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Prise en charge médicale initiale
Comme pour toute maladie chronique, la prise en charge de l’obésité est complexe et doit se faire de manière globale pluridisciplinaire et au long cours.
Le médecin généraliste, dans son rôle d’omnipraticien, rôle renforcé par les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de Septembre 2011 (6), est au centre du projet de soins. En effet il est le premier recours face à l’obésité du fait de sa facilité d’accès et de son approche globale du patient.
Son objectif est tourné vers la perte de poids avec une approche en première intention essentiellement hygiéno‐diététique (régime hypocalorique et conseils diététiques, activité physique régulière) et un soutien psychologique, sans oublier la prévention, le dépistage et le contrôle des comorbidités liées à l’excès de poids. Les traitements médicamenteux de l’obésité, non recommandés par la HAS, restent limités et d’utilisation marginale.
Depuis 2006 dans le cadre du deuxième Programme National Nutrition‐Santé se développent des pôles régionaux spécialisés dans l’accueil et la prise en charge des personnes obèses (7).
CHIRURGIE BARIATRIQUE
Place de la chirurgie bariatrique
Face aux limites de la prise en charge médico‐diététique de l’obésité, notamment sur le long terme, le concept de chirurgie de l’obésité ou chirurgie bariatrique est né en Suède en 1952 et connait actuellement un véritable essor dans les pays développés, surtout depuis l’avènement de la laparoscopie. Cette chirurgie réunit diverses techniques basées sur les principes de restriction de la capacité gastrique et/ou de malabsorption intestinale dont l’objectif est d’obtenir une perte de poids plus rapide et durable (8).
La France se situe au 3ème rang mondial en termes de nombre d’actes pratiqués et le nombre annuel d’actes y a triplé en 10 ans (60 000 actes pratiqués en 2016). Actuellement, 500 000 patients ont été opérés, soit quasiment 1% de la population (9–11).
Indications
Face à cette progression importante et afin d’encadrer ces pratiques, la HAS a émis des recommandations en Janvier 2009 (12). La chirurgie bariatrique est dès lors indiquée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :
‐ Patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment HTA, SAHOS et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères en particulier diabète de type 2, maladies ostéo‐articulaires invalidantes, NASH syndrome),
‐ En deuxième intention, après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois.
‐ En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids,
‐ Chez des patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires.
‐ Chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme.
‐ Chez d es patients dont le risque opératoire est acceptable.
Cette chirurgie reste indissociable de la prise en charge médicale pluridisciplinaire et au long cours.
Une perte de poids est encouragée avant une chirurgie et ne représente pas un obstacle à une chirurgie déjà planifiée y compris si l’IMC franchit le seuil requis, car l’indication chirurgicale est retenue sur l’IMC maximal du patient.
Contre‐indications
Certaines contre‐indications ont été retenues par la HAS, et peuvent être temporaires :
‐ Les troubles cognitifs ou mentaux sévères.
‐ Les Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) sévères et non stabilisés.
‐ L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé.
‐ La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives.
‐ L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée.
‐ Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.
‐ Les contre‐indications à l’anesthésie générale.
La grossesse constitue également une contre‐indication temporaire à la chirurgie bariatrique. Avant d’opérer, il est donc recommandé d’éliminer systématiquement une grossesse chez les femmes en période d’activité génitale, en réalisant un dosage de béta‐HCG plasmatique dans les 48 heures avant l’intervention et une contraception est recommandée dès lors que la chirurgie bariatrique est programmée.
Certaines autres de ces contre‐indications peuvent également être temporaires et l’indication de la chirurgie peut alors être réévaluée après leur prise en charge adaptée et leur correction.
Cas particuliers et élargissement des recommandations
Cas particulier du sujet âgé (≥ 60 ans) :
La chirurgie bariatrique reste controversée chez les personnes d’âge avancé en raison des risques opératoires et nutritionnels (risque augmenté de dénutrition et de majoration de la sarcopénie liée à l’âge).
Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au‐delà de 60 ans. La HAS préconise que l’indication soit posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées (12).
