Soutenance mémoire
Tumeurs du tube digestif
Etude personnelle
Matériel et méthode
L’étude présentée concerne 30 cas, chiens et chats, recensés sur une période s’étendant de 1996 au premier semestre de l’année 2002 .
Les trente animaux ont été hospitalisés ou bien vus dans le cadre d’une consultation au service clinique de médecine des animaux de compagnie de l’Ecole Vétérinaire d’Alfort sur la période précédemment définie.
Sur chacun des cas, une échographie abdominale a été réalisée par un échographiste de l’unité d’Imagerie Médicale de l’Ecole Vétérinaire d’Alfort, la conclusion de cette dernière orientant le clinicien vers une suspicion de tumeur du tube digestif. Chaque examen échographique a été enregistré sur cassette vidéo.
Pour chacun des cas, le diagnostic définitif a été établi, soit à la faveur d’un examen histologique seul (pièces d’exérèse ou biopsie récoltées au cours d’un acte chirurgical, échantillon prélevé par biopsie échoguidée, ou bien biopsie recueillie par fibroscopie), soit à la faveur d’un examen cytologique univoque (cellules prélevées par cytoponction échoguidée dans ce cas), soit à la faveur d’un examen histologique confirmant ou infirmant une précédente analyse cytologique.
Une fois les animaux recensés, les séquences vidéo des échographies abdominales de chaque cas ont été visionnées de manière groupée par le chef de l’unité d’Imagerie Médicale et l’auteur de cette étude. Les images ont été décrites et différents critères analysés :
– la localisation de la lésion sur le tube digestif
– l’aspect focal ou bien diffus de la lésion (et précision de la taille de l’extension si possible)
– l’épaisseur maximale de la paroi du tube digestif en regard de la lésion (l’épaisseur est mesurée entre la surface muqueuse hyperéchogène et la couche séreuse externe hyperéchogène)
– la persistance ou non de l’aspect échographique en couches de la paroi du tube digestif
– en cas de persistance des couches échographiques de la paroi du tube digestif, déterminer la couche échographique (et par voie de conséquence la couche histologique) atteinte par la lésion et son épaisseur
– l’aspect circonférentiel ou non de la lésion en coupe transversale
– en cas d’aspect circonférentiel de la lésion, cette dernière est-elle symétrique ou non sur une coupe transversale ?
– l’aspect de l’épaississement pariétal : transpariétal, concentrique, ou excentrique (en
rapport avec le type de croissance de la lésion : intrapariétal, intraluminal, ou exophytique)
– l’échogénicité de la lésion : les lésions sont classées comme hyperéchogènes, hypoéchogènes, d’échogénicité tissulaire, ou bien d’échogénicité mixte (hétérogène), en se basant sur la texture échographique interne observée par rapport à l’aspect échographique normal en couches
– l’aspect régulier ou non du contour muqueux de la lumière du tube digestif en regard de la lésion
– la motilité du segment intestinal en regard de la lésion
– la mise en évidence au cours du même examen échographique abdominal d’autres atteintes loco-régionales (en faveur d’une extension d’un processus métastatique)
– enfin, une description détaillée pour chacun des cas de la lésion (présence de foyers au sein même de la lésion, …).
Aussi, pour chaque cas sont décrits, l’espèce, la race, et l’âge de l’animal, l’anamnèse ainsi que la conclusion de l’examen clinique ayant conduit le clinicien à prescrire l’examen échographique abdominal, la localisation de l’atteinte le long du tube digestif, la description détaillée de l’échographie abdominale selon les critères précédemment développés, le diagnostic histologique et ou cytologique de la lésion ainsi que les modalités de recueil des échantillons d’analyse, et enfin la mise en évidence éventuelle d’envahissement d’autres organes. En outre, pour chacun des cas, un bilan biochimique sanguin minimal (mesure des taux d’alanine amino-transférase – ALAT -, phosphatase alcaline –PAL-, protéines totales, urée et créatinine sériques), ainsi qu’un hémogramme ont été réalisés.
