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Paraclinique
3 patients ont été enregistrés à deux reprises sur Xplore®. Les nouvelles radiographies réalisées sur le deuxième enregistrement ont amélioré la qualité globale des clichés. Elles ont donc été incluses dans les calculs concernant la partie radiographique (dans les clichés « bonne qualité »), portant l’échantillon à 198 séries de clichés.
Une série de cliché correspondait à un groupe de radiographies du rachis cervical (face, profil et bouche ouverte).
Quatre patients ont été côtés 0 devant l’absence d’une ou plusieurs incidences : 2 patients chez qui il n’y avait pas d’incidence « bouche ouverte », 1 patient chez qui il manquait une incidence « profil » et un patient chez qui il manquait une incidence « face »
En moyenne, 6,56 clichés radiographiques (rachis cervical et autres) ont été réalisés par patient durant le séjour au SAU. L’écart type était de 3.3.
Association traumatisme crânien et rachidien chez les patients de plus de 65 ans.
Sur les 7 patients de plus de 65 ans ayant eu un traumatisme crânien (TC) associé au traumatisme rachidien, 3 d’entre eux ont bénéficié d’une TDM cérébrale mais sans incidence rachidienne, alors que la totalité de leurs clichés radiographiques était jugée de mauvaise qualité.
Le graphique suivant représente le screening du rachis cervical chez les patients de plus de 65 ans ayant eu un TC associé au traumatisme rachidien.
Un seul patient a bénéficié d’une TDM du rachis cervical mais à J+1 de la prise en charge, en hospitalisation en orthopédie (pour une fracture de l’épaule) et non au SAU. Il a donc été exclu du graphique suivant.
Corrélation qualités radiologiques / positions / nombre d’incidences / objets parasites
Plusieurs autres paramètres ont été analysés. La présente étude s’est notamment attachée à tester les hypothèses suivantes :
Si la position du patient lors de la réalisation des clichés influait sur la qualité radiographique.
Si le nombre de clichés réalisés était corrélé de manière inverse à la qualité radiographique.
Si la qualité radiographique était corrélée au nombre d’incidences radiographiques.
Si les objets « parasites » tels que les colliers cervicaux, les plans durs, et autres objets radio-opaques influaient sur la qualité radiographique.
Le nombre de clichés réalisés prend en compte les incidences cervicales mais également les éventuelles radiographies de membres, du thorax, du bassin et d’autres segments rachidiens.
Le tableau suivant synthétise les différents effectifs par variable étudiée. On note ici que les trois patients ré-adressés en radiologie ont été inclus dans les calculs, ce qui porte l’effectif total à 198 séries de radiographies.
Une répartition épidémiologique attendue
D’un point de vue épidémiologique, la répartition des mécanismes lésionnels est proche de celle retrouvée dans la population générale (cf. introduction). On note toutefois que la part des agressions est plus importante dans l’échantillon étudié (11% contre moins de 6% dans la population générale).
Dans notre étude, la prévalence du traumatisme crânien associé au traumatisme du rachis cervical est, tout âge confondu, de 32.8 %. Nous pouvons constater que ce résultat est identique à la prévalence de lésions post traumatiques du rachis cervical en cas de traumatisés crâniens graves [18].
Il convient donc de toujours penser qu’un patient traumatisé crânien est aussi potentiellement un traumatisé rachidien, et ce, même en cas de traumatisme bénin du rachis cervical.
Une bonne connaissance de la Canadian C-spine Rule
Le recours à la radiographie standard est correctement exercé, puisque tous les patients inclus (traumatisés du rachis cervical ayant eu une série de radiographies) présentaient au moins un critère CCR positif.
Un examen clinique et une prise en charge immédiate perfectibles
Concernant les données de l’examen clinique, l’étude de la mobilité du rachis cervical n’est pas systématiquement recueillie, ce qui constitue un écueil. La présence ou l’absence de limitation en rotation reste un évènement clef dans l’évaluation clinique du patient, indiquant ou non la réalisation d’une radiographie standard 3 vues.
Un nombre important de traumatisés du rachis cervical arrive de sa propre initiative aux urgences, sans qu’une immobilisation ne soit mise en place dès leur entrée. Ces patients sont probablement moins à risque de lésions rachidiennes graves que les patients conditionnés par les Marins Pompiers, le critère « arrivée par ses propres moyens » étant un facteur de bas risque de lésion rachidienne de la CCR. Toutefois, sur cette étude, l’ensemble des patients arrivés par « l’accueil piéton » avaient un critère CCR positif, ce qui suggère une lésion cervicale potentielle et impose un screening rigoureux et de qualité du rachis cervical.