Cas particulier de l’adolescent :
A l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandation nationale ou européenne pour l’enfant. En 2011 la HAS a émis de nouvelles recommandations sur la prise en charge du surpoids et de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent rappelant que la chirurgie n’est pas validée. Cependant dans les obésités extrêmement sévères, en cas de résistance aux traitements, de complications majeures, l’avis d’une équipe spécialisée peut être demandé sur l’opportunité d’une indication chirurgicale qui doit rester exceptionnelle et qui ne peut être portée que par un centre hautement spécialisé en lien avec une équipe pédiatrique (13).
Cas particulier des IMC entre 30 et 35 kg/m² :
Des données préliminaires ont montré que la chirurgie bariatrique pourrait améliorer les comorbidités, en particulier le diabète de type 2, chez des sujets avec un IMC entre 30 et 35 kg/m² d’où l’apparition du concept de chirurgie métabolique.
Une méta‐analyse récente de ces données met en évidence une supériorité de la chirurgie bariatrique par rapport au traitement médical sur la rémission ou le contrôle du diabète de type 2 (14). Néanmoins, en l’absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, la chirurgie bariatrique ne peut pas être recommandée dans cette indication.
Cas particulier : obésités génétiques ou craniopharyngiome :
L’indication doit être exceptionnelle et discutée au cas par cas par l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les praticiens habituellement en charge de ces pathologies.
Techniques chirurgicales et grands principes
Les différentes techniques d’intervention chirurgicale reposent sur deux grands principes d’action, pouvant ou non s’associer :
‐ La restriction gastrique, par diminution de la taille de l’estomac, permettant de limiter l’ingestion alimentaire et de favoriser la satiété sans que la digestion des aliments ne soit perturbée.
‐ La malabsorption intestinale, par création d’un court‐circuit ou d’une dérivation d’une portion plus ou moins longue du grêle proximal, permettant ainsi de diminuer l’assimilation des aliments ingérés.
Depuis 1993, toutes ces interventions se font majoritairement sous cœlioscopie, mais elles peuvent être également réalisées par laparotomie.
Toutes les techniques décrites ci‐dessous sont validées par la HAS.
Choix de la technique chirurgicale
Recommandations
A l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus établi concernant le type de chirurgie à réaliser en première intention. Le rapport bénéfice/risque des différentes interventions ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique sur une autre. En effet plus les interventions sont efficaces en termes de perte de poids, plus elles sont complexes et à risques opératoires et post opératoires.
Le choix de l’intervention doit prendre en compte d’autres critères que la seule expérience et l’environnement technique des chirurgiens. La HAS propose donc un choix conjoint entre l’équipe pluridisciplinaire et le patient, en tenant compte de l’IMC et de l’âge de celui‐ci, de ses antécédents (notamment digestifs, diabète de type 2, TCA) et de ses traitements (12).
Chez les sujets à risque opératoire élevé, notamment ceux dont l’IMC est ≥ 60 kg/m², une stratégie en deux temps (procédure restrictive puis malabsorptive) peut se discuter.
En pratique : Enquête récente de la CNAM
L’activité liée à la chirurgie bariatrique est très encadrée en France, suivie de près par la Caisse Nationale Assurance Maladie (CNAM) et la HAS. En 2013 la CNAM a réalisé une étude analysant les patients concernés, les pratiques et l’offre de soins dans le domaine de la chirurgie de l’obésité (10).
On remarque que le recours aux techniques chirurgicales a évolué entre 2006 et 2013 : la pose d’un AGA, technique de référence en 2006, a reculé et ne correspond plus en 2013 qu’à un quart des interventions cédant maintenant la place à la GL majoritairement et au BPG qui totalisent trois quart (respectivement 44 et 31%) des interventions (figure 5). On constate également que le choix de la technique est significativement lié à l’IMC initial, plus l’IMC est élevé plus le recours aux techniques complexes (BPG) augmente.
Cependant, la répartition des taux et types d’interventions chirurgicales pratiquées est très inégale sur le territoire français et varie selon les régions et les établissements indépendamment de la prévalence de l’obésité, ce qui pose la question de l’égalité d’accès aux soins pour les patients.
