Soutenance mémoire
TUMEURS CEREBRALES
Le Scanner et l’IRM sont des techniques d’imagerie de choix
La tomodensitométrie constitue actuellement la technique d’imagerie de référence, car la plus rapidement accessible en pratique. Elle fournit des informations anatomiques précises des tumeurs cérébrales. Leur localisation, leur taille, l’homogénéité du néoplasme peuvent ainsi être précisées. Ces informations suffisent pour certains cas, mais il n’existe pas d’image pathognomonique caractérisant un type tumoral, et seule la biopsie permet d’établir un diagnostic définitif, en différenciant les tumeurs d’autres affections, telles que les hémorragies, les infections, abcès ou dégénérescence. Grâce à la tomodensitométrie, on estime qu’environ 92% des tumeurs intracrâniennes peuvent être diagnostiquées en médecine vétérinaire, contre 95% en médecine humaine (TURREL et FIKE 1986). Cette différence tient essentiellement à la qualité du matériel utilisé, et les erreurs sont liées principalement à la petite taille, et à la densité, identique à celle du tissu cérébral sain, de certaines tumeurs. L’imagerie par résonance magnétique est également très intéressante. Elle permet de différencier les substances blanche et grise, ce que ne peut pas réaliser la TD. Une meilleure définition permet également de visualiser l’invasion du parenchyme cérébral, et, en conséquence, de définir le volume de la tumeur. De plus, elle permet de visualiser les lésions de la fosse postérieure, car, à ce niveau, elles sont entourées par beaucoup d’os, ce qui peut être à l’origine d’artefacts à l’examen tomodensitométrique
Nécessité d’une biopsie. Les différentes techniques de biopsie
Malgré les progrès réalisés en imagerie médicale du cerveau, la nature exacte d’une masse, l’analyse fine de la structure du parenchyme, dépassent les possibilités techniques actuelles. Pour une caractérisation parfaite, on doit avoir recours à une biopsie cérébrale qui permet l’analyse histologique des tissus cérébraux. Les affections tumorales, inflammatoires, et dégénérative du cerveau mais également la thérapeutique (vidange d’un kyste astrocytaire, hydrocéphalie, radiothérapie locale) fournissent les principales indications de biopsie cérébrale. Le matériel de biopsie est constitué pour l’essentiel d’un biopseur à guillotine, à ouverture latérale, muni de 3 tiges coaxiales (ex : biopseur de SEDAN) dont l’extrémité mousse permet une pénétration atraumatique au sein des formations normales. De nombreuses techniques et de nombreux matériels ont été étudiés en médecine humaine (THOMAS et KITCHEN 1993). En médecine vétérinaire, nous sommes souvent limités par la disponibilité de différentes techniques d’imagerie telle la résonance magnétique nucléaire, mais aussi par la motivation des propriétaires, directement corrélée au mauvais pronostic des tumeurs intracrâniennes canines. Les principales techniques de biopsie cérébrale décrites peuvent être regroupées comme suit : – la biopsie chirurgicale ouverte (NIEBAUER et al. 1991), – à main levée (MARSHALL et al. 1974), – stéréotaxique anatomique (HEATH et al. 1961), – échoguidée (THOMAS et al. 1993), – assistée par tomodensitométrie HARARI et al. 1993), – assistée par IRM (BRADFORD et al. 1987, MACIUNAS et GALLOWAY 1989). Certaines ont été appliquées à l’animal.
La biopsie par résection
Il s’agit ici d’un véritable acte opératoire (NIEBAUER et HABIL 1991). La tumeur est abordée et un fragment est prélevé pour examen. La biopsie chirurgicale est indiquée et utile pour l’évaluation histologique d’une tumeur pendant une intervention mais n’est pas une procédure appropriée pour l’évaluation histologique primaire d’une tumeur préalablement à son traitement définitif (y compris chirurgical). En outre, l’accès aux aires subcorticales nécessite une chirurgie complexe et longue (NIEBAUER et al. 1991, PLUMMER et al. 1992). Cette modalité s’applique donc qu’aux cas où l’exérèse en première intention ne peut être envisagée, cette dernière s’avérant trop délabrante. L’alternative à une craniotomie étendue est de réaliser une biopsie à l’aide d’une aguille par un abord plus petit.