Dans la même optique, la mise en place de collier à l’arrivée pour les patients ayant des critères positifs de lésions cervicales est insuffisante.
Bien que la prévalence des lésions cervicales graves chez les traumatisés cervicaux soit faible, il est préférable de recourir à une immobilisation jusqu’à ce qu’un screening complet soit effectué.
Des diagnostics de sortie à redéfinir
Les diagnostics de sortie des patients traumatisés du rachis cervical nous alertent. En effet, 119 patients ont été codés « contusions cervicales simples » et 76 patients ont été codés « entorses cervicales simples ».
Ces diagnostics influencent fortement le médecin urgentiste dans la prescription des colliers cervicaux, des clichés dynamiques et de la consultation post urgences, qui sont fréquentes en cas de cotation « contusions cervicales simples »
Il convient de définir ce qu’est une entorse cervicale simple : il s’agit d’une lésion traumatique des structures disco-ligamentaires intervertébrales, n’entrainant pas d’instabilité rachidienne.
Les entorses graves sont dues, quant à elles, à une déchirure ligamentaire entrainant une instabilité. [19]
Leur diagnostic est radiologique avec une frontière difficile à évaluer.
La présence d’une « raideur rachidienne » radiographique sans signes d’entorses graves est un élément attestant d’un traumatisme rachidien cervical (sous réserve que la raideur ne soit pas due au collier rigide mis en place), mais l’absence de raideur n’est en aucun cas un signe permettant d’exclure une entorse grave.
L’examen clinique et paraclinique du patient traumatisé du rachis cervical consultant au SAU s’attache donc à éliminer les signes directs d’entorses graves (hématome des parties molles pré-rachidiennes, cyphoses discales, antélysthésis, bâillement articulaire et augmentation de l’écart interépineux).
Toutefois, les entorses graves ne peuvent être éliminées à la vue de clichés radiographiques normaux, car elles peuvent apparaître à distance (d’où l’intérêt de prescrire les clichés dynamiques à J10).
Il faut rester prudent sur la dimension faussement rassurante des patients côtés « contusions cervicales simples », incitant peu les médecins à aiguiller le patient dans la filière post urgences, et prescrire pour tout patient traumatisé du rachis cervical à radiographie normale des clichés dynamiques à J10.
Un screening paraclinique largement incomplet
Un grand nombre de radiographies reste de mauvaise qualité. Le protocole en vigueur au SAU incite alors à réaliser une TDM du rachis cervical sans injection de produit de contraste. Cela n’est que très rarement réalisé.
On aboutit ainsi à une mauvaise évaluation du rachis cervical, avec une iconographie incomplète et/ou de mauvaise qualité, ce qui augmente le risque de faire sortir un patient avec une fracture cervicale non décelée.
Dans notre étude, aucun cas d’entorse grave ou de fracture n’a été diagnostiqué. Cela pose question : s’agit-il d’un manque de puissance de l’étude ou d’un sous-diagnostic lorsque l’on sait que 43 % des patients sont sortis des urgences avec une charnière C7T1 non individualisée ?
Il ressort de cette étude un manque notoire de TDM du rachis cervical : 10.5 % de TDM en cas de clichés de mauvaise qualité, tout âge et toutes incidences confondus. Les radiographies de mauvaise qualité ne permettent pas d’exclure une lésion grave du rachis cervical. Le clinicien prenant en charge le patient doit s’affranchir de tout doute diagnostique. Il doit ainsi pouvoir ré-adresser son patient pour clichés complémentaires et, en l’absence d’amélioration, recourir systématiquement à la TDM du rachis cervical.
De très nombreuses études ont montré l’intérêt de la TDM du rachis cervical chez le patient traumatisé : il en est ainsi de la méta-analyse de Raza. et al. publiée en 2013 [20] qui a démontré que sur les 1 850 patients traumatisés du rachis cervical avec TDM normale, aucun diagnostic de lésions cervicales instables n’a été retenu de manière rétrospective.
L’existence d’une TDM normale permet d’exclure, sauf signes neurologiques associés, une lésion instable de manière certaine. [21][22][23][24]
L’étude de Barba CA et al.[25] a montré, sur la série étudiée, que la radiographie standard de profil ne diagnostique pas 46 % des lésions. La réalisation d’une TDM a permis d’augmenter la performance diagnostique de 54 à 100 %. Cela est corroboré par l’étude de Tehranzadeh J et al.[26], qui montre que sur 100 patients dont la charnière C7T1 était non vue, trois fractures avaient été diagnostiquées sur la TDM de seconde intention.