Parcours du patient en préopératoire
L’évaluation préopératoire doit être réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. Elle comprend deux étapes majeures : l’information claire et précise du patient et son évaluation médicale sur le plan somatique et psychologique (12).
L’information du patient doit porter sur les risques liés à l’obésité, les différents moyens de prise en charge, les différentes techniques chirurgicales, leurs rapports bénéfices/risques. Elle doit aussi souligner la nécessité d’une modification durable du comportement alimentaire et du mode de vie, ainsi que d’un suivi médico‐chirurgical à vie.
L’évaluation médicale comprend :
‐ L’analyse du comportement alimentaire et la recherche de TCA, une évaluation psychologique et psychiatrique.
‐ Un bilan nutritionnel et vitaminique à la recherche de carences à corriger en préopératoire.
‐ La recherche et la prise en charge des comorbidités cardio‐vasculaires (HTA), métaboliques (dyslipidémie, diabète de type 2, stéatose hépatique), respiratoires (SAHOS) et mécaniques (pathologies ostéo‐articulaires).
‐ Une évaluation gastro‐intestinale avec réalisation d’une gastroscopie et biopsies étagées, recherche d’une pathologie digestive, dépistage et éradication d’une infection à Helicobacter pylori.
‐ Une évaluation dentaire (recherche de foyers infectieux et troubles masticatoires).
Rythme et modalités de suivi
Après la chirurgie, la HAS recommande à l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire en liaison avec le médecin traitant, de poursuivre la prise en charge et le suivi du patient tout au long de sa vie (12).
‐ Consultations de suivi trimestrielles la première année puis 1 à 2 fois par an.
‐ Evaluation de la perte de poids et sa cinétique.
‐ Surveillance des comorbidités préexistantes.
‐ Recherche de complications ou dysfonctions du montage chirurgical.
‐ Enquête alimentaire et poursuite de l’éducation sur le plan diététique et de l’activité physique.
‐ Prévention et dépistage des carences nutritionnelles ou vitaminiques :
o Bilan biologique nutritionnel et vitaminique orienté par la clinique et la technique chirurgicale à 3 et 6 mois de l’intervention puis au moins annuellement.
o Supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive dont la durée ne peut être précisée (par défaut à vie) : multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12.
o Supplémentation ciblée après chirurgie restrictive en cas de carence retrouvée, o Supplémentation renforcée en cas de situation particulière (B1 si vomissement, B9 si grossesse…),
‐ Adaptation des traitements et de leurs posologies (régression des comorbidités, modifications de l’absorption).
‐ Recours éventuel à une chirurgie réparatrice après stabilisation pondérale.
‐ Programmation des grossesses.
Malgré ces directives, selon une enquête nationale française publiée en 2017 (15), le suivi à long terme après chirurgie bariatrique est médiocre : le pourcentage de patients ayant eu une ou plusieurs visites chez un chirurgien passe de 87.1% la première année à 29.6% la cinquième année, et des diminutions similaires sont observées pour les visites chez un nutritionniste/endocrinologue ou chez un médecin généraliste.
Bénéfices
De plus en plus d’études démontrent la supériorité de la chirurgie bariatrique sur l’importance et le maintien de la perte de poids à long terme, sur l’amélioration ou la rémission de certaines comorbidités liées au poids, ainsi que sur l’augmentation de la survie et de la qualité de vie, en comparaison à une prise en charge médicale conventionnelle.
Les bénéfices les plus importants sur le long terme sont observés chez les patients ayant un suivi médico‐chirurgical et diététique assidu.
Perte de poids
L’importance de la perte de poids est évaluée par le calcul du pourcentage de perte d’excès de poids (PEP), correspondant au rapport entre le poids perdu et la différence entre le poids préopératoire et le poids idéal correspondant à un IMC de 25. Le succès se définit selon les critères de Reinhold par une PEP supérieure ou égale à 50%, et l’échec par une PEP inférieure à 25%.
Les travaux de l’étude suédoise SOS (16) démontrent la supériorité de la chirurgie, tous gestes confondus, par rapport à une prise en charge médicale exclusive concernant la perte de poids sur le court et le long terme, avec des variations moyennes du poids corporel après 2, 10, 15 et 20 ans de ‐23%, ‐17%, ‐16% et ‐18% dans le groupe chirurgie versus 0%, 1%, ‐1% et ‐1% respectivement dans le groupe contrôle traité médicalement.
