Troubles dépressifs et troubles anxieux

Troubles dépressifs et troubles anxieux

EVALUER LA DEMORALISATION

Instruments disponibles

Dans le cadre de la recherche clinique,au moins cinq échelles ont été élaborées pour mesurer spéciﬁquement la démoralisation : la Psychiatric Epidemiology Research InterviewDemoralization Scale (PERI−D, (Dohrenwend et Shrout, 1980), une échelle développée par Stewart et al. (1993), la Demoralization Scale de Kissane, la MMPI-2 Restructured Clinical Scale of Demoralization et une dernière échelle basée sur les Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR). Il faut également ajouter l’échelle développée par de Figueiredo pour évaluer spéciﬁquement l’incompétence subjective.
Ces diﬀérents instruments mesurent diﬀérents aspects ou diﬀérents états de la démoralisation (de Figueiredo, 2013a).

Psychiatric Epidemiology Research Interview-Demoralization Scale (PERI-D)

Cette échelle a été proposée par Dohrenwend et Shrout (1980) aﬁn de mesurer la détresse aspéciﬁque en population générale, qui est « quelque chose proche de la démoralisation». Il s’agit d’un autoquestionnaire multidimensionnel comprenant 27 items qui constituent 8 dimensions ou sous-échelles. Les dimensions explorées sont : l’anxiété, la tristesse, l’impuissance et la perte d’espoir, la crainte, la confusion, la faible estime de soi, les troubles somatoformes et la santé perçue. Il s’agit du plus ancien instrument de mesure de la démoralisation.

Subjective Well-Being Scale (SWS)

Stewart et al. (1993) ont déﬁni la démoralisation comme la perception par les patients que leur capacité à agir sur leur futur sera probablement ineﬃcace et ne mérite pas d’effort au changement. Pour pouvoir l’évaluer, ils ont élaboré une échelle en sélectionnant des items des Beck Depression Inventory, Hopelessness Scale, et Dysfunctional Attitudes Scale qui selon eux faisaient référence à des aspects de la démoralisation. Il en existe des versions modiﬁées (Grissom et al., 2002; Callahan et al., 2006). Les items sélectionnés font plutôt référence à la phase de remoralisation et ne prend pas en compte l’aspect incompétence subjective.

Subjective Incompetence Scale (SIS) Cette échelle a été développée par Cockram et al. (2009) aﬁn de mesurer ce que ses auteurs pensent être le symptôme clé de la démoralisation : l’incompétence subjective. Il s’agit d’un autoquestionnaire de 12 items, portant sur la semaine précédant sa passation. Il n’a été utilisé que dans une seule autre étude (Cockram et al., 2010).

Syndrome de démoralisation et échelle de démoralisation

L’approche catégorielle vise à dégager des symptômes s’agrégeant entre eux avec suﬃsamment de consistances pour former une entité cliniquement pertinente. Kissane et al. (2001) proposent les critères diagnostiques et déﬁnissent ainsi le syndrome de démoralisation :
1. présence de symptômes de détresse existentielle incluant perte de sens, sentiment d’inutilité, désespoir ,
2. idées de pessimisme, d’être bloqué, de ne pouvoir être aidé, perte de la motivation à faire face, et désir de mourir,
3. absence conative d’énergie ou de motivation à agir diﬀéremment,
4. association avec l’isolement social, le manque de soutien et la mise à l’écart,
5. persistance pendant plus de 2 semaines avec ﬂuctuations émotionnelles.
Le critère de durée a pour but d’exclure les états de détresse psychique transitoires. Les auteurs sont revenus sur leur idée première d’inclure un critère d’exclusion d’autres troublespsychiatriquespourpouvoirsoulignerlefaitqueladémoralisationpeutcoexister avec un autre trouble psychiatrique. D’un point de vue dimensionnel (Kissane et al., 2001), la démoralisation se déploie ainsisurunspectreallantdudécouragement (pertelégèredeconﬁanceensoi),àl’abattement (début de l’abandon), au désespoir (espoir perdu) et enﬁn à la démoralisation (a abandonné). Dans cette optique, seules les situations extrêmes sont pathologiques, car elles sont maladaptatives, sources d’une détresse considérable et plus à risque de suicide. Ils vont alors élaborer une échelle de démoralisation puis la tester et valider d’une population de patients d’oncologie et de soins palliatifs (Kissane et al., 2004). Il s’agit d’un autoquestionnaire explorant toutes les dimensions de la démoralisation telles que décrites par les auteurs. L’ordre des dimensions explorées suit celui de l’apparition des symptômes que les auteurs corrèlent à la gravité du tableau clinique et au risque de passage à l’acte suicidaire. Il ne s’agit pourtant pas d’une relation strictement linéaire, un individu démoralisé ne passe pas nécessairement par tous les stades ni dans le même ordre. Faite au départ de 34 items, les travaux ultérieurs ont permis d’écarter 10 des items initiaux. L’échelle de démoralisation actuelle est donc une échelle à 24 items regroupés en 5 dimensions : — dysphorie (5 items), — découragement (6 items), — sentiment d’échec (4 items), — sentiment d’impuissance (4 items), — perte du sens de la vie (5 items).
Les modalités de cotation permettent d’obtenir des degrés de démoralisation pour les populations étudiées. Elle n’a jamais été validée en français et n’existe qu’en version anglaise, allemande, italienne, hongroise et chinoise. Diﬀérentes études ont évalué cette échelle (Mullane et al., 2009; Lee et al., 2012). À noter Mehnert et al. (2011) retrouvent une distinction démoralisation/dépression. Cependant, elle ne retrouve que 4 dimensions dans la démoralisation : perte de sens et du but, perte de courage, dysphorie et sentiment d’échec (découragement et impuissance se confondent).

Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)

La démoralisation n’étant pas présente dans le DSM-IV TR et considérant qu’il s’agit d’une condition fréquemment rencontrée en psychiatrie de liaison, un groupe international d’investigateurs a développé ses propres critères (Fava et al., 2007, 1995). Ceux-ci sont regroupés dans le Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research. Il s’inspire des travaux de Engel (1967). Le but du DCPR est de pouvoir traduire des variables psychosociales dérivées d’instruments dimensionnels utilisés dans la littérature psychosomatique en catégories opérationnelles et utilisables avec le DSM ou la CIM. Le DCPR comprend 12 syndromes psychosomatiques, 4 d’entre eux ont été conçus pour apporter de meilleures spéciﬁcations à la rubrique du DSM-IV TR « facteurs psychologiques aﬀectant une condition médicale » (alexithymie, comportement de Type A, humeur irritable, démoralisation), les huit autres traduisent des phénomènes cliniques et ont été conçus pour remplacer le diagnostic de trouble somatoforme (hypocondrie, peur de la mort, nosophobie, déni de la maladie, symptômes somatiques secondaires à une maladie psychiatrique, somatisation persistante et réaction aux anniversaires). Il est constitué de 58 questions. La démoralisation s’y trouve caractérisée par les trois critères suivants : 1. un état d’esprit caractérisé par la conscience du patient d’avoir échoué à atteindre ses propres buts (ou ceux d’autrui) ou sentiment d’incapacité à pouvoir faire face à des problèmes urgents; le patient expérimente des sentiments d’impuissance, de désespoir et d’abandon, 2. cet état d’esprit est prolongé et généralisé (d’une durée d’au moins un mois), 3. cet état d’esprit précède de peu les manifestations d’un trouble médical ou l’exacerbation de ses symptômes.

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Table des matières

Sommaire
Remerciements
Sommaire
Introduction
I. Approches théoriques
1. La démoralisation
1.1. Un construit psychiatrique
1.2. Étiopathogénie
1.3. Clinique de la démoralisation
1.4. La progression clinique de la démoralisation
1.5. Diagnostics diﬀérentiels
1.6. Évaluer la démoralisation
1.7. Implication thérapeutique
2. Place dans la clinique psychosociale
2.1. La souﬀrance sociale
2.2. Clinique(s)
II. Étude
3. Matériel et méthode
3.1. Problématique et hypothèses
3.2. Préparation de l’enquête
3.3. Population choisie
3.4. Les outils d’évaluation
4. Résultats
4.1. Facteurs sociodémographiques
4.2. Diagnostics psychiatriques de la MINI
4.3. Démoralisation
4.4. Risque suicidaire
4.5. Démoralisation et dépression
5. Discussion
5.1. Troubles psychotiques
5.2. Troubles dépressifs et troubles anxieux
5.3. Risques suicidaires
5.4. Addictions
5.5. Suivi
5.6. Démoralisation
5.7. Limites
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Échelle de Démoralisation
Facteurs de l’Échelle de Démoralisation