Certains auteurs proposent même de remplacer les clichés standards trois incidences par la TDM d’emblée, pour les patients des traumatisés du rachis cervical. C’est Gale SC et al.[27] qui en 2005, proposait déjà ce protocole de prise en charge, justifié par le fait que 462 patients sur 640 (72.2%) avaient une iconographie radiologique incomplète après clichés standards face, profil, et bouche ouverte. Parmi ces 462 patients, 400 ont bénéficié d’une TDM du rachis cervical. Sur ces 400 patients, 19 avaient une fracture cervicale vue en TDM alors que seulement 6 sur ces 19 fractures étaient décelées par la radiographie initiale. Dans cette étude, la sensibilité des clichés standards pour détecter les fractures cervicales était de 31.6%.
Il convient de rappeler ici que la TDM du rachis cervical est déjà l’examen de référence en première intention aux Etats-Unis pour les patients traumatisés du rachis cervical sous réserve que ces derniers nécessitent une imagerie complémentaire.
Les tests de corrélation entre la qualité radiographique, la position du patient, le nombre d’incidences réalisées et la présence d’objets parasites nous alertent sur :
La nécessité, d’une part, de préciser aux équipes de radiologie si le patient peut bénéficier des clichés en position debout, afin d’optimiser la qualité radiographique. La position debout ne doit être autorisée à la seule condition que le traumatisme soit bénin, et qu’une mobilisation rachidienne soit possible.
D’autre part, le besoin de limiter le nombre de demandes de clichés radiologiques au minimum nécessaire, afin de raccourcir le délai de séjour au SAU et de minimiser l’irradiation du patient. L’absence de relation significative entre qualité radiographique et nombre d’incidences réalisées reste rassurante sur la qualité des clichés.
L’inquiétude vis-à-vis de l’irradiation plus importante pour la TDM du rachis cervical est atténuée par l’étude de Theocharopoulos N et al. [28], qui conclut que la performance diagnostique de la TDM contrebalance l’augmentation de la dose (3,8mSv pour une TDM contre 0.050 mSv pour une radiographie standard) et que la TDM seule est treize fois plus préférable pour les patients jeunes et vingt-trois fois plus préférable pour les patients de 80 ans, à la radiographie seule ou à la radiographie complétée d’une TDM.
Une filiarisation post urgences insuffisamment utilisée
Que ce soit pour l’ensemble des patients traumatisés cervicaux (tout diagnostic confondu) ou lorsque l’on regarde exclusivement les patients sortis avec le diagnostic d’entorse cervicale simple, le recours à la filière post urgences n’est pas assez utilisé. Cela reste dommageable pour le patient lorsqu’on connaît le pronostic fonctionnel sur le long terme d’une entorse cervicale mal soignée. Les clichés dynamiques et la consultation orthopédique post urgences à J10 afin de guider la rééducation, font partie intégrante de la prise en charge du patient traumatisé cervical. Ceci permet notamment de diagnostiquer les entorses cervicales graves à distance de l’épisode aigu et ce, même si les clichés radiographiques initiaux sont interprétés comme étant « normaux ».
La consultation post urgences est nécessaire mais insuffisamment pratiquée. Le fait de pouvoir adresser un patient au spécialiste est bénéfique et améliore la performance diagnostique. [29]
De nombreuses études montrent en revanche que lorsque le patient a bénéficié d’une TDM du rachis cervical lors de son séjour au SAU, les clichés dynamiques ne sont pas déterminants dans la prise en charge thérapeutique [30][31][32]. Une IRM ne serait utile qu’en cas de signes neurologiques persistants (afin d’étudier les lésions ligamentaires ou médullaires). L’étude de Tran B et al. a montré que sur 354 patients traumatisés du rachis cervical, sans signes neurologiques, non intoxiqués, Glasgow 15, dont la TDM du rachis cervical était normale, chez qui des clichés dynamiques ont été systématiquement réalisés, seulement 5 (soit 1.4% des cas) avaient des clichés dynamiques montrant une probable lésion ligamentaire. Parmi ces 5 patients, 2 avaient une IRM normale par la suite. Cet élément renforce l’intérêt de recourir davantage à la TDM du rachis cervical, tout en facilitant le parcours de soins du patient à la sortie des urgences.