Parmi les techniques chirurgicales, deux revues de littérature récentes (17,18) retrouvent une plus grande efficacité avec la DBP, suivie par le BPG et de près par la GL, l’AGA étant la technique aux résultats les moins significatifs avec des pourcentages de PEP moyens à 2 ans de la chirurgie de 65,7% après BPG contre 64,5% après GL et 45% après AGA.
La perte de poids est maximale entre 1 et 2 ans après l’intervention. Une reprise pondérale est fréquente à partir de la deuxième année après l’intervention, mais reste le plus souvent modérée.
L’importance et le maintien de cette perte de poids sont étroitement liés à la qualité de l’observance du suivi post opératoire (19).
Diabète de type 2
La rémission complète d’un diabète de type 2 (DT2) se définit par une glycémie à jeun (GAJ) normale (≤ 100 mg/dL) et une hémoglobine glycquée (HbA1c) normale (≤ 6%) pendant au moins un an et sans traitement antidiabétique. Une amélioration se traduit par une diminution de la GAJ de plus de 25 mg/dL ou de l’HbA1c de plus de 1% ou par une réduction de ces paramètres associée à une baisse significative du traitement (arrêt d’un antidiabétique oral (ADO), de l’insuline, ou diminution de plus de 50% de la dose d’insuline) pendant au moins 1 an (20).
Sur la base de preuves croissantes apportées par la littérature, l’efficacité de la chirurgie bariatrique sur le DT2 est telle que l’on parle actuellement de « chirurgie métabolique » lui conférant le statut de stratégie thérapeutique à part entière chez les patients diabétiques obèses sévères ou morbides insuffisamment contrôlés par les règles hygiéno‐diététiques et les antidiabétiques (21).
D’excellents résultats ont également été observés pour des obésités modérées (IMC entre 30 et 35 kg/m2) mais seulement dans des essais cliniques randomisés d’effectifs faibles et de suivis courts ne permettant pas à l’heure actuelle d’élargir les recommandations à cette population de diabétiques (14).
Les dernières méta‐analyses présentent des taux de rémission moyens (12 à 17 mois de suivi) et un pourcentage moyen de réduction du taux d’HbA1c (5 ans de suivi) de 63,5% et 2,1% respectivement pour la chirurgie contre 15,6% et 0,3% respectivement pour la prise en charge traditionnelle (22,23).
Les chiffres de rémission les plus élevés sont observés après les chirurgies malabsorptives.
Ces chiffres tendent cependant à diminuer sur le court terme : par exemple, les taux de rémission à 3 et 5 ans sont de 38 et 29% respectivement après BPG et de 24 et 23% respectivement après GL. Sur le long terme également, l’étude SOS rapporte une récidive de diabète à 10 ans chez 50% des patients qui étaient en rémission à 2 ans. A 15 ans, seuls 31% des patients étaient encore en rémission mais ce résultat est toujours significativement supérieur à celui du groupe contrôle (16). L’effet sur le diabète dépasse celui de la simple perte de poids puisque la rémission peut survenir rapidement après l’intervention, avant que la perte de poids ne soit significative. Il a également été montré une amélioration du profil glycémique et métabolique après BPG par rapport à un régime classique, y compris à perte de poids égale (24).
Par ailleurs, la chirurgie bariatrique reste associée à moyen et long terme à une réduction significative des complications micro et macro‐vasculaires du diabète (24).
Autres comorbidités de l’obésité
Plusieurs études et méta‐analyses récentes (16,18,25) retrouvent avec la chirurgie bariatrique :
‐ Rémission de l’HTA dans 75% des cas.
‐ Rémission de la dyslipidémie à 76% dans les essais cliniques, 68% dans les études observationnelles.
‐ Rémission du SAHOS à 96% dans les essais cliniques, 90% dans les études observationnelles.
‐ Réduction du nombre d’évènements cardio‐vasculaires fatals et non fatals.
‐ Réduction significative de l’incidence des cancers chez la femme.
