Soutenance mémoire
Tuberculose dans le monde
Epidémiologie de la tuberculose ORL extra ganglionnaire
La tuberculose de la sphère Orl extra ganglionnaire est une pathologie qui reste rare. Les localisations ORL en dehors des localisations ganglionnaires représentent 1,8% de l’ensemble des localisations tuberculeuses. La localisation laryngée reste la plus fréquente de toutes les localisations ORL extra ganglionnaire. De nos jours, elle est rarement isolée et souvent associée à une tuberculose pulmonaire évolutive . La prédominance masculine est constamment rapportée, l’âge moyen de survenue est entre 30 ans chez la femme et 40 ans chez l’homme. Le facteur tabagique semble avoir un rôle dans la tuberculinisation par l’abaissement des capacités locales de défense .
L’atteinte du cavum est diversement appréciée dans la littérature. Graff publia en 1930 les résultats de l’examen systématique du cavum pratiqué chez 118 patients présentant une tuberculose pulmonaire évolutive. Il constate que 36% de ces patients présentent des lésions macroscopiques évocatrices de la tuberculose, confirmées histologiquement chez 82 % d’entre eux.
Les éléments de confirmation
Etude bactériologique
Le diagnostic bactériologique repose sur la mise en évidence de BAAR à l’examen direct ou à la culture sur milieu de Loweinsten. L’étude bactériologique se réalise sur les biopsies ou sur les expectorations en cas de tuberculose pulmonaire concomitante ou en cas de tuberculose laryngée.
Etude anatomopathologique
Le diagnostic anatomopathologique repose sur la mise en évidence de lésions épithéliogiganto cellulaires avec nécrose caséeuse. L’étude se fait sur biopsie pour les localisations laryngée, cavaire, amygdalienne et nasale et sur les pièces opératoires pour les localisations thyroidiennes et parotidienne.
PCR
La PCR (polymérase chain réaction) est une méthode de biologie moléculaire d’amplification d’ADN in vitro. En microbiologie la PCR est particulièrement utile pour détecter l’ADN des micro organismes difficiles à cultiver, poussant lentement ou présent en faible quantité.
La technique PCR est réalisable sur les tissus qu’ils soient congelés ou inclus en paraffine. Le principe est, après extraction, d’amplifier une région d’ADN ou d’ARN ciblé pour la révéler après migration sur gel. Les tissus frais doivent avoir été congelés rapidement après le prélèvement, au mieux dans l’azote liquide. Les fixateurs à base de formaldhéide ou d’alcool sont compatibles avec les études de biologie moléculaire.
La glande thyroïde
Cliniquement, la tuberculose thyroïdienne se manifeste volontier par l’installation progressive d’une tuméfaction basicervicale antérieur pouvant être diffuse ou nodulaire réalisant un syndrome pseudo tumoral accompagné de dysphagie. Ces signes sont peu spécifiques. La présence de nodules dures, d’adénopathies satellites et de dysphonie oriente d’emblée vers l’origine carcinomateuse. Les signes d’imprégnation tuberculeuse peuvent également être absents comme ce fut le cas de notre patiente .
Au début, une hyperthyroïdie est possible suite à la libération massive des hormones thyroïdiennes. Une hypothyroïdie se rencontre en cas de destruction massive de la glande. Mais dans la majorité des cas, les patients présentent une euthyroidie clinique et biologique, comme ce fut le cas de notre patiente .
La fréquence des micro carcinomes papillaires de la thyroïde dans la prévalence atteint près de 35% selon certains auteurs indique que l’association est fort probablement fortuite. Nous notons que Hizawa et al, Allan et O’flyn ont rapporté l’association d’un carcinome thyroïdien avec une tuberculose de la dite glande.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Cliniquement c’est avec le cancer que la tuberculose Orl extra ganglionnaire donne souvent le change. Toutefois l’association tuberculose –cancer est possible.
Sur le plan histologique, le problème se pose en cas de présence d’un granulome épithéliogiganto cellulaire sans nécrose caséeuse quelque soit la localisation.
En effet cet aspect ne possède aucune spécificité puisqu’il peut se voire avec d’autres mycobactéries, avec des germes pathogènes variés et avec des agents non bactériens en particulier les granulomatoses telles que:
La sarcoidose:
Il s’agit d’une granulomatose assez fréquente d’où l’intérêt de rechercher une localisation médiastinale. La négativité de l’IDR à la tuberculine, la positivité du test de Kveim, L’hypercalcémie, l’élévation du taux sérique de l’enzyme de conversion et la recherche répétée et négative du BK sont des éléments essentiels au diagnostic.
La maladie de Wegener:
C’est une granulomatose d’évolution plus rapide et plus agressive que la tuberculose. Le bilan inflammatoire est très perturbé. Il est à signalé que en cas de localisation auriculaire l’atteinte est plus souvent bilatérale. Le diagnostic repose sur une triade clinique: L’atteinte des VADS, l’atteinte des poumons et l’atteinte rénale avec la mise en évidence de vascularite nécrosante et granulomateuse à la biopsie.
Il faut noter que la tuberculose ne doit pas être prise sous le compte de ces maladies qui sont souvent mises sous corticothérapie et immunosuppresseurs ce qui entrainerait la dissémination du BK dans l’organisme.
Le traitement prophylactique
Ce traitement consiste à éviter la transmission du BK par: La suppression du risque de contagion par le dépistage et le traitement précoce et correct des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive et toute autre tuberculose quelle que soit sa localisation.
La protection contre le contage tuberculeux par la vaccination correcte, par l’amélioration des conditions de vie ainsi que par l’éducation et l’information, des patients en particulier et de la communauté en général, sur les moyens de prévention contre cette maladie.
La chimioprophylaxie antituberculeuse peut être prescrite pour prévenir la progression d’une infection tuberculeuse vers une maladie tuberculeuse. Cette chimiothérapie qui repose sur l’administration de l’Isoniazide (INH) en monothérapie à la dose de 5mg/Kg/j pendant 6 mois est indiquée:
Chez les enfants âgés de moins de 5 ans non vaccinés par le BCG mais dont l’IDR est supérieure à 6mm ou vaccinés par le BCG et dont l’IDR est supérieure ou égale à 15mm.
Chez les nouveaux nés et les enfants de moins d’un an non vaccinés par le BCG, initialement tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs.
Le moyen le plus efficace pour prévenir la tuberculose consiste en la suppression des sources d’infection par le dépistage-traitement des patients contagieux.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Matériel
II. Méthodes
RESULTATS ET ANALYSES
I. Epidémiologie
II. Etude clinique
1. Mode de début de la maladie
2. Durée de l’évolution
3. Signes cliniques
III. Etude paraclinique
1. Examens d’orientation diagnostique
2. Examens de confirmation diagnostique
IV. Les modalités thérapeutiques
V. Evolution
DISCUSSION
I. Historique
II. Epidémiologie
1. Tuberculose dans le monde
2. Tuberculose au Maroc
3. Epidémiologie de la tuberculose ORL extra ganglionnaire
III. Etiopathogénie
1. Bactériologie
2. Mode de contamination
IV. Diagnostic positif
1. Les éléments d’orientation
2. Les éléments de confirmation
2.1 Etude bactériologique
2.2 Etude anatomopathologique
2.3 PCR
3. Les aspects cliniques et paracliniques
V. Diagnostic différentiel
VI. Prise en charge thérapeutique
1. Traitement curatif
1 .1 Traitement chirurgical
1.2 Traitement médical
2. Traitement adjuvant
VII. Evolution et séquelles
CONCLUSION
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