Résultats
Les tableaux I à VIII, situés en annexe pages 103 à 112, fournissent l’ensemble des résultats de l’étude.
Aspects épidémiologiques
Les tableaux I et II situés pages 104 et 105 respectivement, fournissent les résultats de l’étude pour chacun des 30 cas concernant les critères suivants : nature et site de la lésion, espèce, race, âge, et sexe des animaux.
Espèces
Sur les 30 cas recensés dans notre étude, 19 étaient des chats et 11 des chiens.
Types histologiques rencontrés (tableaux III à VIII pages 106 à 112)
Parmi la population féline (19 cas), on dénombre 14 cas de lymphome, 4 cas d’adénocarcinome , et un cas de tumeur épithéliale de type neuroendocrine, soit 5 cas de tumeur de type épithélial.
Parmi la population canine, on dénombre 3 cas de lymphome, 5 cas d’adénocarcinome, et 3 cas de leiomyosarcome (figures 3 et 4 pages 47 et 48).
Localisation
Etude générale
Concernant la localisation des sites tumoraux chez le chat, 16 sur 20 étaient situées sur l’intestin grêle ; parmi celles-ci, 12 d’entre elles étaient des lymphomes, 3 des adénocarcinomes et 1 carcinoïde intestinal (tumeur rare dérivant de cellules neuroendocrines). Trois sites tumoraux sur 20 étaient localisées à l’estomac ; il s’agissait de lymphomes. Enfin, on dénombra 1 tumeur à localisation colique : il s’agissait d’un adénocarcinome.
Chez le chien, 7 sites tumoraux sur 12 furent localisés à l’intestin grêle ; parmi eux, 3 lymphomes et 4 adénocarcinomes. Quatre sites atteignaient l’estomac ; il s’agissait d’un lymphome, d’un adénocarcinome et de 2 leiomyosarcomes. Enfin, un leiomyosarcome atteignait le cæcum. Aucune lésion n’atteignait le colon (figure 5).
Etude spéciale
Lymphomes digestifs
L’étude spéciale par type histologique de tumeurs fournit les renseignements suivants : le lymphome représente 14 cas sur 19 chez le chat ; chez le chien, la proportion est de 3 animaux atteints sur 11 (figures 3 et 4 pages 47 et 48).
Chez le chat, 12 sites sur 14 étaient localisés à l’intestin grêle contre 3 sur 4 chez le chien. Ainsi pour ces deux espèces, l’intestin grêle représente 15 sites sur 19.
L’estomac fut atteint dans 3 cas sur 15 chez le chat et dans 1 cas sur 4 chez le chien. Ainsi, sur l’ensemble des deux espèces, l’estomac représente 4 sites sur 19 (figure 5 page 49).
Adénocarcinomes gastro-intestinaux et tumeur carcinoïde
L’adénocarcinome fut rencontré 5 fois sur 19 chez le chat et 5 fois sur 11 chez le chien (dont 1 carcinoïde intestinal, tumeur épithéliale rare dérivant de cellules neuroendocrines) (figures 3 et 4 pages 47 et 48).
Dans l’espèce féline, 4 sites sur 5 étaient localisés à l’intestin grêle, de même que chez le chien. Ainsi, concernant ce type tumoral chez le chien et le chat, 8 sites sur 10 étaient localisés à l’intestin grêle (figure 5 page 49).
L’estomac fut représenté une seule fois sur l’ensemble des sites félin et canin, chez le chien.
Le colon fut lui aussi représenté une seule fois sur l’ensemble des sites, chez le chat.
Leiomyosarcomes gastro-intestinaux
Enfin, on dénombre 3 cas de leiomyosarcome, tous chez le chien (figures 3 et 4 pages 47 et 48).
Deux sites sur 3 étaient localisés à l’intestin grêle et 1 sur 3 à l’estomac (figure 5 page 49).
Résultats par sexe (tableaux I et II pages 104 et 105).