Mortalité et qualité de vie
La mortalité globale, est réduite de 30% après 16 ans de suivi dans le groupe chirurgie indépendamment de l’IMC initial par rapport au groupe contrôle dans l’étude SOS (16). Dans une autre étude récente (26), les taux de mortalité étaient de 2,4% à 1 an, 6,4% à 5 ans et 13,8% à 10 ans pour les patients opérés; versus 1,7% à 1 an, 10,4% à 5 ans et 23,9% à 10 ans pour les patients appariés non opérés.
Une revue de la littérature parue en 2015 rapporte des taux de satisfaction élevés et une amélioration évidente de la qualité de vie après chirurgie (27).
Complications
Bien que la balance bénéfices‐risques de la chirurgie bariatrique soit favorable, notamment grâce à l’avènement de la laparoscopie et des progrès techniques et anesthésiques, le taux de mortalité et de complications n’est pas nul.
Il varie en fonction de la lourdeur de l’intervention, avec des complications spécifiques à chaque technique. Ce taux varie également en fonction du volume d’activité du centre et de l’expérience de l’opérateur, du terrain du patient (IMC très élevé, présence de comorbidités sévères, tabagisme actif, mauvaise observance des traitements), de l’importance de la perte de poids.
Effets sur la fertilité
Tout comme un amaigrissement significatif chez une femme obèse augmente ses chances de concevoir (37), toutes les études s’accordent pour dire que la fertilité est améliorée par la chirurgie avec diminution de l’hyperandrogénie clinique et biologique du SOPK, normalisation des cycles et survenue de grossesses spontanées (38,39).
Complications nutritionnelles et ses conséquences
Le risque d’apparition de carences nutritionnelles ou d’aggravation de carences préexistantes s’accroit pendant la grossesse après chirurgie bariatrique, conséquence des symptômes de grossesse (nausées, vomissements, intolérances alimentaires exacerbées, RGO) et d’une majoration physiologique des besoins materno‐fœtaux (40–42).
Mais alors que de nombreuses études ont évalué l’association chirurgie bariatrique/carences nutritionnelles, de même que l’association chirurgie bariatrique/ issue de grossesse, en revanche l’association entre carences nutritionnelles maternelles et issue de grossesse après chirurgie bariatrique a été peu étudiée et n’est donc pas bien établie.
Deux revues de la littérature récentes (41,42) se sont penchées sur ce sujet. Les évènements indésirables obstétricaux relatifs aux carences maternelles les plus fréquemment retrouvées sont résumés dans le tableau 5.
Cependant ces travaux ne permettent pas de conclure sur un éventuel lien de causalité entre carences maternelles et risque majoré de troubles du développement ou de malformations congénitales chez le fœtus. En effet le niveau de preuve des études incluses est faible car il s’agit majoritairement de rapports de cas et d’études de cohorte rétrospectives. De plus les résultats obtenus sont hétérogènes, en rapport avec des différences dans les valeurs seuils définissant les carences, dans les protocoles de supplémentation (en termes de nature, posologie et durée), dans les types de procédures bariatriques et les délais chirurgie‐ conception entre ces études ou l’absence de données concernant ces paramètres.
Complications mécaniques spécifiques
Deux complications chirurgicales connues sont courantes pendant la grossesse :
‐ la migration de l’anneau gastrique, favorisée par les vomissements gravidiques et une augmentation de la pression intra‐abdominale. Une étude a rapporté une incidence de 12% pendant la grossesse contre 3 à 5% dans la population générale opérée avec AGA (43).
‐ Les complications à type d’occlusion intestinale par hernie interne après BPG, favorisées par la pression utérine intra‐abdominale (44,45). Il a été rapporté une incidence de 8% pendant la grossesse après BPG. Les douleurs abdominales hautes surviennent dans 46% de ces grossesses et sont dues dans 32,8% des cas à une hernie interne.
Recommandations nationales et internationales
En 2009, la HAS dans ses recommandations pour la prise en charge de l’obésité chez l’adulte consacrait un bref chapitre à la question de la préparation et du suivi de grossesse après chirurgie bariatrique (12); depuis, des consensus et recommandations ont été rédigés sur la base de preuves apportées par la littérature et d’opinions cliniques d’experts.
