Soutenance mémoire
TROUBLE DE RYTHME CARDIAQUE
TROUBLE DE RYTHME CARDIAQUE
Le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent en réanimation médicale ou chirurgicale est la fibrillation atriale (FA) (1). Son incidence varie selon les études de 6 à 10 % (2)(3) et sa fréquence est plus beaucoup plus élevée en réanimation que dans la population générale (4). Cependant, elle est moins fréquente qu’en post-opératoire de chirurgie cardiaque où son incidence peut atteindre jusqu’à 30% (5).Dans le choc septique, la survenue d’une FA de novo est associée à une majoration de l’instabilité hémodynamique liée à une perte de la systole atriale mécanique et de l’accélération de la fréquence ventriculaire, mais aussi à un devenir plus péjoratif avec une augmentation de la durée de séjour en réanimation (6). De plus, la FA peut être responsable de complications graves et notamment de complications thromboemboliques telles que les accidents vasculaires cérébraux (6), entrainant une mortalité plus élevée ainsi qu’une morbidité avec des séquelles lourdes (7). Ainsi, il est recommandé de restaurer et de maintenir un rythme sinusal ou de ralentir la FA afin d’améliorer l’instabilité hémodynamique et diminuer les risques de survenue de complications (4).La survenue d’une FA est souvent d’origine multifactorielle. Elle est favorisée par des facteurs risques de pathologie cardio-vasculaire comme l’hypertension artérielle, les cardiopathies ischémiques, l’insuffisance cardiaque, les cardiopathies valvulaires, mais aussi la chirurgie cardiaque. Des facteurs de risques extracardiaques sont régulièrement retrouvés soit comme facteur aggravant soit comme facteur déclenchant (8), tel que l’usage des catécholamines, le sevrage en inhibiteur calcique, la présence d’un cathéter artérielle pulmonaire ou l’hypoxie.
En dehors de ces facteurs de risques, la présence d’une inflammation (SIRS, sepsis, choc septique) pourrait également être responsable de la FA, ou au moins la favoriser (1)(11). Sur une revue de la littérature de 65 études ayant évalué les liens entre inflammation et FA entre 1995 et 2007, Issac et al. ont retrouvé un lien entre le niveau de CRP (C reactive protein), reflet du niveau d’inflammation, et l’apparition de la FA (12). En 2004, Seguin et al. (2) montrent que le choc septique est un facteur de risque de survenue de FA (sur une cohorte de 453 patients, 24 avaient développé une FA de novo dont 29% présentaient un choc septique). Enfin, Meierhenrich et al retrouvent également une incidence élevée de la FA avec dans une série de 629 patients, 23(46%) patients présentant une FA sur les 50 ayant un choc septique (11). Ces auteurs confirment que l’augmentation de la CRP est corrélée avec la survenue de la FA. Ces données épidémiologiques sont donc en faveur d’une association entre inflammation et FA.
Chez les patients ayant subi un traumatisme, l’inflammation et la gravité des blessures (SAPS II et nombre de régions traumatisées) peuvent être impliquées dans le développement de la FA (9). De plus, dans cette étude sur la survenue de la FA chez les patients traumatisés, il est suggéré que la FA puisse être un marqueur de gravité de la maladie. La survenue d’une FA en réanimation est généralement observée lors de la phase aigüe, sur les premiers jours d’hospitalisation (2)(3). Lors d’un choc septique comme chez un patient traumatisé, la survenue de la FA peut être favorisée par l’inflammation initiale
DISCUSSION
L’âge, l’hypertension et le score SOFA sont connus comme facteurs de risque de survenue de la FA dans le choc septique (11). Il existerait une association entre la sévérité du choc et le développement de la FA. De fait nous avons observé que les patients en FA avaient des durées de défaillance d’organes (durée de catécholamines et durée de ventilation) ainsi que des séjours plus prolongés que les patients sans FA. En outre ces patients, FA+, avaient des scores IGS2 plus élevés. Toutefois, il est possible que la FA soit responsable d’altération hémodynamique, et donc de durées de choc prolongées.
D’autres facteurs favorisant ont été recherchés comme le remplissage vasculaire, les catécholamines, la présence de cathéter veineux central, de Swan Ganz qui tous étaient rapportés dans des études précédentes comme facteurs de risque de FA (1)(9)(10). Dans notre travail, il n’a pas été trouvé de différence entre le groupe FA+ et FA- sur ces facteurs, en dehors de doses plus élevées de catécholamines. Ceci peut être lié à des populations différentes (nous n’avions pas de patients de chirurgie cardiaque dans notre collectif et la cause du choc septique était principalement intra-abdominale, alors que dans la plupart des études les pneumopathies prédominaient).
