatable par rapport aux segments de l’urètre, il est souvent lésé lors des cathétérismes. Il est en outre le siège de prédilection des ruptures lors des traumatismes du bassin.
❖ L’urètre antérieur
Il est formé par l’urètre spongieux contenu dans le corps spongieux. Il fait suite à l’urètre membraneux et s’étend jusqu’au méat urétral. L’urètre spongieux est d’abord:
• périnéal, oblique en haut et en avant jusqu’à la base d’implantation de la verge, formant avec la partie membranacée de l’urètre une courbe postérieure concave en haut et en avant ; son sommet est au niveau de l’angle sous pubien.
• puis pénien, oblique en haut et en avant lorsque la verge est à l’état d’érection et vertical lorsque la verge est à l’état de flaccidité, dessinant alors une courbe concave en bas et en arrière, à l’angle pré-pubien.
L’intérêt de l’urètre spongieux est double : il constitue le siège principal des sténoses. De plus lors des plasties, il présente des difficultés importantes : le tissu à prélever y est moins abondant, et en post opératoire, l’œdème et les érections provoquent un excès de tension entraînant la désunion des sutures avec lâchage du greffon.
Fixité
On distingue ainsi:
♦ l’urètre fixe formé par l’urètre prostatique, l’urètre membraneux et l’urètre spongieux périnéal.
♦ l’urètre mobile est formé par le segment pénien de l’urètre spongieux.
Dimensions
❖ Longueur
♦ La longueur de l’urètre est d’environ 16 cm lorsque le pénis est à l’état de flaccidité avec :
♦ 3cm pour la partie prostatique
♦ 1 à 1,5 cm pour la partie membranacée
♦ 12 cm pour la partie spongieuse
❖ Calibre
Son calibre est irrégulier. Le calibre chirurgical obtenu par dilatation instrumentale, lors d’un sondage vésical ou d’une cystoscopie est :
♦ méat : 7 mm
♦ urètre spongieux : 12 à 14 mm
♦ urètre membraneux ; 10 mm
♦ urètre prostatique : 20 mm l’urètre présente des segments dilatés et des segments rétrécis :
➤ trois segments dilatés :
● le sinus prostatique ;
● le cul de sac bulbaire au niveau du bulbe du corps spongieux ;
● la fosse naviculaire au niveau du gland.
➤ quatre segments rétrécis :
● l’ostium interne au niveau du col de la vessie ;
● l’urètre membraneux ;
● l’urètre spongieux entre cul de sac bulbaire et fosse naviculaire ;
● le méat qui est la partie la plus étroite.
CONFIGURATION INTERNE
● L’orifice urétral ou col vésical est : circulaire, au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3 cm en avant et en dedans des méats urétéraux ; ces 3 orifices formant le trigone.
● l’urètre prostatique présente :
➤ le veru montanum
C’est une saillie de la paroi urétrale postérieure, médiane, longitudinale, surtout marquée à sa partie moyenne ou sommet ; effilée à ses extrémités qui limitent entre eux la fossette prostatique :
– extrémité supérieure bifurquée forme les freins du veru,
– extrémité inférieure est la crête urétrale qui se prolonge sur l’urètre membraneux.
➤ Les orifices des canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’utricule prostatique qui s’ouvre au sommet du veru.
➤ Et de chaque coté de la gouttière latérale du veru s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
➤ L’urètre membraneux présente :
● la crête urétrale ;
● les plis longitudinaux.
➤ L’urètre spongieux présente :
● les plis longitudinaux ;
● les orifices des glandes de Cowper : au niveau de la partie antérieure du cul de sac bulbaire et de part et d’autre de la ligne médiane sur la face inférieure de l’urètre.
● les lacunes de Morgagni.
● la valvule de Guérin, repli muqueux transversal : sur la face dorsale à 1 ou 2 cm du méat.
VASCULARISATION ET INNERVATION
ARTERES
L’urètre prostatique est vascularisé par les branches de l’artère iliaque interne qui irriguent la prostate. Le reste de l’urètre est irrigué par les artères honteuses internes. Chaque artère se divise en artère caverneuse dans le corps caverneux, en artère dorsale de la verge et en artère bulbo-urétrale. Ces deux dernières irriguent le corps spongieux, le gland et l’urètre .
