Soutenance mémoire
La tuberculose est un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Selon un rapport de L’OMS en 2016, la tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. En 2016, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,7 millions en sont mortes. Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. (52) La localisation intracrânienne est l’une des localisations extra pulmonaires les plus graves. Rare dans les pays développés où son incidence varie de 0,5 à 2% des processus intracrâniens, les tuberculomes représentent 5 à 10 % des masses intracrâniennes dans les pays du tiers monde. Cependant, la pandémie du VIH contribue à entrainer une émergence de cette entité dans les pays développés. (17) Les tuberculomes ou granulomes tuberculeux intracrâniens sont des masses de tissus granulomateux tuberculeux, expansives, développées à l’intérieur de la boite crânienne. Le développement de ces tuberculomes accompagnés d’un œdème péri-lésionnel souvent important, entraine une hypertension intracrânienne qui constitue une urgence vitale nécessitant une prise en charge en urgence dans un milieu de neuro-réanimation. Le retard de prise en charge peut laisser place à des séquelles invalidantes. Le diagnostic repose avant tout sur l’examen anatomo-pathologique de la lésion. La présomption est faite sur la base de données anamnestiques, clinicobiologiques et radiologiques. Ce sont des tumeurs inflammatoires qui se caractérisent sur le plan anatomopathologique par une réaction folliculaire supérieure à plusieurs centimètres de diamètre associant des cellules épithélioïdes, des cellules géantes de types Langhans et une couronne de lymphocytes pouvant être centrée par la nécrose caséeuse.
Le traitement repose principalement sur une chimiothérapie antituberculeuse au long cours. Les indications chirurgicales sont désormais fortement diminuées au profit de la biopsie stéréotaxique qui permet d’avoir une confirmation histologique et de débuter le traitement médical précocement. (17) (44) Bien que nous soyons en zone d’endémie tuberculeuse, cette forme particulière de tuberculose du système nerveux central n’a pas fait l’objet de nombreuses études malgré sa relative fréquence en pratique hospitalière. Notre travail a pour objectif d’établir les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutifs des tuberculomes cérébraux en dépit des difficultés diagnostiques liées à leur polymorphisme clinique et radiologique ainsi qu’à la limitation du plateau technique notamment dans l’obtention d’un diagnostic histologique de certitude.
LES GÉNÉRALITÉS
APPELS ANATOMIQUES
On distingue un contenant osseux et un contenu qui est l’encéphale.
Le contenant
L’armature osseuse de la tête est constituée de :
-la boite crânienne qui abrite l’encéphale
-le massif osseux facial appendu au-dessous de la partie antérieure du crâne et qui contient le segment initial du tube digestif et des voies respiratoires. La boite crânienne est une cavité inextensible chez l’adulte dont la forme générale est celle d’un ovoïde à grand axe antéro-postérieur et à grosse extrémité postérieure. On la décompose en deux parties :
-une partie supérieure convexe : la voûte du crâne ou calvaria
-l’autre inférieure disposée en marche d’escalier : la base du crâne qui présente une face exocrânienne et une autre endocrânienne qui seule nous intéressera dans ce rappel. La limite artificielle entre la voûte et la base du crâne est représentée par un plan oblique en bas en arrière, passant par l’ophryon, le ptérion et la protubérance occipitale externe.
La voute du crâne
La voûte ou calvaria est constituée de :
-la partie verticale de l’os frontal
-la grande aile du sphénoïde
-les 2 os pariétaux
-la partie squameuse des 2 os temporaux
-la partie supérieure de l’occipital
La base du crâne
La base du crâne est divisée en 3 étages. D’avant en arrière on trouve :
-un étage antérieur : appelé aussi ethmoïdo-frontal, qui est le plus élevé
-un étage moyen : ou sphéno-temporal, de part et d’autre de la selle turcique
-un étage postérieur : appelé également occipito-temporal, qui est le plus profond.
L’étage antérieur
Il est formé par 3 os : la partie horizontale de l’os frontal, l’ethmoïdal et le sphénoïdal. Il est limité en avant par le plan de séparation de la voûte et de la base, en arrière par le limbus et les petites ailes du sphénoïde de chaque côté. Au niveau de l’os frontal on trouve le sinus frontal. L’étage antérieur présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane :
– le trou borgne
– l’apophyse de la crista galli, lieu d’insertion de la faux du cerveau
– la lame criblée de l’ethmoïde
– le jugum sphénoïdal
– le limbus sphénoïdal.
Latéralement et d’avant en arrière on retrouve : les bosses orbitaires et les petites ailes du sphénoïde. L’étage antérieur de la base du crâne est percé par le trou optique qui livre passage au nerf optique et à l’artère ophtalmique.
l’étage moyen
Limité en avant par les petites ailes du sphénoïde et en arrière par le bord supérieur des rochers, l’étage moyen est formé par l’os sphénoïdal et la portion antérieure des os temporaux. Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane :
– la gouttière optique et le tubercule de la selle turcique
– la selle turcique où se loge la glande hypophysaire
– la lame quadrilatère limitée en dehors par les apophyses clinoïdes postérieures.