En France, le groupe d’étude pluridisciplinaire BARIA‐MAT a publié en Septembre 2019 des recommandations (46), permettant d’apporter des éclaircissements sur plusieurs questions relatives à la conduite à tenir en cas de désir de grossesse et de grossesse après chirurgie bariatrique :
En préconceptionnel :
‐ Type d’intervention à privilégier chez une femme en âge de procréer et/ou avec désir de grossesse.
‐ Délai à recommander entre la chirurgie et la conception.
‐ Contraception à privilégier après la chirurgie.
Pendant la grossesse :
‐ Modalités du suivi obstétrical.
‐ Gain de poids gestationnel à recommander.
‐ Evaluation et prise en charge des complications chirurgicales spécifiques.
‐ Modalités de dépistage et de prise en charge du diabète gestationnel.
‐ Modalités de surveillance biologique (nature et fréquence) et de supplémentation à adopter (systématique et ciblée) et les normes biologiques à utiliser pendant la grossesse.
En post partum :
‐ Allaitement : maternel ou artificiel.
En parallèle, les travaux de Shawe et al. (47) publiés également en 2019, proposent aussi des recommandations générales qui reprennent les points abordés ci‐dessus.
Il en ressort globalement que toute patiente opérée doit être informée de la nécessité de planification d’un projet de grossesse et que doit être mis en place un suivi pluridisciplinaire avant, pendant et après la grossesse.
Type de chirurgie à privilégier chez les femmes en âge de procréer
Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandation française ou internationale concernant l’intervention chirurgicale la plus appropriée pour les femmes en âge de procréer.
En revanche, il est nécessaire d’informer ces femmes sur les risques qui ont été décrits pendant la grossesse : complications chirurgicales courantes après BPG et AGA (43,44), fréquence accrue de survenue de carences nutritionnelles après DBP et risques potentiels pour la croissance fœtale (41,42,48,49). La GL ne peut être privilégiée par rapport aux autres techniques car les preuves disponibles actuellement concernant cette technique sont insuffisantes.
Délai entre chirurgie et grossesse
Il est généralement conseillé aux patientes de reporter une grossesse les premiers mois suivant la chirurgie afin d’obtenir une stabilisation du poids pour réduire le risque de carences nutritionnelles, potentiellement néfastes pour le fœtus.
Dans cette optique, la HAS recommandait en 2009 une contraception pendant les 12 à 18 premiers mois après intervention (12), et l’American College of Obstetricians and Gynecologists recommandait une attente de 12 à 24 mois pour concevoir.
Depuis, sur la base de travaux récents ayant étudié les résultats de grossesses selon le délai chirurgie‐conception (50–53), l’équipe BARIA‐MAT préconise un délai minimal de 12 mois entre la chirurgie et la grossesse (46) afin d’assurer quand même une perte de poids significative.
L’approche doit cependant être personnalisée afin de raccourcir ce délai en cas d’âge maternel avancé et de diminution de la réserve ovarienne. Et une attention particulière doit être portée pour les patientes enceintes opérées depuis plusieurs années. En effet, chez ces patientes le risque carentiel est augmenté probablement car il existe une moins bonne adhérence au suivi et aux supplémentations nutritionnelles à distance de la chirurgie (15). Par exemple, les niveaux de risques d’anémie (relative à une carence en fer et en vitamine B12) et de cécité nocturne maternelle (relative à une carence en Vitamine A) semblent proportionnellement corrélés à la durée du délai chirurgie‐conception (41).
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Table des matières
PARTIE 1 ‐ GENERALITES : OBESITE, CHIRURGIE BARIATRIQUE ET GROSSESSE
1 OBESITE
1.1 Définition de l’obésité
1.2 Prévalence de l’obésité
1.3 Morbi‐mortalité de l’obésité
1.4 Prise en charge médicale initiale
2 CHIRURGIE BARIATRIQUE
2.1 Place de le chirurgie bariatrique
2.1.1 Indications
2.1.2 Contre‐indications
2.1.3 Cas particuliers et élargissement des recommandations
2.2 Techniques chirurgicales et grands principes
2.2.1 Interventions RESTRICTIVES pures : AGA et GL
2.2.2 Interventions MIXTES, restrictives et malabsorptives : BPG et DBP
2.3 Choix de la technique chirurgicale
2.3.1 Recommandations
2.3.2 En pratique : Enquête récente de la CNAM
2.4 Parcours du patient en préopératoire
2.5 Rythme et modalités de suivi
2.6 Bénéfices
2.6.1 Perte de poids
2.6.2 Diabète de type 2
2.6.3 Autres comorbidités de l’obésité
2.6.4 Mortalité et qualité de vie
2.7 Complications
2.7.1 Mortalité
2.7.2 Morbidité précoce et tardive, complications chirurgicales, fonctionnelles et nutritionnelles
2.7.3 Complications psychiques
2.8 Synthèse des bénéfices/risques de la chirurgie bariatrique
3 OBESITE, CHIRURGIE BARIATRIQUE ET GROSSESSE
3.1 Obésité et grossesse
3.2 Chirurgie bariatrique et grossesse
3.2.1 Epidémiologie
3.2.2 Effets sur la fertilité
3.2.3 Complications nutritionnelles et ses conséquences
3.2.4 Complications mécaniques spécifiques
3.3 Recommandations nationales et internationales
3.3.1 Type de chirurgie à privilégier chez les femmes en âge de procréer
3.3.2 Délai entre chirurgie et grossesse
3.3.3 Contraception
3.3.4 Suivi obstétrical
3.3.5 Gain de poids gestationnel
3.3.6 Evaluation et prise en charge des complications chirurgicales
3.3.7 Diabète gestationnel, modalités de dépistage et prise en charge
3.3.8 Nutrition, modalités de surveillance et supplémentation
3.3.9 Allaitement
PARTIE 2 ‐ EVALUATION DU PRONOSTIC MATERNO‐FOETAL DES GROSSESSES UNIQUES APRES UN ANTECEDENT DE CHIRURGIE BARIATRIQUE COMPARATIVEMENT A CELUI DE FEMMES OBESES NONOPEREES
1 MATERIELS ET METHODES
1.1 Justificatif de l’étude
1.2 Objectifs
1.2.1 Objectif principal
1.2.2 Objectifs secondaires
1.3 Méthodologie
1.3.1 Schéma de l’étude
1.3.2 Population
1.3.2.1 Critères d’inclusion
1.3.2.2 Critères d’exclusion
1.3.2.3 Modalités de recrutement
1.3.3 Critères de jugement
1.3.3.1 Critère principal
1.3.3.2 Autres critères
1.3.4 Déroulement de l’étude
1.3.4.1 Calendrier
1.3.4.2 Recueil des données
1.3.5 Calculs et statistiques
2 RESULTATS
2.1 Description de la population
2.1.1 Inclusion de la population
2.1.2 Caractéristiques des patientes avec antécédent de chirurgie bariatrique
2.1.3 Caractéristiques générales de la population
2.2 Pronostic maternel
2.3 Pronostic foetal et néonatal
2.4 Analyse nutritionnelle des patientes avec antécédent de chirurgie bariatrique
3 DISCUSSION
3.1 Limites et forces de notre étude
3.2 Discussion des résultats par rapport aux données de la littérature actuelle
3.2.1 Discussion concernant les résultats maternels
3.2.1.1 Diabète gestationnel
3.2.1.2 Hypertension gravidique et prééclampsie
3.2.1.3 Césarienne et autres résultats d’accouchement
3.2.1.4 Gain de poids gestationnel (GPG)
3.2.1.5 Interruption de grossesse (FCS, MFIU)
3.2.2 Discussion concernant les résultats foetaux et néonataux
3.2.2.1 Poids de naissance, LGA et macrosomie, SGA et hypotrophie
3.2.2.2 Malformations congénitales
3.2.2.3 Prématurité et dépassement de terme
3.2.2.4 Autres résultats : mortalité néonatale, transfert en USIN, Apgar <7 à 5 minutes, dystocie des épaules
3.2.3 Discussion concernant le type de chirurgie bariatrique et le délai chirurgie‐grossesse
3.2.4 Discussion concernant le statut nutritionnel maternel des femmes opérées
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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