Troubles du catabolisme azoté et du métabolisme énergétique

Thèse de doctorat en médecine

Base anatomique du péritoine

Le péritoine est une membrane séreuse annexée aux organes contenus dans la cavité abdomino-pelvienne c’est-à-dire à la partie sous diaphragmatique de l’appareil digestif et à certains organes de l’appareil génito-urinaire.
Macroscopiquement, on reconnaît au péritoine, comme toute séreuse :
– un feuillet pariétal : appelé encore péritoine pariétal, appliqué sur les parois des cavités abdominale et pelvienne ; le feuillet pariétal est doublé profondément dans toute son étendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelée fascia propria ;
– un feuillet viscéral : le péritoine viscéral, constitué par le revêtement séreux des organes abdomino-pelviens ;
– des replis membraneux qui relient le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Ces replis engainent les pédicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppés par la séreuse. Chacun d’eux se compose de 2 feuillets séparés l’un de l’autre par une mince lame de tissu cellulo-graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs .Ces feuillets séreux émanent du péritoine pariétal, s’avancent dans la cavité abdomino-pelvienne et se continuent avec le péritoine viscéral de part et d’autre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et les nerfs abordent l’organe auquel ils sont destinés. Les replis du péritoine sont de plusieurs sortes et portent, suivant les cas le nom de méso d’épiploon ou de ligament.
La vascularisation artérielle du péritoine pariétal est assurée, de haut en bas, par des branches des artères intercostales, lombaires, épigastriques et circonflexes, artères issues directement de l’aorte, de l’artère iliaque externe, ou de la fémorale. Celle du péritoine viscéral est assurée par les branches de division des troncs cœliaque et mésentérique.
Le retour veineux viscéral se fait par des veines mésentériques qui collectent le sang en direction de la veine porte.
Il n’ y a pas de circulation lymphatique propre à la séreuse péritonéale, seul un dispositif juxta-diaphragmatique fait de fenêtres mésothéliales permet d’assurer le drainage de la lymphe de la cavité péritonéale vers les lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation générale. L’innervation du péritoine semble très inégalement répartie (6), et l’on distingue des zones hypersensibles, qui peuvent être des témoins cliniques en cas d’inflammation péritonéale.

Base physiologique du péritoine

La surface occupée par le péritoine est importante, de l’ordre de celle de la peau environ 2m2 chez l’adulte. La séreuse péritonéale, se comporte comme une membrane semi perméable animée de deux mouvements liquidiens de sécrétion et d’absorption. Ces phénomènes osmotiques sont dits « passifs ».
A ce premier mécanisme d’échange liquidien s’ajoute un drainage lymphatique dit ‹actif › rendu possible par le mouvement des fluides dans la cavité péritonéale.
– La voie passive de Sécrétion-Absorption
Sécrétion : l’espace virtuel limité par les deux feuillets péritonéaux est recouvert par une sérosité liquidienne (50 à 100 cm3) qui est continuellement renouvelée. La composition chimique de cette sérosité est proche du sérum sanguin. Elle contient des protéines (entre 50 et 70 g/l), quelques cellules de type leucocytaire ou histiocytaire (300 par ml) représentées par des lymphocytes (50%), des macrophages (40%), quelques éosinophiles, de rares cellules mésothéliales. Cette sérosité, régulièrement repartie, joue pour les deux feuillets péritonéaux le rôle d’une bourse séreuse de glissement.
Absorption : l’absorption serait maximum au-dessus du foie et nulle au niveau du Douglas. Ce mouvement liquidien, du péritoine vers les capillaires, explique la possibilité de passage des germes dans la circulation sanguine (fréquence des bactériémies dans les péritonites).
– Mouvements des fluides péritonéaux et voie active
Mouvements des fluides : le mouvement des fluides intra péritonéaux se fait selon deux directions, de haut en bas et de bas en haut.

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Mots clés : Adulte – Epidémiologie – Evolution – Péritonites – Pronostic

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE SUR LES PERITONITES AIGUES ET LEUR PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
I. GENERALITES
II. BASE ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU PERITOINE
II.1. Base anatomique du péritoine
II.2. Base physiologique du péritoine
III. BASE PHYSIOPATHOLOGIQUE DU PERITOINE
IV. CLASSIFICATION DES PERITONITES
IV.1. Péritonites dites « primitives »
IV.2. Péritonites dites « secondaires »
IV.3. Péritonites dites « tertiaires »
V. DIAGNOSTIC DES PERITONITES
V.1. Diagnostic positif
V.2. Diagnostic étiologique
V.3. Diagnostic de gravité
VI. COMPLICATIONS
VI.1. Effets sur les grandes fonctions
VI.2. Troubles métaboliques acide-base
VI.3. Troubles du catabolisme azoté et du métabolisme énergétique
VI.4. Désordres hémodynamiques
VII. TRAITEMENT
VII.1. Buts du traitement
VII.2. Moyens thérapeutiques
VII.2.1. Moyens médicaux
VII.2.2. Moyens chirurgicaux
VII.3. Indications thérapeutiques
VII.4. Surveillances
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Critère d’inclusion
II.3. Critère d’exclusion
II.4. Paramètres analysés
II.5. Analyses et traitement des données
III. RESULTATS
III.1. Caractéristiques démographiques des patients
III.2. Aspects cliniques et étiologiques
III.3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
I.1. L’âge
I.2. Le sexe
II. ETIOLOGIES
III. DELAI DE PRISE EN CHARGE
IV. EVOLUTION
IV.1. Le décès
IV.2. Les causes de décès
IV.2.1. L’âge
IV.2.2. Le sexe
IV.2.3. Etiologies des péritonites
IV.2.4. Délai de prise en charge hospitalière
V. LIMITES DE L’ETUDE
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE