Soutenance mémoire
Le traumatisé crânien se définit comme tout blessé qui, à la suite d’une agression mécanique directe ou indirecte, présente des signes traduisant une souffrance encéphalique, diffuse ou localisée, d’apparition immédiate ou retardée. Le traumatisme crânio-encéphalique grave de l’enfant se définit par un score de Glasgow égal ou inferieur à 8, après stabilisation des fonctions vitales ou un score de Blantyre inferieur à 2 (chez l’enfant) .Le score de Blantyre est une simplification du score de Glasgow. Cette affection est devenue plus fréquente, avec le défaut de surveillance des enfants et la recrudescence des accidents de la voie publique [97]. Aux Etats Unies l’incidence est de 1600000 cas /an avec 50 à60000 décès par an. Le coût total des TCE graves est évalué à 48milliard de dollars [55] En France, ils constituent la première cause d’hospitalisation publique avec 57000 cas par an [59] Selon l’OMS (2008: charge mondiale de morbidité, mis à jour 2004), dans les pays développés, les traumatismes demeurent une cause majeure de mortalité puisqu’ils sont responsables d’environ 40% de tous les décès d’enfant. .La mortalité pour 100000 enfants (région OMS en 2004) est de 51,3 en Afrique, 21,8 en Amérique, 25,4 en Europe et 49 en Asie du sud Est. [82] Les traumatismes constituent une cause majeure de décès et de handicap chez les enfants dans le monde [82]. La possibilité de complications graves, des séquelles, parfois invalidantes et de retombés socio-économiques rend la prise en charge difficile et engage la responsabilité du médecin, des parents et des pouvoirs publics. C’est dans cette optique qu’il nous a semblé intéressant de faire une étude sur les traumatismes cranio-encéphalique grave de l’enfant dans le service de neurochirurgie de l’hôpital de F.AN.N.
Cette étude a porté sur 285 enfants âgés de 0 à 05ans, présentant un traumatisme cranio encéphalique grave, colligés du mois d’Octobre 2007 au mois de Janvier 2012.Les objectifs de notre étude sont de déterminer le profil épidémiologique, d’étudier les aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques et les modalités évolutives des traumatismes cranio-encéphaliques de l’enfant de 0à05ans Pour atteindre ces objectifs nous commencerons par une première partie qui fera une revue de la littérature, avant d’exposer dans une deuxième partie nos résultats. Nous discuterons ensuite, ces résultats à la lumière des consensus, avant de conclure et de procéder à des recommandations.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le but recherché est la compréhension de certains aspects de notre travail, par le rappel anatomique du crâne et de son contenu.
LE CRANE
Le squelette de la tête comprend le crâne et la face (qui n’est pas l’objet de notre étude). Le crâne humain à une forme ovoïde à extrémité supérieure. Il est composé de huit(08) os qui sont:
❖ L’os frontal:
Il est impair et médian formé de deux parties: l’une verticale et convexe située en avant, l’autre horizontale surplombant le massif facial ;
❖ L’os ethmoïdal:
Il est impair, médian, symétrique et constitué de trois parties:
– La lame criblée horizontale, perforée de trous livrant passage aux filets du nerf olfactif ;
– la lame verticale formée d’une partie supérieure ou l’apophyse cristagalli et d’une partie inférieure ou la lame perpendiculaire ;
– les labyrinthes ethmoïdaux qui sont deux massifs latéraux ;
❖ L’os sphénoïdal:
Il est impair, médian, symétrique et comprend : un corps d’où partent de chaque côté trois (03) processus: latéralement la petite aile du sphénoïde, la grande aile du sphénoïde et le processus ptérygoïde à sa partie inférieure. Il est placé en arrière du frontal et de l’ethmoïde et s’articule avec tous les os du crâne ;
❖ L’os pariétal:
Il est pair, quadrangulaire, convexe, forme les parois latérales et supérieures du crâne ;
❖ L’os temporal:
Il est pair non symétrique, forme la partie latéro-inférieure du crâne. Il est percé de plusieurs trous pour le passage des vaisseaux (artère carotide interne) .Il contient la cavité de l’oreille;
❖ L’os occipital:
De forme losangique, forme le pole post de l’ovoïde crânien. Il est percé du trou occipital pour le passage de l’axe cérébro-spinal par une ligne passant par le sillon naso-frontal en avant et la protubérance occipitale externe. Les différents os du crâne sont unis entre eux par des sutures.
Le crâne de l’enfant
Les os du crâne du nourrisson et de l’enfant sont réunis par des sutures membraneuses. Dans ces sutures peuvent se développer des osselets supplémentaires, les os Wormiens. Les angles formés par les différentes pièces osseuses sont vides et fermés seulement par une membrane. Ce sont des fontanelles. Il y en a six :
– la fontanelle antérieure ou grande fontanelle est appelée bregma ;
– la fontanelle postérieure ou petite fontanelle est appelée lambda ;
– les fontanelles latérales postérieures qui sont les astérions ;
Sur le plan structural, la table interne de l’os de l’enfant et du nourrisson n’apparaît qu’à l’âge de deux ans. La boîte crânienne est alors élastique et déformable. Les points d’ossification sont eux-mêmes déformables, relativement mobiles, et menacent les sinus sous-jacents. Sur le plan évolutif, l’os du crâne passe successivement d’un stade membraneux à un stade cartilagineux, puis à un stade osseux.
