Soutenance mémoire
Type d’imagerie médicale
Anesthésie [35]: Evaluation pré-anesthésique
Dans la plupart des situations, l’anesthésie a suffisamment de temps pour évaluer le patient et programmer les explorations complémentaires éventuelles. Les traitements antioedemateux (principalement la corticothérapie) permettent d’améliorer l’état clinique mais la chirurgie est alors nécessaire dans des délais relativement courts, ce qui n’autorise pas une préparation ou des explorations de longue durée.
• Etat neurologique du patient: Un des buts principaux de l’évaluation neurologique préopératoire est l’estimation du risque de décompensation d’une HTIC, pour les tumeurs de volume important. Il faut donc examiner minutieusement les données de l’imagerie (scanner et IRM notamment) pour estimer la taille et la localisation de la tumeur et rechercher des signes radiologiques d’augmentation de la PIC, tels qu’un effacement des ventricules latéraux, une augmentation d’un ventricule latéral liée à une hydrocéphalie obstructive et/ou un déplacement de la ligne médiane. Un déplacement supérieur à 10 mm ou un oedème doit attirer l’attention. L’examen clinique permet d’évaluer l’importance des dommages neurologiques et sert de référence pour l’évaluation postopératoire. Au minimum, il faut effectuer un examen neurologique incluant la réponse aux ordres simples, le degré d’orientation, la présence ou l’absence de déficit du langage et score de Glasgow. Il est important de rechercher les antécédents thérapeutiques (traitement en cours et leurs ancienneté) car ils peuvent affecter la compliance intracrânienne, la perfusion cérébrale et, par ailleurs, modifier la pharmacodynamique des anesthésiques.
• Etat général des patients: Il faut évaluer les fonctions cardiovasculaires et respiratoires dont dépendent l’oxygénation et la perfusion cérébrale ; ces fonctions doivent être optimisées en préopératoire. La chirurgie sous-tentorielle (méningiomes et métastases surtout) peut être hémorragique et provoquer une hypovolémie et donc une hypotension particulièrement préjudiciable dans le contexte neurochirurgical. Pour les métastases, la tumeur primaire ou son traitement (chimiothérapie ou radiothérapie) peuvent en eux même diminuer la fonction cardiorespiratoire (40% des métastases cérébrales sont pulmonaires). Le risque thromboembolique est élevé en neurochirurgie tumorale. La prise en charge anesthésique et peropératoires des patients âgés pose un défit particulier, du fait d’une part de la diminution de la fonction cardiaque et pulmonaire et d’autre part de la lenteur de récupération des fonctions cognitives amplifiée par le geste neurochirurgical.
• Type d’intervention : En ce qui concerne l’intervention proprement dite, les points importants à préciser sont la taille et la localisation de la tumeur, le diagnostic histologique (si possible), l’abord chirurgical, le risque hémorragique, les structures anatomiques avoisinant la tumeur et la probabilité de leur implication dans l’acte chirurgical et, finalement, l’objectif de l’intervention (excision radicale ou non). La nature de la masse à reséquer (méningiomes, neurinomes, métastase, etc.) est également un facteur important. Dans les tumeurs de grande taille, de localisation difficile et pour lesquelles l’objectif est un traitement radical tel les méningiomes, les interventions sont longues et techniquement difficiles. Elles sont fréquemment hémorragiques. L’administration de fer reste possible chez les patients anémiques. L’autotransfusion peropératoires est parfois nécessaire. L’embolisation préopératoire peut réduire le saignement peropératoires. La relaxation cérébrale doit être maximale pour faciliter l’accès chirurgical.
• Agents d’induction : Il s’agit du thiopental et du propofol. L’étomidate est utilisé lorsque le risque d’hypotension est important. Une curarisation profonde est nécessaire pour éviter les efforts de toux lors de l’intubation. Un curare de durée d’action intermédiaire comme le vecuronium, l’atracurium, le crisatracurium ou le rocuronium est indiqué. La lidocaine est largement utilisée. Par voie veineuse, à la dose de 1,5 mg/kg, deux minutes avant l’intubation et l’extubation, elle participe à la stabilisation de l’hémodynamique et de la PIC. Par pulvérisation trachéale et laryngée, à la concentration de 5%, elle diminue les stimulations par les mouvements de la sonde d’intubation pendant la mobilisation de la tête (rasage et installation de la têtière). Enfin, à la concentration de 2%, elle permet l’infiltration locale du scalpe et du périoste au niveau des trois points de fixation de la tète dans la têtière.