On observe, tant parmi la population féline que canine, une proportion équivalente de mâles et de femelles tous types histologiques de tumeurs confondus. Ainsi, on recense 10 mâles pour 9 femelles dans l’espèce féline et 5 mâles pour 6 femelles dans l’espèce canine. En considérant les différents types histologiques pris à part, de telles proportions sont conservées dans l’espèce féline ; en effet, sur les 5 cas d’adénocarcinomes félins, on dénombre 3 femelles pour 2 mâles ; de même, sur les 14 cas de lymphomes félins, la proportion est de 8 mâles pour 6 femelles. Par contre, parmi les 5 cas d’adénocarcinomes canins, on compte 4 mâles pour une femelle ; de plus, les 3 cas de leiomyosarcomes canins concernaient des mâles uniquement. En outre, parmi les 3 cas de lymphomes canins, on dénombre 1 mâles et 2 femelles.
Age des animaux
Au sein de la population féline de l’étude, l’âge des animaux s’étale de 2 à 20 ans avec une moyenne de 10,5 ans. Parmi les 14 chats atteints de lymphome, l’âge s’étale de 2 à 20 ans avec une moyenne de 9 ans. Parmi les 5 chats atteints de tumeur digestive de type épithélial, l’âge des animaux est compris entre 12 et 17 ans avec une moyenne de 14,5 ans.
Chez les chiens, l’âge des animaux s’étale de 3 à 13 ans avec une moyenne de 8,5 ans. Parmi les 3 cas de lymphome, l’âge des chiens est compris entre 3 et 7 ans avec une moyenne de 4.5 ans. Les 5 chiens atteints d’adénocarcinome étaient âgés de 6 à 13 ans avec une moyenne d’âge de 11 ans. Enfin, l’âge des 3 animaux atteints de leiomyosarcome s’étale de 7 à 13 ans avec une moyenne de 9,5 ans.
Races représentées (tableaux I et II pages 104 et 105).
Tant dans la population féline que canine, aucune race ne semble être prédisposée, aussi bien dans l’étude générale que dans l’étude spéciale des tumeurs du tube digestif. En effet, sur les 19 chats présentés, 15 sont de type européen, 2 de race siamoise, 1 de race somali et 1 de type oriental ; ces chiffres sont corrélés aux proportions rencontrées pour tout type de consultation au sein de l’Ecole Vétérinaire d’Alfort. De même, concernant la population canine, chacun des 11 animaux appartenait à une race différente.
Commémoratifs et examens cliniques (tableaux I et II pages 104 et 105).
Commémoratifs
Parmi l’ensemble des commémoratifs rencontrés sur la population de l’étude, 17 animaux présentaient des vomissements. On dénombre 11 chats sur 19 et 6 chiens sur 11, soit des proportions relativement équivalentes. La durée moyenne d’évolution des vomissements était de 22 jours chez les chats (allant de 2 jours à 15 semaines), et de 31 jours chez les chiens (allant de 2 jours à 9 semaines) ; pour l’ensemble de la population, la durée moyenne d’évolution des vomissements était de 25 jours (allant de 2 jours à 15 semaines). En outre, sur les 17 animaux atteints de vomissements au moment de la consultation, 12 présentaient une durée d’évolution des vomissements dépassant deux semaines.
La dysorexie était le deuxième symptôme le plus fréquemment rencontré ; en effet, 14 chats sur 19, et 7 chiens sur 11, soit 21 animaux sur 30, présentaient au moins un épisode d’hyporexie de durée d’évolution variable. Parmi les 14 chats présentant de tels signes, 10 étaient en anorexie depuis 2 à 4 jours au moment de la consultation, et 9 en hyporexie depuis plus de deux semaines. Parmi les 7 chiens souffrant de ce même symptôme, 4 furent présentés en anorexie depuis 2 à 4 jours et 3 en hyporexie depuis 2 à 4 semaines.
Quatre chats sur 19 et 4 chiens sur 11 étaient en diarrhée au moment de la consultation. Cette dernière évoluait depuis 2 à 4 mois chez 3 chats et un chien ; pour les animaux restants, la diarrhée était apparue moins d’une semaine avant la consultation.