VEINES
Elles se divisent en deux réseaux :
– le réseau superficiel constitué par la veine dorsale superficielle
– le réseau profond constitué par la veine dorsale profonde. Ces veines rejoignent le plexus veineux prostatique (SANTORINI) et latéro-prostatique qui se draine dans la veine honteuse interne.
LYMPHATIQUES
Le drainage lymphatique de l’urètre se fait vers les ganglions hypogastriques et iliaques primitifs. Les lymphatiques sont tributaires:
♦ des collecteurs de la prostate, pour la partie prostatique,
♦ des nœuds iliaques externes et internes pour la partie membranacée,
♦ des nœuds iliaques externes et inguinaux, pour la partie spongieuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1.1. TRAJET
1.1.2 CONFIGURATION EXTERNE
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Fixité
1.1.2.3. Dimensions
1.1.3. CONFIGURATION INTERNE
1.2. RAPPORTS
1.3. VASCULARISATION ET INNERVATION
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
2. ETHIOPATHOGENIE
2.1. RETRECISSEMENTS ACQUIS
2.1.1. Rétrécissements infectieux
2.1.2. Rétrécissements iatrogènes
2.1.3. Rétrécissements post-traumatiques
2.2. RETRECISSEMENTS CONGENITAUX
3. DIAGNOSTIC DE RETRECISSEMENT URETRAL
3.1. EXAMEN CLINIQUE
3.1.1. Interrogatoire
3.1.2. Examen physique
3.2. EXAMEN PARACLINIQUE
3.2.1. Examen biologique
3.2.2. Débimètrie
3.2.3. Explorations radiologiques
3.2.3.1. Urographie intraveineuse
3.2.3.2. Cysto-Urètrographie directe
3.2.3.3. Urétro-cystographie rétrograde ou ascendante
3.2.3.4. Echographie
3.3. EVOLUTION
3.3.1. Périurétrite localisée
3.3.2. Périurétrite suppurée
3.3.3. Insuffisance rénale
4. TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS URETRAUX
4.1. DILATATION
4.2. URETROTOMIE INTERNE ENDOSCOPIQUE
4.3. URETRECTOMIE SEGMENTAIRE ET URETRORRAPHIE TERMINO-TERMINALE
4.4. URETROPLASTIES EN DEUX TEMPS
4.5. URETROSTOMIES EXTERNES
4.5.1. Urétroplastie de Monseur
4.5.2. Urétroplastie de Michalovski
4.5.3.L’ urétroplastie de Camey
4.6. URETROPLASTIE EN UN TEMPS
4.6.1. Urétroplastie par lambeau cutané libre
4.6.2. Urétroplastie par lambeau scrotal pédiculé selon le procédé de Blandy
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
5. PATIENTS ET METHODE
5.1.DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE DURETROPLASTIE AVEC LAMBEAU PENIEN PEDICULE SELON LE PROCEDE DE QUARTEY
5.1.1. Définition
5.1.2. Principe
5.1.3. Préparation
5.1.4. Anesthésie
5.1.5. Installation du malade
5.1.6. Technique opératoire proprement dite
• Incisions
• Préparation de l’urètre pour la reconstruction
• Surveillance post-opératoire
5.1.7.Complications post-opératoires
6.RESULTATS
6.1. RESULTATS GLOBAUX
6.1.1. Age
6.1.2.Etiologie
6.1.3.Aspects cliniques
6.1.4. Aspects paracliniques
6.1.5.Traitements antérieurs de la sténose
6.1.6.Répartition selon le procédé et la longueur du lambeau
6.1.7.Complications post-opératoires
6.2. ANALYSE DES RESULTATS
7.DISCUSSION
7.1 INDICATION
7.1.1.Etiologie
7.1.2.Antécédents
7.1.3.Examen clinique
7.1.4.Examen paraclinique
7.2. ASPECTS TECHNIQUES
7.2.1. Longueur du lambeau
7.2.2 .Type de procédé
7.3.COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
7.3.1.Complications post opératoires précoces
7.3.2. Complications post opératoires tardives
7.4. RESULTATS FONCTIONNELS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