Une immobilisation cervicale faible
La prescription de collier cervical chez le traumatisé du rachis cervical est au centre de nombreux débats d’experts. Il n’y a aujourd’hui aucune recommandation officielle sur son utilité.
Son usage en pré-hospitalier est décrié : Holla M publie en 2012 dans Emergency Medicine Journal[33] une étude destinée au personnel pré-hospitalier indiquant que le port d’un collier rigide en plus du cale tête du matelas coquille est inutile et dangereux.
Deasy C et al. en 2011, dans Injury[34], va également dans ce sens en mentionnant que l’utilisation d’un collier rigide en pré-hospitalier ne doit pas être systématique mais doit constituer une « option » lors d’une désincarcération par exemple. L’auteur mentionne qu’il faut privilégier les cales-tête avec bloqueurs latéraux, moins traumatiques.
Abram S et al. en 2010 [35] publie une revue de la littérature concluant que l’immobilisation de routine pourrait contribuer à une augmentation de la morbi-mortalité chez certains patients.
A l’hôpital, l’étude de Duane TM et al. publiée dans le Journal of Trauma and Acute Care Surgery [36] en 2016 montre que l’existence d’une TDM du rachis cervical normale permet de retirer le collier cervical du patient. Cela renforce également l’intérêt de recourir davantage à la TDM du rachis cervical.
Enfin, une étude plus ancienne de Raphael JH et al. publiée dans Anaesthesia [37] en 1994 montre que sur une petite série de neurotraumatisés (neuf patients), l’application d’un collier cervical rigide type Stifneck® augmente de manière significative la pression intracrânienne (p < 0.01).
Malgré ces résultats, la mise en place de collier rigide en attendant une évaluation médicale en cas de traumatisme cervical fait à l’heure actuelle partie intégrante du protocole en vigueur et doit être probablement prescrite davantage.
En revanche, la prescription de collier cervical souple à la sortie du SAU, pour une durée limitée, (quelques heures par jour), semble raisonnable chez les patients traumatisés du rachis cervical à visée antalgique, mais le manque de recommandations officielles laisse le médecin urgentiste « libre » de le prescrire selon les circonstances. Cela suppose néanmoins qu’une évaluation correcte et complète du rachis cervical ait été réalisée afin de s’affranchir de toute lésion instable.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I. Traumatisme du rachis cervical : état des lieux des pratiques dispensées au service d’accueil des urgences de la Timone
II. Matériels et méthodes
III. Résultats
1) Epidémiologie
2) Clinique
2.1 Mode d’arrivée des patients
2.2 Prise en charge pré-hospitalière
2.3 Examen clinique
2.4 Diagnostic de sortie
2.5 Prise en charge thérapeutique
3) Paraclinique
3.1 Qualité globale des clichés
3.2 Le cas de la charnière cervico-thoracique
3.3 Qualités radiographiques selon les incidences et l’âge
3.4 Association traumatisme crânien et rachidien chez les patients de plus de 65 ans
3.5 Corrélations qualités radiologiques / positions / nombre d’incidences / objets parasites
3.5.1 Analyses univariées
3.5.2 Analyses multivariées (régression logistique)
IV. Discussion
1) Une répartition épidémiologique attendue
2) Une bonne connaissance de la Canadian C-spine Rule
3) Un examen clinique et une prise en charge immédiate perfectibles
4) Des diagnostics de sortie à redéfinir
5) Un screening paraclinique largement incomplet
6) Une filiarisation post urgences insuffisamment utilisée
7) Une immobilisation cervicale faible
8) Le cas de la patientèle de plus de 65 ans
DEUXIÈME PARTIE
I. Traumatisme du rachis cervical : Un recueil prospectif avec un nouveau protocole
II. Matériels et méthodes
III. Résultats
1) Caractéristiques de l’échantillon
2) Clinique
2.1 Mode d’arrivée des patients
2.2 Prise en charge pré-hospitalière
2.3 Examen clinique
2.4 Diagnostic de sortie
2.5 Prise en charge thérapeutique
3) Paraclinique
3.1 Qualité globale des clichés
3.2 Le cas de la charnière cervico-thoracique
3.3 Qualités radiographiques selon les incidences et l’âge
3.4 Traumatisme rachidien associé au traumatisme crânien chez les patients de plus de 65 ans 67
IV. Discussion
1) Deux échantillons comparables
2) Une prise en charge médicale plus efficace
3) Un screening tout âge confondu qui s’améliore mais hautement perfectible
4) Une qualité radiographique insuffisante
5) Limites de l’étude
CONCLUSION DE L’ETUDE
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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