Soutenance mémoire
Le cadre institutionnel
La structure
L’institution
Le cadre de mon expérience de stage est un établissement de réadaptation et de soins de suite participant au service public hospitalier. Géré par une Fondation reconnue d’utilité publique, le centre est un établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif. Sa mission principale, d’après le livret d’accueil, est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé du patient dans le respect de la personne humaine. La participation active du patient est demandée pour permettre l’efficacité des soins et l’amélioration de l’autonomie. L’établissement compte près de 300 lits d’hospitalisation complète et places d’hôpital de jour. Les pathologies prises en charge sont de plusieurs catégories :
– L’orthopédie, la traumatologie, notamment de la main,
– La médecine polyvalente à orientation cancérologique,
– La polypathologie de la personne âgée,
– La réhabilitation respiratoire, cancérologique et nutritionnelle.
L’association de ces divers services provient de l’historique de la fondation qui a regroupé plusieurs centres. Mon stage s’est effectué dans la partie hospitalisation complète, au sein du Département de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) qui contient trois unités, rassemblant 87 lits et 30 places d’hospitalisation de jour. Ce département traite de la rééducation des membres inférieurs et supérieurs à la suite d’une opération ou un accident, de la rééducation de la main, du sepsis* articulaire, et de la cicatrisation. Le centre de jour permet de poursuivre la rééducation après la fin de l’hospitalisation complète ; cela s’organise en demi-journées ou journées complètes. Il accueille également des patients de l’extérieur.
L’établissement possède un plateau technique de rééducation qui comprend bassins de balnéothérapie, plateaux de kinésithérapie, plateaux d’ergothérapie, salles de rééducation collective, salle spécialisée dans la réhabilitation à l’effort, locaux de psychomotricité et d’orthophonie. Les locaux sont modernes, propres, relativement lumineux.
Les professionnels
De nombreux métiers se coordonnent
L’équipe de professionnels compte environ 350 personnes : médecins, infirmiers et aidessoignants, secrétaires médicales, rééducateurs (diététiciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens), psychologues, neuropsychologues, enseignants en activités physiques adaptées, assistantes sociales, agents hôteliers et de restauration, agents techniques et administratifs. En ce qui concerne le rôle de ces divers acteurs de l’équipe pluridisciplinaire :
– Le médecin prescrit et coordonne les traitements appropriés au patient, échange avec le patient.
– Le cadre de santé est l’interlocuteur principal du patient quant aux soins, il est responsable de la qualité des soins prodigués et du bon fonctionnement de l’organisation du service.
– Les infirmiers et aides-soignants assurent la permanence et la continuité des soins.
– Le cadre rééducateur est responsable de l’ensemble des professionnels contribuant à la rééducation : kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychomotricien, diététicien.
– D’autres professionnels peuvent intervenir auprès du patient : psychologues, neuropsychologues, enseignants en activités physiques adaptées (APA).
– Une équipe d’assistants sociaux peut accompagner le patient pendant son séjour et créer les conditions favorables à la préparation de sa sortie. A cette équipe, se rajoutent des animateurs, agents de bibliothèque, des personnes facilitant l’exercice de culte, des bénévoles pour accompagner les patients (associations locales), une coiffeuse, une esthéticienne et une pédicure.
Le chef d’orchestre : le médecin
A chaque service est rattaché un médecin. Celui-ci peut partager son temps sur plusieurs services ou même n’intervenir dans le département qu’une journée par semaine. Le médecin est le chef d’orchestre du projet de soin du patient : il rencontre le patient une fois par semaine à jour fixe et plus si besoin, écoute également les retours des divers professionnels soit dans le cadre formel des réunions de synthèse ou réunions de transmission soit lors d’échanges informels et peut ainsi ajuster la prise en soin, les indications de rééducation, les divers traitements dont celui de la douleur. C’est également le médecin qui gère les liens avec le chirurgien et, si besoin, d’autres partenaires médicaux en lien avec la pathologie du patient.
Les divers métiers paramédicaux et associés : le kinésithérapeute au centre
Pour clarifier les divers rôles j’avais fait la demande des fiches de poste mais en raison de l’épidémie de Covid-19 et des mesures associées je n’ai pu avoir accès à ces documents. J’ai uniquement pu lire la fiche de poste de la psychomotricienne qui s’appuie sur le décret de compétences. J’ai alors décidé de comparer les divers décrets de compétences : kinésithérapeute, ergothérapeute, APA et psychomotricien. Les décrets de compétences de plusieurs métiers paramédicaux se chevauchent sur certains domaines, ceux-ci sont par ailleurs variables selon le pays de formation. Cela peut être source de renforcement du travail d’équipe, ce qui m’est apparu être le cas dans l’établissement ou au contraire causer des frictions si des flous sur les fonctions sont mal vécus par certains professionnels. Le chevauchement des décrets de compétences permet d’aborder l’accompagnement d’une même difficulté du patient de plusieurs biais, selon la spécificité de l’approche du praticien et, ainsi, soit par une approche plus adaptée au patient, soit par un effet cumulé des diverses approches, de soutenir efficacement le rétablissement du patient. C’est le cas pour la rééducation à la marche, le retour à la verticalité, certains transferts : plusieurs fois nous avons pu voir comment ces approches complémentaires permettaient d’améliorer l’efficacité de la rééducation. Par exemple, dans le cas de transferts problématiques pour un patient en raison d’une appréhension, le schème est repris en psychomotricité et exploré pendant toute la séance, à divers endroits, de manière très lente et en conscience. Pour une autre patiente, c’est l’utilisation du jeu qui lui a permis de dépasser ses appréhensions et ainsi réaliser qu’elle pouvait se tenir debout plus longtemps qu’elle ne pensait et surtout sans douleur ni appréhension.