Latéralement, l’étage moyen est représenté par la fosse sphénoïdo-temporale limitée en avant par les petites ailes du sphénoïde et par le bord supérieur du rocher en arrière. Ces fosses sont perforées par de nombreux trous et orifices livrant passage aux éléments vasculo-nerveux de la région. La fosse cérébrale moyenne présente plusieurs orifices. On trouve d’avant en arrière :
– la fissure orbitaire supérieure qui livre passage au paquet vasculo-nerveux destiné à l’orbite qui comprend le nerf oculomoteur commun (III), le nerf trochléaire (IV), le nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf oculomoteur externe (VI) et la veine ophtalmique.
– le trou grand rond : où passe le nerf maxillaire supérieur (V2)
– le foramen ovale où chemine le nerf mandibulaire (V3)
– le foramen épineux où passe l’artère méningée moyenne
– le trou déchiré antérieur : irrégulier, livrant passage à l’artère carotide interne.
Étage postérieur
Il est le plus vaste des 3 étages de la base du crâne et est formé par trois os : l’occipital et la portion postérieure des deux os temporaux. Il est limité en avant par le bord supérieur des rochers et en arrière par le plan de séparation de la base et la voûte du crâne. Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane :
– La gouttière basilaire
– le trou occipital occupé par le bulbe
– en arrière, on trouve la crête occipitale interne.
Latéralement, les 2 fosses cérébelleuses présentent deux portions, l’une antérieure ou pétreuse traversée par le conduit auditif interne et le trou déchiré postérieur, l’autre postérieure ou occipitale formée par l’écaille de l’os occipital, limitée à la périphérie par la gouttière du sinus latéral qui s’étend de la protubérance occipitale interne au trou déchiré postérieur. Les orifices de la fosse cérébrale postérieure sont représentés par :
– le conduit auditif interne contenant le nerf facial (VII), l’intermédiaire de Wrisberg (VII bis), le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) et l’artère auditive (VIII).
– le trou condylien antérieur lieu de passage du nerf grand hypoglosse (XII)
– le trou déchiré postérieur où passent les nerfs mixtes : le glosso-pharyngien (IX), vague (X), et spinal (XI) et la veine jugulaire interne.
Le rocher et le rhombencéphale délimitent en regard de l’orifice du conduit auditif interne un espace appelé angle ponto-cérébelleux.
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Table des matières
INTRODUCTION
A/PREMIÈRE PARTIE : LES GÉNÉRALITÉS
I/ RAPPELS ANATOMIQUES
I-1/Le contenant
I-1-1/La voute du crâne
I-1-2/La base du crâne
I-1-2-1/L’étage antérieur
I-1-2-2/l’étage moyen
I-1-2-3/ Étage postérieur
I-2/ Le contenu
I-2-1/ L’encéphale
I-2-2/ Les méninges
I-2-2-1/La dure-mère
I-2-2-2/L’arachnoïde
I-2-2-3La pie-mère
I-2-3/ Vascularisation
I-2-3-1/Système artériel
I-2-3-2/Système veineux
II/LES TUBERCULOMES CEREBRAUX
II-1//Pathogénie
II-1-1/ Mode de transmission
II-1-2/La formation du granulome
II-1-3/Conséquences intracrâniennes
II-2/Aspects anatomo-pathologiques
II-2-1/ Macroscopie
II-2-2/Microscopie
II-3/Diagnostic positif
II-3-1/ Clinique
II-3-2/Paraclinique
II-3-3/Évolution
II-4/ Bilan d’extension
II-5/Diagnostic différentiel
II-5-1/Les affections tumorales
II-5-2/ Les affections non tumorales
II-5-2-1/ Les affections infectieuses
II-5-2-2/ Les affections non infectieuses
II-6/ Diagnostic étiologique
II-6-1/Germe
II-6-2/Porte d’entrée
II-6-3/Terrain
II-7/ Bilan pré-thérapeutique
II-8/ Traitement
II-8-1/ Curatif
II-8-1-1/But
II-8-1-2/Moyens
II-8-1-3/ Indications
II-8-1-4/ Suivi du traitement
II-8-2/Prévention
II-8-2-1/Prévention primaire
II-8-2-2/Prévention secondaire
B/DEUXIÈME PARTIE
I/MALADES ET MÉTHODES
I-1/ Type d’étude
I-2/ Cadre d’étude
I-3/ Critères d’inclusion
I-4/ Critère de non-inclusion
I-5/ Données étudiées
I-6/ Problèmes rencontrés
II-RÉSULTATS
II-1/Présentation des cas
II-2/ Épidémiologie
II-2-1/ Origine géographique
II-2-2/ Répartition selon le genre
II-2-3/ Répartition selon l’âge
II-3/ Aspects cliniques
II-4/ Aspects biologiques
II-5/ Aspects radiologiques
II-6/ Aspects anatomo-pathologiques
II-7/ Aspects thérapeutiques
II-7-1/ Traitement médical
II-7-2/ Traitement chirurgical
II-7-3/ Aspects évolutifs
III/Discussion
III-1/ Aspects épidémiologiques
III-1-1/Fréquence
III-1-2/ Age
III-1-3/ Sexe
III-1-4/ Facteurs favorisants
III-1-4-1/ Niveau socio-économique
III-1-4-2/ Contexte tuberculeux et terrain particulier
III-2/ Aspects cliniques
III-3/Aspects biologiques
III-4/Aspects radiologiques
III-5/ Aspects anatomopathologiques
III-6/ Bilan d’extension
III-7/ Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