Enfin, un chat présentait du ténesme depuis 1 semaine et un chien un méléna évoluant depuis 1 semaine.
Examens cliniques (tableaux I et II pages 104 et 105).
Au cours de l’examen clinique, un seul animal (un chien) présentait un état d’apathie important avec une baisse de vigilance. En outre, un chat sur 19 et un chien sur 11, soit deux animaux sur 30 présentaient des signes cliniques de déshydratation modérée au moment de la consultation. Enfin, sur 1 chat et 1 chien soit 2 animaux sur 30, les muqueuses étaient pâles.
Ainsi, 2 chats sur 19 et 3 chiens sur 11, soit 5 animaux sur 30 montraient des signes d’atteinte des paramètres cliniques vitaux.
Deux chats sur 19 et 1 chien sur 11, soit 3 animaux sur 30, présentaient des muqueuses ictériques.
Tous les animaux étaient maigres, et une perte de poids avait été remarquée par les propriétaires pour 7 chats sur 19 et 6 chiens sur 11, soit 13 animaux sur 30.
Une ou plusieurs masses abdominales furent mises en évidence au cours de la palpation pour 17 chats sur 19 et 6 chiens sur 11, soit un total de 23 animaux sur 30. Trois chiens sur 30 pour lesquels aucune masse abdominale n’avait été découverte présentaient une palpation abdominale tendue ou douloureuse.
En outre, on palpa une néphromégalie chez un chat montrant à l’échographie une infiltration lymphomateuse du rein, une hypertrophie prostatique chez un chien atteint de carcinome prostatique (sans relation avec l’atteinte digestive) ; de plus, un chat fut présenté à la consultation en détresse respiratoire ; ce dernier présentait un lymphome à localisation digestive et respiratoire.
Examens de laboratoire (tableaux I et II pages 104 et 105).
Hémogrammes
Concernant les hémogrammes réalisés sur la population de l’étude, 6 d’entre eux sur 30 présentaient des signes d’anémie (4 chats et 2 chiens). Les anémies de 2 chats et de 2 chiens présentaient des signes de régénération compatibles avec des saignements chroniques, tandis que les hémogrammes des 2 autres chats montraient une anémie arégénérative. Les autres résultats d’hémogramme ne présentaient aucune spécificité (leucocytose par neutrophilie, monocytose et/ou éosinophilie …).
Examens biochimiques sanguins
Un chat sur 19 et 3 chiens sur 11, soit 4 animaux sur 30 présentaient une hypoprotéinémie sérique due à une hypoalbuminémie.
Le taux d’alanine amino-transférase sérique était élevé chez 3 chats sur 19 et 1 chien sur 11, soit 4 animaux sur 30. Les valeurs étaient comprises entre 255 et 1830 UI/L (moyenne de 804 UI/L). Le taux de phosphatase alcaline sérique était élevé chez 2 chats sur 19 et 1 chien sur 11, soit 3 animaux sur 30. Les valeurs étaient comprises entre 211 et 4191 UI/L (moyenne de 1570 UI/L). Enfin, 4 chats sur 19 ou 4 animaux sur 30 présentaient une élévation concomitante des taux sériques d’urée et créatinine.
Résultats des examens échographiques
Les tableaux 4 à 9 exposent les résultats des examens échographiques à l’aide des critères précédemment exposés, ainsi que le diagnostic histologique et/ou cytologique.
Etude générale
Cette partie décrit les résultats de l’étude générale réunissant sans distinction tous les types tumoraux rencontrés ; en effet, ceux-ci ont en commun le fait de présenter un critère de malignité dans notre étude. Le but est de pouvoir décrire des critères échographiques communs à l’ensemble des tumeurs du tube digestif ; cette analyse sera effectuée dans la partie
« discussion ». Les résultats de certains critères seulement seront décrits : localisation, épaisseur de la paroi du tube digestif, régularité du contour muqueux, conservation ou non de l’architecture en couches de la paroi, motilité en regard de la lésion, envahissement loco-régional et à distance, et enfin les moyens diagnostiques. Les autres critères (type de croissance de la lésion, aspects circonférentiel, symétrique de la lésion, extension de cette dernière, et échogénicité) sont en effet décrits comme variables en fonction du type histologique de la tumeur dans la bibliographie vétérinaire et ne présentent donc pas d’intérêt dans cette étude générale.
