TUBERCULOSE DE L’ENFANT AU SEIN DU SERVICE DE PEDIATRIE

INTRODUCTION

                La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie du complexe tuberculosis [1]. Elle affecte les enfants dans 15 à 20% des cas [2,3]. Elle peut prendre plusieurs formes selon le foyer d’infestation. Selon l’OMS, la tuberculose est une maladie du présent avec 1,7 milliards d’habitants touchés dont 99% dans les pays sousdéveloppés surtout avec l’avènement du VIH-SIDA. Elle est aussi une maladie du futur avec 8 à 10 millions de nouveaux cas annuel. Elle tue 3 105 enfants chaque année [4]. Ainsi, la tuberculose infantile est responsable d’une mortalité et morbidité importantes surtout dans ses formes graves comme la miliaire et la méningite [5]. L’exposition au bacille tuberculeux, provoque la constitution d’une lésion parenchymateuse pulmonaire inflammatoire primaire. La diffusion des mycobactéries vers les ganglions régionaux lymphatiques déclenche le développement d’une réponse spécifique associant hypersensibilité retardée et immunité cellulaire en 4 à 6 semaines. Quand la réponse immunitaire ne maîtrise pas l’infection, la tuberculose maladie se développe dans les mois qui suivent, le plus souvent dans les 6 à 12 mois [1]. Les manifestations sont liées à l’extension du focus primaire avec ou sans excavation, l’hypertrophie des ganglions lymphatiques ou la dissémination lymphatique et hématogène [6]. La progression de l’infection vers la tuberculose maladie varie en fonction de l’âge de l’enfant [7]. Chez les nourrissons de moins d’un an, le risque de développer une atteinte pulmonaire est estimé à 30-40 % et celui des formes disséminées, méningée ou miliaire à 10-20 %. De plus, le délai d’apparition de la maladie est plus court avant l’âge de 2 ans [8]. Entre 2 et 5 ans, le risque n’est plus que de 5 % pour l’atteinte pulmonaire et minime pour les formes disséminées. Un second pic de risque marque l’adolescence par réactivation des bacilles dormants ou par réinfection [9]. L’objectif de notre étude était d’analyser l’aspect épidémioclinique de la tuberculose chez l’enfant en milieu hospitalier afin de proposer des suggestions permettant d’améliorer la prise en charge de cette maladie. Nous allons d’abord parler de la méthodologie adoptée dans cette étude puis relater les résultats retrouvés et enfin apporter des discussions.

Cadre d’étude

               L’étude a été effectuée au sein du service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire PZaGa Mahajanga. Ce service comportait 4 secteurs :
 un secteur de réanimation pédiatrique avec 6 lits
 un secteur de soins intensifs avec 5 lits
 un secteur d’hospitalisation avec 11 lits dont une chambre comportant 3 lits pour l’isolement des enfants tuberculeux
 un secteur pour les enfants malnutris (CRENI) avec 4 lits
L’équipe médicale se composait :
 d’un pédiatre (Chef de clinique)
 7 médecins assistants
 une surveillante générale
 2 majors de service
 5 paramédicaux
 une secrétaire
 3 personnels d’appui
Cette équipe est renforcée par des stagiaires : interne qualifiant, internes, thésards, DCEM1, DCEM3, élèves paramédicaux.

Variables étudiées

Les variables ayant fait l’objet d’étude ont été :
 les paramètres sociodémographique et économique : date de naissance, âge, lieu de naissance, genre, profession des parents (cadres : médecins, directeurs, chef de projets- employés : secrétaires, instituteurs, ouvriers- informels : cultivateurs, marchands, cordonniers,…), lieu de résidence (Rural/Urbain), taille de fratrie, type de maison, nombre de chambres, nombre de personnes vivant dans la maison, notion de contact avec une personne contaminatrice ( personne en cours de traitement de la tuberculose ou déjà traitée de la tuberculose il y a deux ans passés).
 les données cliniques : vaccination BCG (carnet de santé, cicatrice vaccinale), état nutritionnel (malnutrition sévère : Poids/Taille <3-ETet/ou présence d’œdèmes nutritionnels généralisés), délai diagnostic, diagnostics retenus, type de traitement (nouveau cas ou retraitement), score clinique (ANNEXE-2), IDR à la tuberculine, issue des patients.
 les données paracliniques : crachat BAAR (présence ou non de BK), les autres examens de confirmation, VSH 1ère heure (accélérée ou non) et la CRP (> à 6 mg/L).

Concernant les formes graves de la tuberculose (miliaire et méningite)