La biopsie à main levée
Les biopsies à main levée sont indiquées pour les lésions cérébrales diffuses, par exemple dans les cas de lésions par accumulation (DICKSON et al. 1989). Le volume des tumeurs intracrâniennes canines déterminé lors du diagnostic tomodensitométrique laisse parfois espérer qu’un simple repérage par mesure externe à partir des formations anatomiques directement palpables est suffisant pour en prélever un fragment. L’épaisseur des muscles et du calvarium recouvrant les zones de biopsie, la faible taille relative des tumeurs (une masse de 2 cm de diamètre paraît volumineuse au scanner mais correspond à un petit volume rapporté au crâne), l’absence de rapport constants entre les repères crâniens externes et les formations cérébrales, rendent cette technique très aléatoire en pratique et ont conduit à 6 échecs (cible manquée) sur 8 chiens biopsés ainsi (HARARI et MOORE 1993). Par ailleurs, 7 animaux sur 8 présentèrent des complications, principalement de l’ataxie. En médecine humaine, il s’est avéré qu’il n’existe aucune différence significative entre la mortalité et la morbidité des personnes biopsées à main levée ou par stéréotaxie (WEN et al. 1993), de plus ces 2 techniques se sont révélées être aussi efficaces, avec un taux de succès d’environ 92% (GOLDSTEIN et al. 1987). Ces études sont toutefois biaisées par les différences de localisation des tumeurs sélectionnées. Les principaux avantages de cette technique sont sa simplicité et son faible coût.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie rappels épidémiologiques et symptomatologie des tumeurs intracrâniennes |
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre 1 : Généralités sur les tumeurs intracrâniennes et sur leur diagnostic par imagerie et par biopsie
I. GENERALITES SUR LES TUMEURS CEREBRALES
A. Etude histologique de l’encéphale et de ses annexes
1. Les types de cellules composant le système nerveux central
(a) les oligodendrocytes
(b) Les astrocytes
(c) Les cellules microgliales
(d) Les cellules épendymaires
2. Les méninges
(a) La pie-mère
(b) L’arachnoïde
(c) La dure mère
B. Classification des tumeurs intracrâniennes
1. Les tumeurs cérébrales primitives
(a) Les tumeurs méningées
(b) Les tumeurs gliales
(c) Les tumeurs neuro-épithéliales
(d) Les autres tumeurs primaires du SNC
2. Les tumeurs contiguës
(a) Les tumeurs des enveloppes nerveuses
(b) Les tumeurs d’origine germinale
(c) Les tumeurs hypophysaires
3. Les tumeurs cérébrales secondaires
II. NECESSITE D’UN SCANNER ET D’UNE BIOPSIE
A. Rappels épidémiologiques et symptomatologie des tumeurs intracrâniennes
B. Le Scanner et l’IRM sont des techniques d’imagerie de choix
C. Nécessité d’une biopsie. Les différentes techniques de biopsie
1. la biopsie par résection
2. La biopsie à main levée
3. La biopsie échoguidée
4. La biopsie stéréotaxique
5. Biopsie stéréotaxique assistée par tomodensitométrie ou par IRM
III. LES DIFFERENTS CADRES DE STEREOTAXIE
A. Chez l’Homme
B. Chez le chien.
C. Notre cadre
1. Description du cadre
(a) Eléments de contention
(b) Eléments de biopsie du système
2. Essais sur cadavres et résultats
(a) Objectifs
(b) Matériel et méthode
(c) Résultats du test de précision
3. Nécessité d’une étude prospective
Chapitre 2 : Etude expérimentale
I. MATERIEL ET METHODE
A. Sélection des patients
B. Traitement préopératoire
C. Méthode de la BCATD
1. Mise en place du casque
2. Examen tomodensitométrique du chien dans le cadre et mesures des coordonnées stéréotaxiques de la tumeur
3. Mise en place du fantôme de visée
4. Simulation de biopsie
5. Biopsie cérébrale réalisée au bloc opératoire
D. Cytologie et histologie
E. Suivi
II. RESULTATS
A. Localisation et taille de la cible
B. Réussite du prélèvement de la cible
1. Précision et valeur diagnostique de la biopsie
2. Résultats de l’analyse histologique
3. Accords des résultats cytologiques et histologiques
4. Abords chirurgicaux
C. Résultats cliniques, complications
1. Des chiens sans complication immédiate
2. Des complications précoces observées
(a) Complications sévères
(b) Complications mineures
III. DISCUSSION
A. Résumé des résultats et Satisfaction des objectifs
B. Comparaison des autres méthodes de biopsie
1. La biopsie échoguidée
2. La BCATD
C. Critique et évolution de la méthode
1. Facteurs modifiant la précision de la biopsie
(a) Position dans le cadre
(b) Site de crâniotomie
2. Valeurs diagnostiques respectives de la cytologie immédiate et de l’histologie
3. Complications associées à la BCATD
CONCLUSION
REFERENCES
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