Nous n’avons pas recherché d’autres facteurs de risques, en particulier métaboliques (tel que l’hypoxie, l’anémie, les troubles ioniques…). Bien que ces paramètres soient habituellement décrits comme responsables de FA, ceci n’est pas confirmé dans les études de réanimation.
Par exemple la kaliémie et la magnésémie n’étaient pas différents chez les patients avec ou sans troubles du rythme dans 2 études sur respectivement 293 et 596 patients (9)(10). Dans notre étude, les troubles électrolytiques n’ont pas été colligés, cependant la plupart des patients (61%) ayant présenté une FA ont reçu une supplémentation en magnésium sans preuve d’un déficit.
Enfin, nous retrouvons le sexe féminin comme facteur favorisant de la survenue de la FA dans le choc septique, cela n’a pas été mis en évidence dans les autres études (2). Au contraire de la population générale où la survenue de la FA est plus fréquente chez les hommes (23) ainsi que dans l’étude sur la survenue de troubles supra ventriculaire en réanimation de Reinelt et al.
La FA de novo en réanimation a été associée à un mauvais pronostic ou un devenir plus péjoratif. Le taux de mortalité est deux fois plus grand chez les patients avec une FA dans les recommandations européennes sur la FA (25). Les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital semblent également prolongées chez les patients en FA (3). Enfin, Walkey et al. ont retrouvé une hausse de risque d’accidents vasculaires cérébraux et de mortalité comme conséquence de la survenue de la FA dans le choc septique (6). Dans notre cohorte, nous n’avons pas retrouvé ces associations entre FA et mauvais pronostic, en dehors des durées de catécholamines et de séjour. Il est possible que cela soit du à un manque de puissance statistique. Cependant, nous avons quand même observé une durée d’hospitalisation en réanimation plus longue ainsi qu’une augmentation de la durée de ventilation mécanique dans le groupe ayant présenté une FA de novo. Cela pourrait-être en lien avec une insuffisance cardiaque aigue liée à la FA. Il serait intéressant d’étudier cela en faisant un dosage de la BNP et une échographie cardiaque.
L’hypothèse de notre étude, sur l’effet « protecteur » de l’HSHC, n’est donc pas vérifiée. A Angers, la tendance de survenue de la FA est même inverse (avec plus de FA chez les patients sous HSHC), contrairement aux patients des autres CHU. Il est probable que nos populations ne soient pas complètement comparables ; de fait, il y a plus de patients (60%) qui reçoivent de l’HSHC à Angers que dans les autres CHU (46%). De plus, le test au synacthène n’étant plus disponible, l’HSHC est rapidement instaurée chez la plupart des patients. On notera, que les patients sous HSHC au CHU d’Angers sont plus graves. Nous avons inclus le score IGS2 (comme marqueur de gravité) dans le modèle de régression logistique, sans pouvoir mettre en évidence de lien entre gravité et FA.
Ce résultat n’est peut-être pas si surprenant. En effet, certaines études ont retrouvé un risque accru de FA après bolus de corticoïdes, mais à forte dose (26)(27). De plus, dans deux autres études , il était constaté une fréquence augmentée de FA chez les patients traités par corticothérapie orale à haute dose au long cours. Cependant, l’analyse était soit limitée aux patients BPCO pour une étude(29), soit à un sous-groupe d’une étude antérieure sur les patients âgés pour l’autre (28). Enfin, dans une étude de 2009 sur une cohorte de 20.221 patients atteints de FA ou flutter, Christiansen et al. retrouvent que 6,4% des patients ayant une FA avaient reçu des corticoïdes récemment et que le risque de survenue de la FA était majoré par rapport aux patients n’ayant pas reçu de corticoïde.
|
Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie l’inflammation dans le choc septique |
|
Étudiant en université, dans une école supérieur ou d’ingénieur, et que vous cherchez des ressources pédagogiques entièrement gratuites, il est jamais trop tard pour commencer à apprendre et consulter une liste des projets proposées cette année, vous trouverez ici des centaines de rapports pfe spécialement conçu pour vous aider à rédiger votre rapport de stage, vous prouvez les télécharger librement en divers formats (DOC, RAR, PDF).. Tout ce que vous devez faire est de télécharger le pfe et ouvrir le fichier PDF ou DOC. Ce rapport complet, pour aider les autres étudiants dans leurs propres travaux, est classé dans la catégorie l’activation de l’axe corticotrope où vous pouvez trouver aussi quelques autres mémoires de fin d’études similaires.
|
Table des matières
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