Epaisseur de la paroi du tube digestif
Le tableau IX fournit les écarts et les moyennes de mesures de la paroi à l’endroit de la lésion. Il est à noter que 2 écarts et 2 moyennes ont été établis, en raison de la présence de 2 valeurs extrêmes, afin que les moyennes calculées en éliminant ces dernières reflètent mieux la réalité. En outre, le tableau recense 32 sites tumoraux pour 30 cas ; en effet, pour 2 cas, des localisations gastrique et intestinale comparables étaient présentes.Ainsi, pour les 32 sites, l’épaisseur maximale moyenne est de 28 mm avec des valeurs allant de 6 à 200 mm ; on note deux valeurs extrêmes : 170 et 200 mm ; en retirant ces valeurs pour le calcul de la moyenne d’épaisseur du tube digestif, on obtient la valeur de 18 mm.Le calcul de la variance pour les 32 sites donne la valeur : σ² = 1801.4L’intervalle de confiance à 5% donne ainsi l’intervalle d’épaisseurs suivant :
IC(5%) = 28 mm +/- 15 mm (en arrondissant à l’unité)
Régularité du contour muqueux
Le contour muqueux n’a pu être visualisé par deux fois chez le chien : une fois en raison d’une occlusion quasi complète de la lumière du tube digestif et une autre en raison du volume de la tumeur (200 mm) et du défaut d’identification de l’origine digestive de la lésion au moment de l’examen. Ainsi, on recense 19 contours visualisés chez le chat et 9 chez le chien, soit 28 au total.
Pour l’ensemble des deux espèces, 17 sites sur 28 présentaient un contour muqueux régulier, et 11 un contour irrégulier ; parmi cette dernière catégorie, 3 sites présentaient un contour très déchiqueté et un ou plusieurs cratères au sein de la muqueuse évoquant des ulcérations de cette dernière.Concernant la population féline, 13 sites sur 19 présentaient à l’examen échographique un contour muqueux régulier et 6 sur 19 un contour irrégulier dont 1 très déchiqueté.Enfin, le contour muqueux de 5 sites canins sur 9 était irrégulier, dont 2 très déchiquetés.
Architecture en couches de la paroi du tube digestif
Dans 29 cas sur 30, l’architecture normale en couches de la paroi du tube digestif n’était pas conservée. On dénombre donc un seul site tumoral, lieu d’une infiltration lymphomateuse de la muqueuse de l’intestin grêle, chez un chat, ayant conservé une architecture en couches échographiques de la paroi intestinale normale.
Motilité gastro-intestinale en regard de la lésion
La motilité gastro-intestinale en regard de la lésion principale a pu être évaluée dans 28 cas ; en effet, dans le cas d’une volumineuse tumeur (20 cm de diamètre) qui n’a pu être rattachée à un organe au moment de l’examen, et dans celui de l’unique tumeur colique, ce critère n’a pu être évalué.Ainsi, pour 17 cas sur 29 visualisés, la motilité était diminuée en regard de la lésion. Parmi ces 17 cas, un présentait un iléus généralisé à l’ensemble du segment intestinal (une volumineuse tumeur de 17 cm de diamètre chez un chat), et pour 2 cas (un chien et un chat), la motilité en regard du site gastro-intestinal atteint était quasiment absente.Concernant l’estomac, sur 7 sites principaux visualisés, 5 présentaient une motilité diminuée ou absente.Pour l’intestin grêle, 12 sites principaux sur 21 présentaient une motilité diminuée ou absente en regard de la lésion.Enfin, sur le site de l’unique tumeur colique, la motilité intestinale n’a pu être évaluée.