La voie transorale
Pour l’approche transorale le patient est placé en décubitus dorsal avec la tête fixée sur un support de tête, ou en traction à l’aide des pinces crânienne. Après l’induction d’anesthésie générale endotrachéale, une trachéotomie est habituellement réalisée, et la bouche est maintenue ouverte par écarteur. Des cultures du Nez et de la gorge sont obtenues, et un traitement prophylactique par antibiotiques est administré. Des cathéters sont insérés dans chaque narine et derrière le voile du palais et la bouche, ou un fil de suture introduit à travers la base de la luette et sur le nez peut être utilisé pour retirer le voile du palais. Pour atteindre la partie antérieure de l’atlas et l’axis, la paroi postérieure du pharynx est incisée longitudinalement sur la ligne médiane. La muqueuse et les muscles prévertébraux sont écartés en dehors. Afin d’exposer le clivus il est souvent nécessaire de scinder le palais mou dans la ligne médiane. La muqueuse recouvrant la surface supérieure de la voûte palatine doit être rétractée et pas ouverte. Selon la lésion, le clivus, l’arc antérieur de l’atlas, l’odontoïde et les corps de C-2 et C-3 peuvent être enlevés avec une perceuse et des rongeurs. L’exposition clivale entre les condyles occipitaux est de 2 à 2,5 cm de large et 2,5 à 3,0 cm de longueur. Des précautions doivent être prises pour éviter les six derniers nerfs crâniens, la carotide interne, les veines jugulaires internes et le sinus pétreux inférieur qui sont à la périphérie de l’exposition. Les lésions les plus fréquemment abordées par cette voie sont celles extradurales. L’ouverture de la dure-mère exposera les deux artères vertébrales et la partie inférieure de l’artère basilaire. Une fois la lésion a été traitée, l’incision durale est fermée par une greffe durale, et le défaut clival est emballé avec des muscles ou de la graisse. Les muscles prévertébraux et les couches de la muqueuse, et le palatin sont fermées par des sutures absorbables interrompues. Cette approche offre une exposition directe de la ligne médiane, toutefois elle reste limitée latéralement, il ya un risque important de contamination par la flore buccale et le champ opératoire est profond.
-La voie postérieure médiane [5,44-49] (figure 32): L’approche sous-occipitale médiane a été utilisée depuis les premiers essais de chirurgie des tumeurs du FM. Maintenant elle est surtout utilisée pour aborder les lésions postérieures. Le patient est le plus souvent placé en position assise (Figure 17). Le décubitus ventral ou la position « park bench » peuvent également être utilisés. L’incision cutanée peut être verticale médiane ou en bâton de hockey. L’incision verticale est utilisée pour les lésions postérieures ou postérolatérales. Elle doit être de longueur suffisante pour achever une craniectomie au-dessus du foramen magnum et une laminectomie de l’axis et de l’atlas. Les tissus sous-cutanés sont séparés de l’aponévrose sous-jacente et une incision musculaire en forme de Y est réalisée. Il faut faire attention à l’AV qui chemine le long de la partie latérale de l’arc postérieur de l’atlas, Cette artère peut être évitée par une incision strictement médiane, Les veines émissaires et plexus veineux vertébral devrait être oblitérés rapidement s’ils sont touchés. L’incision de bâton de hockey est sélectionnée si la lésion s’étend antérieurement ou en antérolatérale du tronc cérébral vers le foramen jugulaire ou l’angle ponto-cérébelleux. L’incision de la peau s’étend de l’apophyse mastoïde à l’inion, et en baisse dans la ligne médiane. Un brassard musculaire est laissé attaché le long de la ligne nucale supérieure pour faciliter la fermeture. La craniectomie occipitale commence par le forage de quatre trous de fraise qui seront ensuite réunis avec une pince gouge puis on enlève le segment postérieur du FM tout en progressant de haut en bas. Les laminectomies de l’atlas et l’axis seront faites selon l’extension de la tumeur dans le canal rachidien. Lors de l’ouverture de la dure-mère, Les sinus marginal, occipital et sigmoïde sont rencontrés ainsi que l’artère cérébelleuse postéro inférieure. La grande citerne apparait également entre les amygdales cérébelleuses, une fois ouverte, le LCR s’écoule assurant ainsi une bonne déplétion endocrânienne.