                Ces formes graves affectaient surtout les enfants de moins de 3ans [23]. Dans notre série selon le tableau VIII, l’âge de l’enfant n’aurait pas d’influence sur la survenue d’une tuberculose grave chez l’enfant (p=0,28). En plus de l’âge, dans notre étude, le genre de l’enfant, la promiscuité et le délai de diagnostic n’occasionnaient pas la survenue de la tuberculose grave chez l’enfant. Ces derniers n’ont pas été vérifiés dans la littérature. Le bas niveau socio-économique (p=0,0043 selon le tableau XI) des malades était à l’origine de survenue de la tuberculose grave comme dans les études réalisées à Maroc et à Tizi-Ouzou [14,22]. Une lutte contre la pauvreté en mettant en route une politique nationale pour la création d’emploi est primordiale pour Madagascar. De même, le lieu de résidence de l’enfant influencait la survenue de la tuberculose grave (p=0,024 selon le tableau X). Les enfants habitant en milieu rural auraient plus de risque de contracter cette forme de tuberculose du faite de la difficulté d’accéder aux informations et aux centres de santé, ce qui a été vérifié aussi par les études à Maroc et à Tizy-Ouzou [14,22]. Les enfants malnutris (p=0,002 selon le tableau XV) et ayant un contact avec un contaminateur (p=0,017 selon tableau XII) contractaient plus la tuberculose grave. Ce propos est vérifié dans les autres études [31]. Il faut renforcer le système de suivi systématique des enfants même au niveau communautaire pour dépister précocement un état de malnutrition pour une prise en charge immédiate. La vaccination BCG protègerait contre les formes graves de tuberculose, ce qui est prouvé dans notre étude [32,33]. Les enfants non vaccinés faisaient plus de tuberculose grave. Le renforcement des campagnes de vaccination au niveau communautaire pour rendre plus facile l’accessibilité aux vaccins est donc nécessaire pour augmenter la couverture vaccinale. La sensibilisation des parents pour la réalisation des vaccins est aussi nécessaire avant la sortie même de la maternité. Enfin, un enfant à bacilloscopie positive dans le crachat avait un risque plus élevé de contracter une tuberculose grave par rapport aux autres selon notre étude. Ce propos est observé aussi dans l’étude faite en Congo [2]. Il est utile d’éduquer la population pour éviter la transmission de la tuberculose et de dépister qu’ainsi de traiter les malades à bacilloscopie positive dans le crachat.

CONCLUSION

                 La tuberculose de l’enfant reste préoccupante dans un pays d’endémie tuberculose comme Madagascar. Elle est une source de morbimortalité chez l’enfant surtout dans sa forme grave (miliaire et méningite tuberculeuses). L’âge inférieur à 3 ans, le bas niveau socio-économique, le lieu de résidence en milieu rural, la malnutrition, l’absence de vaccination BCG et l’existence de BAAR dans le crachat favorisent la survenue de ces formes graves. La prévention reste le meilleur moyen d’éviter cette maladie. Elle passe par : l’amélioration des conditions de vie en luttant contre la pauvreté, l’éducation sanitaire de la population pour éviter la transmission de BK, le dépistage et le traitement des malades BK positif, source de contamination massive de l’enfant et la vaccination par le BCG à la naissance. Une nouvelle étude est nécessaire pour avoir un moyen diagnostic optimal avec notre contexte du point de vue coût et efficacité afin de bien diagnostiquer les personnes contaminants ainsi que de les traiter précocement.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude 
I.3. Durée de l’étude 
I.4. Recrutement des dossiers
I.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
I.6. Collecte de données
I.7. Variables étudiées
I.8. Analyse de données
I.9. Limite de l’étude
I.10. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques sociodémographique et économique
II.1.1. Répartition des enfants tuberculeux selon l’âge
II.1.2. Sex ratio
II.1.3. Répartition des enfants tuberculeux selon la profession du père
II.1.4. Répartition des enfants tuberculeux selon la profession de la mère
II.1.5. Répartition des enfants tuberculeux selon le lieu de résidence
II.1.6 Répartition des enfants tuberculeux selon la taille de fratrie
II.2. Contextes épidémiologiques 
II.2.1. Répartition des enfants tuberculeux selon le type de maisons
II.2.2. Répartition des enfants tuberculeux selon le nombre de chambre
II.2.3. Répartition des enfants tuberculeux selon le nombre de personnes vivant dans la maison
II.2.4. Répartition des enfants tuberculeux selon la qualité de la personne contaminatrice
II.3. Données cliniques
II.3.1. Répartition des enfants tuberculeux selon les antécédents de vaccination BCG
II.3.2. Répartition des enfants tuberculeux selon l’état nutritionnel
II.3.3. Délai diagnostique
II.3.4. Répartition des enfants tuberculeux selon les diagnostics retenus
II.3.5. Répartition des enfants tuberculeux selon le type de traitement
II.3.6. Répartition des enfants tuberculeux selon le score clinique de diagnostic de la tuberculose
II.3.7. Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de l’IDR à la tuberculine
II.4. Données paracliniques
II.4.1. Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de l’examen direct du crachat BAAR
II.4.2 Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de la sérologie VIH
II.4.3 Répartition des examens de confirmation
II.4.4 Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de la radiographie du thorax
II.4.5. Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de la VSH 1ère heure
II.4.5. Répartition des enfants tuberculeux selon le résultat de la CRP
II.5. Données évolutives 
II.5.1. Durée d’hospitalisation avec moyenne et les extrémités
II.5.2. Répartition des enfants tuberculeux selon l’issue à la sortie
II.6. Répartition des diagnostics retenus selon les différents paramètres 
II.6.1. Répartition des diagnostics retenus selon l’âge de l’enfant
II.6.2. Répartition des diagnostics retenus selon le genre de l’enfant
II.6.3. Répartition des diagnostics retenus selon l’adresse
II.6.4. Répartition des diagnostics retenus selon le niveau socioéconomique
II.6.5. Répartition des diagnostics retenus selon le contaminateur
II.6.6. Répartition des diagnostics retenus selon la promiscuité
II.6.7. Répartition des diagnostics retenus selon la vaccination BCG
II.6.8. Répartition des diagnostics retenus selon l’état nutritionnel
II.6.9. Répartition des diagnostics retenus selon le résultat du crachat BAAR
II.6.10. Répartition des diagnostics retenus selon le délai du diagnostic
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
ANNEXE I- FICHE D’ENQUETE
ANNEXE II- SCORE CLINIQUE DE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

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