Particularités anatomique du cerveau de l’enfant
Le cerveau est une masse visco-gélatineuse, plus molle chez l’enfant, car, il contient plus d’eau que le cerveau mature et moins de myéline. On constate 90% d’eau dans la substance blanche du nouveau-né contre 75% chez l’adulte [97]. Le potentiel de croissance et de réparation chez l’enfant est très grand du fait de l’intensité du métabolisme cérébral. La possibilité des lésions définitives handicapantes est majeure du fait de la vulnérabilité du cerveau.
Contenu de la boîte crânienne
Les méninges
L’encéphale est recouvert dans son ensemble par des membranes appelées méninges qui sont : la dure mère, l’arachnoïde et la pie mère, disposées de dehors en dedans. (Selon Werner Kahle) .
La dure-mère
Elle tapisse la face interne du crâne. C’est une membrane fibreuse, épaisse, résistante, adhérant à la table interne de l’os sur tout son étendu sauf au niveau de la zone décollable de Gérard MARCHAND, située à la région temporale. Son rôle est essentiellement protecteur et émet des prolongements qui divisent l’encéphale en plusieurs compartiments:
❖ la tente du cervelet qui constitue le point de clivage entre les hémisphères cérébraux et le cervelet ;
❖ la faux du cerveau qui sépare les deux hémisphères cérébraux et va s’insérer en avant de l’apophyse cristagalli ;
❖ la faux du cervelet séparant les hémisphères cérébelleux;
❖ la tente de l’hypophyse située entre la loge cérébrale et la loge de l’hypophyse;
❖ la tente du bulbe olfactif qui fixe le bulbe à l’os.
La dure-mère est vascularisée par l’artère méningée moyenne, branche de la maxillaire interne, mais aussi par les artères petite méningée et méningée postérieure respectivement branche de la maxillaire interne et de la vertébrale. Elle est innervée par les branches du nerf facial (VII), du nerf trijumeau (V), du nerf pneumogastrique et grand hypoglosse (XII).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I-1- LE CRANE
I-1-1- La voûte du crâne
I-1-2 La base du crane
I-2- Le crâne de l’enfant
I.2.1. Particularités anatomique du cerveau de l’enfant
I-2-2-Contenu de la boîte crânienne
I-2-2-1- Les méninges
I-2-2-1-1-La dure-mère
I-2-2-1-2- L’arachnoïde
I-2-2-1-3-La pie-mère
I-2-3-L’encéphale
I-2-3-1-Le cerveau
I-2-3-2. Le Tronc cérébral
I-2-3-3-Le Cervelet
I.2.4. Vascularisation de l’encéphale
I.2.4.1. Les Artères
I.2.4.2.Les veines
II-MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
II.1. Caractéristiques anatomiques
II.2. Caractéristiques liées à l’agent causal
II.3. Particularités physiopathologiques
II.3.1. Mécanisme de cisaillement-tirement
II.3.2. Mécanisme de coup contre coup ou de compression-dépression
III- LES LESIONS OSSEUSES ET DU CUIR CHEVELU
IV -LES LESIONS TRAUMATIQUES CEREBRALES
4.1. Les lésions neuronales
4.1.1. La contusion corticale
4.1.2. Les lésions axonales diffuses
4.2. Les collections hémorragiques
4.2.1. L’hématome extra dural
4.2.2 L’hématome sous-dural
4.2.3. Les hématomes intra-cérébraux
4.2.4. L’hémorragie méningée
4.2.5. L’hémorragie intraventriculaire
V- LES MECANISMES SECONDAIRES D’AGGRAVATION DU TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE
5.1. L’hypertension intra crânienne
5.2 Le gonflement cérébral
5.3 L’œdème cérébral
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I : CADRE D’ETUDE
I-1 –MATERIELS ET METHODES
I-1-1- Patients
I-1-2- Méthodes
I-1-2-1-Critères d’inclusion
I-1-2-2-Critères d’exclusion
I-1-2-3-Méthodologie
II –LES RESULTATS
II-1 –Epidémiologie
II-1-1- Origines des malades
II- 1-1-1- Origine géographique
II-1-1-2- Origine hospitalière
II-1-2- Fréquences
II-1-3 –Circonstances étiologiques
II-2-Etude clinique
II-2-1-Interrogatoire
II-2- 1-1-Délai de prise en charge
II-2-1-2- Les signes fonctionnels
II-2-2. Examen
II-2-2-1- Examen général
II-2-2-2- Examen de l’extrémité céphalique
II-2-2-3-Examen neurologique
II-3 Examens complémentaires
II-3.1 EXAMENS RADIOLOGIQUES
II.3.1.1.La Tomodensitométrie (scanner cérébral)
II.3.1.2. La radiographie
II.3-2. LES EXAMENS BIOLOGIQUES
III. TRAITEMENT
III.1- Le traitement médical
III.2. Le Traitement chirurgical
IV : EVOLUTION
IV-1 Evolution favorable
IV-2 Complications et décès
IV-3 Séquelles
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I –INTEROGATOIRE
1.1 Origine des malades
1.2. Fréquence selon l’âge
1.3 Fréquence selon le sexe
1.4 Fréquence selon les années
1-5 Fréquence selon la période
1.6 –Les circonstances étiologiques
1.7. Délai de prise en charge
1.8 Les signes fonctionnels
II-EXAMEN
II-I-Examen général
II.2. Examen de l’extrémité céphalique
II.3. Examen neurologique
II.4. La recherche de lésions associées
III. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III.1. La neuro-imagerie
III.2. Les examens biologiques
IV. TRAITEMENT
IV.1. Traitement medical
IV.2. Le traitement chirurgical
IV.3. La rééducation fonctionnelle
V. LES COMPLICATIONS
VI. LES RESULTATS DU TRAITEMENT
VII. PRONOSTIC
CONCLUSION
RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