Voie postérolatérale [50-64] (figure 33): L’approche postérolatérale est une extension latérale de la voie postérieure médiane. Elle peut être désignée par différents noms : postérolatérale, latéral extrême, ou transcondylienne. On l’utilise pour les lésions antérieures et antérolatérales. Le patient doit être soigneusement placé. La tête doit être placée en position neutre. Toute flexion doit être évitée car elle diminue l’espace en face du névraxe et peut donc aggraver le degré de compression et l’état neurologique. L’incision cutanée verticale est identique, mais l’incision est courbée latéralement sur le côté tumoral juste en dessous de la protubérance occipitale vers le processus mastoïde (figure). Les muscles postérieurs sont répartis le long de la crête occipitale et écarté en dehors pour exposer l’os occipital, la partie postérieure arc de l’atlas, et la lame C2, si nécessaire. L’exposition peut être prolongée sur le côté controlatéral. Au cours de la chirurgie du FM, deux segments de l’artère vertébrale sont rencontrés: le sous-occipital (V3) et le intracrânien (V4). L’exposition et la mobilisation de l’ensemble V3 permet un contrôle proximal et complet de l’artère ainsi qu’une laminectomie sure de C1. Transposant le complexe V3 permet le forage du condyle, l’exposition ventrale de la tumeur, et une dissection sûre. Pour obtenir une décompression du névraxe avant la résection tumorale, l’arc postérieur de l’atlas et la partie inférieure de l’os occipital doivent être réséqués au-delà de la ligne médiane vers le côté controlatéral. L’extension latérale de l’ouverture osseuse est établi fonction de la localisation tumorale mais ne doit en aucun cas menacer la stabilité crânio-cervicale. L’ouverture durale se fait par une incision curviligne à partir de l’angle inféro-latéral, puis qui s’étend verticalement à un niveau paramédiane (5 à 10 mm de la ligne médiane) et courbant vers le coin supéro-externe. Ce type d’incision permet de prendre le maximum d’avantages de l’ouverture osseuse sans contraintes et est généralement facile à se fermer. Garder la dure-mère sur le névraxe offre protection lors de la dissection chirurgicale.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
Résumé des observations
Résultats
I- Données épidémiologiques
II- Données cliniques
1- Durée d’évolution avant le diagnostic
2- Tableau clinique
III- Données des examens paracliniques
1- Type d’imagerie médicale
2- Aspect
3- Topographie
4- Taille
5- Limites
6- Autres signes
IV- Traitement
1- Traitement médical
2- Traitement chirurgical
2-1- Voie d’abord
2-2- Position du malade
2-3- Type d’exérèse
2-4- complications peropératoires
2-5- suites postopératoires
V- Anatomie pathologique
1- Méningiome
2- Neurinome
3- Kyste entérogénique
VI- Evolution
1- Evolution à court terme
2- Evolution à long terme
Discussion
I- Rappel anatomique
1- Structures osseuses
2- Structures nerveuses
3- Structures vasculaires
II- Historique
III- Epidémiologie
1- Fréquence
2- Age
3- Sexe
IV- Clinique
1- Durée d’évolution avant le diagnostic
2- Tableau clinique
V- Examens paracliniques
1- Imagerie par résonnance magnétique
2- Tomodensitométrie
3- Artériographie
VI- Prise en charge thérapeutique
1- Phase préopératoire
2- Anesthésie et prise en charge peropératoire
3- Traitement chirurgical
3-1- Buts de la chirurgie
3-2- Position du malade
3-3- Voies d’abord
3-4- Qualité d’exérèse
4- Autres modalités thérapeutiques
4-1-Endoscopie endonasale
4-2- Radiochirurgie stéréotaxique
VII- Surveillance et complications
1- Surveillance
1-1-Surveillance peropératoire
1-2- Surveillance postopératoire
2- Complications postopératoires
2-1-Complications immédiates
2-2-Complications secondaires
2-3-Complications tardives
VIII- Anatomie pathologique
1- Méningiome
2- Neurinome
3- Kyste entérogénique
4- Chordome
5- Tumeurs osseuses
IX- Evolution et suivi
1- modalités évolutives
1-1-Mortalité
1-2-Récidive
1-3-Amélioration
1-4Aggravation
2- Protocole de suivi
X- Facteurs pronostiques
1- Facteurs démographiques
2- Facteurs cliniques
3- localisation
4- Facteurs thérapeutiques
5- Facteurs histologiques
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie
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