Envahissement loco-régional et à distance
Il a été observé une ascite dans 3 cas sur 30; il s’agissait de lymphomes félins.Trois cas de péritonite ont également été décrits : deux cas localisés chez un chat atteint de lymphome et un chien atteint d’adénocarcinome, et un cas plus généralisé chez un chat atteint de lymphome.Sur les critères échographiques suivants, taille et échogénicité, 21 cas sur 30 présentaient un ou plusieurs sites de lymphadénopathie (hépatique, gastrique, mésentérique, jéjunale ou colique). Concernant la population féline, il s’agissait de 15 cas sur 19, et de 6 cas sur 11 pour les chiens. En outre, pour 8 cas (tous des lymphomes), une analyse histologique et/ou cytologique a confirmé un envahissement tumoral.Une extension tumorale à d’autres organes a été observée pour deux cas au foie (2 lymphomes félins), un cas à la partie distale du canal cholédoque (un lymphome félin), un cas au rein (un lymphome félin), un cas à la rate (un lymphome canin), un cas à l’utérus, (un lymphome canin), un cas aux poumons (un lymphome félin), et un cas à la prostate (un adénocarcinome canin).Ainsi, il s’agit de 6 cas d’extension tumorale à d’autres organes que les nœuds lymphatiques (dont un double, au foie et au rein). 3 cas concernaient des chats et 3 des chiens.
Moyens diagnostiques
Cette partie décrit les moyens utilisés pour prélever des échantillons de tissus lésés, afin d’en obtenir une analyse histologique et/ou cytologique.Tous les diagnostics établis au cours de l’étude ont été réalisés à partir d’échantillons prélevés et analysés sur la paroi du tube digestif atteinte par la tumeur, ou bien sur cette dernière et un nœud lymphatique ou tout autre organe envahi par l’extension tumorale.10 diagnostics sur 30 ont été établis à partir de l’analyse histologique d’un fragment de tissu obtenu par biopsie échoguidée. 12 diagnostics sur 30 ont été établis à partir de l’analyse cytologique d’un échantillon de cellules prélevées par cytoponction échoguidée ; il s’agissait de 11 cas de lymphome et d’un cas d’adénocarcinome. En outre, 2 analyses cytologiques réalisées à partir de cellules prélevées par cytoponction échoguidée ont fourni des résultats identiques à des analyses histologiques effectuées sur le même cas.Ainsi, 22 diagnostics sur 30 ont été posés grâce à des prélèvements effectués au cours de l’examen échographique.Enfin, les 8 autres diagnostics ont été posés à l’issue d’une analyse histologique effectuée sur un prélèvement obtenu à la faveur d’une gastrectomie ou d’une entérectomie.
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Table des matières
Introduction
I. Données bibliographiques
A. Aspects épidémiologiques et macroscopiques des tumeurs du tube digestif
1. Données épidémiologiques générales
2. Données épidémiologiques spéciales
3. Commémoratifs et examen clinique
4. Examens de laboratoire
5. Apports de la radiographie
6. Apports de la fibroscopie
7. Apports de l’échographie
II. Etude personnelle
A. Matériel et méthode
B. Résultats
1. Aspects épidémiologiques
2. Commémoratifs et examens cliniques
3. Examens de laboratoire
4. Résultats des examens échographiques
III. Discussion
A. Aspects épidémiologiques
1. Localisation des sites tumoraux
2. Types histologiques rencontrés
3. Sexe des animaux
4. Age des animaux
5. Races représentées
B. Commémoratifs et examens cliniques
1. Commémoratifs
2. Examens cliniques
3. Anomalies des examens paracliniques
C. Etude générale des tumeurs du tube digestif
1. Epaisseur de la paroi du tube digestif
2. Motilité gastro-intestinale
3. Architecture en couches de la paroi du tube digestif
4. Régularité du contour muqueux
5. Bilan d’extension loco-régional et à distance
6. Moyens diagnostiques
D. Etude spéciale des tumeurs du tube digestif
1. Leiomyosarcomes gastro-intestinaux
2. Adénocarcinomes et tumeur carcinoïde gastro-intestinaux
3. Lymphomes digestifs
Conclusion
Bibliographie
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