Il est primordial pour une prise en soin adaptée pour le patient que les différents rééducateurs communiquent régulièrement. Et si les réunions de synthèse permettent d’échanger une fois par semaine, j’ai remarqué que beaucoup d’échanges se font de manière informelle au niveau de la « salle des kinésithérapeutes ». Cet espace permet la confidentialité par rapport aux patients et voit se croiser les kinésithérapeutes et les psychomotriciennes. Les ergothérapeutes ont également leur salle donc il est facile d’aller les y retrouver ou du moins de leur laisser un message. C’est lors de ces échanges que peut être partagé l’avancement précis des mobilisations possibles pour un patient, de son humeur du moment. Etant sensible également à l’aspect « thérapie institutionnelle », je trouve important ces fréquents échanges qui permettent de souder l’équipe pour et face au patient.
Les modalités de la rééducation
Les différentes modalités de rééducations
Selon les pathologies, l’hospitalisation complète au centre peut être nécessaire dans un premier temps pour un « nursing » adapté (ex : fracture du bassin nécessitant du matériel et des soins spécifiques dans le respect de règles d’hygiène très strictes). La rééducation commence généralement assez rapidement et, au plus tard dès le lendemain de l’arrivée du patient, après la visite du médecin, un kinésithérapeute réalise un bilan. La réunion technique permettra de préciser le projet de rééducation du patient. Souvent, les premières séances sont de la rééducation passive : c’est le kinésithérapeute qui mobilise l’articulation pour éviter qu’elle ne se sclérose et pour regagner en amplitude de mouvement, tout en laissant les muscles du patient au repos. Effectivement, la rééducation active demande la participation du patient qui prend part à la mobilisation. La rééducation passive évite que le patient utilise des muscles suturés. Elle est généralement maintenue en parallèle de la rééducation active dans le but de continuer à conserver ou augmenter la mobilité de l’articulation. En complément de ces éléments, un médecin du service voit la rééducation passive comme très positive car elle permet au patient de voir qu’en fait il y a du mouvement possible et que l’amplitude progresse : cela permet de le mettre sur le chemin de la récupération. De plus, cette pratique génère généralement moins de douleur que la rééducation active. La douleur étant une problématique très importante dans le processus de rééducation et de réadaptation du patient, elle fait l’objet d’un protocole spécifique tout au long du séjour, dont la personne référente est le médecin. La rééducation en balnéo est également régulièrement utilisée pour accompagner le patient en s’affranchissant le plus possible de la pesanteur. De nombreuses méthodes de rééducation sont utilisées, selon les besoins et les courants dominants: micro-kiné, Méthode Mézières, Mackenzie, ostéo, kiné respiratoire. Au fur et à mesure de la rééducation, les patients peuvent avoir besoin, au-delà des traitements et de la rééducation, de supports physiques, généralement conçus par les ergothérapeutes : corset, gilet, attelle ou plâtre. Il est important de se renseigner sur la nécessité de les porter tout le temps ou au contraire de favoriser le mouvement sans ceux-ci en dehors des déplacements par exemple.
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Table des matières
Introduction
Chapitre I : « Une immersion en centre de rééducation»
I) Le cadre institutionnel
A) La structure
1) L’institution
2) Les professionnels
3) Les modalités de la rééducation
B) La place de la psychomotricité dans l’institution
C) Les pathologies
1) La population accueillie
2) Les pathologies les plus rencontrées
3) L’évaluation psychomotrice au centre de rééducation
II) Une clinique variée
A) Le parcours de Madame C
B) Le parcours de Monsieur T
Chapitre II – « Tonus, axe et représentations du corps dans cette atteinte corporelle »
I) Les deux items psychomoteurs des indications principales : tonus et schéma corporel
A) Le tonus comme approche psychocorporelle de la personne
B) Le schéma corporel
C) Conscience corporelle
II) Les représentations du corps dans la clinique ortho-traumatologique rencontrée
A) Définitions des représentations du corps
B) Construction de l’image du corps
C) Rôle du psychomotricien auprès de patients souffrant d’une image du corps altérée
III) Verticalité, axe corporel
Chapitre III – « Quel apport spécifique du psychomotricien en traumato-orthopédie ? »
I) Une formation à la fois pratique et ouverte sur des théories variées
A) Une formation pratique pour un métier incarné
B) Formation à la croisée des théories pour conserver prudence et adaptabilité
II) La relation spécifique du psychomotricien au sein du dispositif rééducatif
A) Préalable de la relation thérapeutique : le cadre
B) L’écoute du psychomotricien
C) Un regard pour faire naître une autre relation
D) Des fruits de la relation : l’expression, la verbalisation pour recréer une historisation
E) Et le Jeu pour soutenir le sentiment d’identité, l’agentivité
III) L’apport spécifique du psychomotricien en centre de rééducation
1) L’apport du psychomotricien dans une équipe pluridisciplinaire
2) L’apport spécifique du psychomotricien : retisser du lien pour le patient
Conclusion générale
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