Soutenance mémoire
TRAUMATISME CRANIEN SOUS ANTICOAGULANT
EPIDEMIOLOGIE
En Europe, l’incidence annuelle de l’ensemble des traumatismes crâniens (TC) est estimée à 235/ 100 000 habitants. Il existe une grande disparité entre les pays: 91/100 000 en Italie, 435/100 000 en Angleterre, 546/100 000 en Suède [1]. Cette disparité s’explique par le type de recueil de données et justifierait la réalisation d’études épidémiologiques prospectives à grande échelle.
C’est un motif de recours fréquent dans les structures d’urgences. En Angleterre, 4% des admissions au service d’accueil des urgences sont en lien avec un traumatisme crânien .
On retrouve de façon constante une nette prédominance d’hommes traumatisés (3/1) et 3 pics d’âge : moins de 5 ans, 15-24ans et les plus de 75ans. Cela s’explique par les mécanismes lésionnels principaux observés : les chutes et la traumatologie routière [1]. En France, l’incidence globale des TC graves est en constante diminution chez les sujets jeunes en lien avec les efforts de prévention routière : 24/100 000 en 1986, 3/100 000 en 2001. A contrario, celle-ci est en augmentation chez les plus de 75ans [3] [4]. Il est estimé qu’une personne sur deux de cette tranche d’âge sera victime d’une chute dans l’année [5], cause fréquente de traumatisme crânien. Il est également pointé le rôle majeur des intoxications associées (alcool ou substances illicites) dans 60% des traumatisés crâniens graves .
L’échelle de coma de Glasgow ou Glasgow Coma Score (GCS) permet de catégoriser les TC en fonction de leur risque pronostique. Plusieurs études récentes ont confirmé la validité de son utilisation dès la phase pré hospitalière [6] [7]. On classe ainsi les TC en 3 groupes : – TC Graves : GCS < 8 – TC modérés : GCS compris entre 9 et 13 – TC légers : GCS > 13
Le taux de mortalité globale des patients traumatisés crâniens varie de 5 à 25 pour 100 000 [1]. La seule étude épidémiologique française date de 1986 et retrouvait 2 % de mortalité pour l’ensemble des TC, 22 % lors d’un TC avec lésion cérébrale .La prise en charge des TC Graves est depuis 10 ans bien codifiée par des recommandations précises. Malgré celles-ci, le taux de mortalité reste de 30 à 50% selon les études. Chez les survivants, seul 20 à 60% des patients retrouveront un état fonctionnel leur permettant de retourner à domicile.Les TC modérés ne bénéficient d’aucune recommandation de prise en charge définie. Ils représentent tout de même 10% de l’ensemble des TC [1]. L’étude de Davis publiée en 2006, retrouvait pourtant un taux de mortalité comparable entre les TC avec un GCS évalué à 8, 9 ou 10. A 6 mois, 26% des patients souffraient d’un handicap modéré séquellaire [7]. Une prise en charge similaire au TC Grave semblerait alors justifié concernant ces patients.Les TC légers sont de loin les plus fréquents : plus de 50% de l’ensemble des TC [1]. Malgré leur qualification de traumatismes légers, ils sont pourvoyeurs de 5,5% à 14,2% de lésions cérébrales et de 0,4 à 1,3% d’interventions neurochirurgicales selon le GCS (15, 14 ou 13) [9]. Les recommandations de prise en charge dataient de 1990 et n’étaient plus adaptées à la pratique actuelle en service d’accueil des urgences. En juin 2011, de nouvelles recommandations professionnelles ont été élaborées par la société française de médecine d’urgence (SFMU), concernant spécifiquement la prise en charge du TCL .
La prise en charge des traumatisés crâniens est également un enjeu de santé publique. Le coût de gestion de ces patients, du soin aigu en passant par la rééducation et la perte d’activité pour la société, a été évalué aux Etats Unis à 60 000 milliards de dollars par an [11]. L’application correcte des recommandations de prise en charge des TC Graves a permis de réduire de moitié la mortalité de ces patients [12] et, de surcroît, une économie globale pouvant atteindre 400 millions de dollars .
ORIGINE DES RECOMMANDATIONS
A partir des éléments cliniques et anamnestiques du traumatisme crânien, il existe différentes classifications des traumatismes crâniens permettant de dicter la prise en charge adaptée. En ce qui concerne les traumatisés crâniens graves (GCS inférieur ou égal à 8), des recommandations publiées par l’ANAES existent maintenant depuis 1999 [13] [14] et de nombreuses études ont confirmé le bénéfice de leur application dès la phase initiale.
A contrario, la prise en charge des traumatismes crâniens non graves (TC légers et modérés) était nettement moins codifiée, responsable de pratiques cliniques et para-cliniques parfois diverses. Les enjeux de leur prise en charge sont de dépister précocement les patients à risque d’aggravation neurologique et de réserver les ressources de soins hospitaliers aux patients qui en ont besoin. Il a donc été nécessaire d’identifier des facteurs cliniques et anamnestiques prédictifs de lésions intracrâniennes.
Ainsi, en France, il a longtemps existé qu’une conférence de consensus datant de 1990, basée sur la classification de Masters, permettant une stratification plus fine des traumatisés crâniens.
CLASSIFICATION DE MASTERS
Cette classification historique, datant de 1987, est basée sur une étude prospective concernant 7035 traumatisés crâniens [16]. L’intérêt majeur initial de ce travail a été de démontrer que la pratique de radiographie du crâne à la recherche de trait de fracture, ne permettait en rien de préjuger ou d’éliminer la présence de lésions intracrâniennes (hors situations particulières en pédiatrie). Masters a pu identifier 3 groupes de patients à risque croissant de complications :
• Groupe 1 à risque faible : tous les patients avec un GCS à 15, l’absence de Perte de Connaissance Initiale et un examen neurologique strictement normal, ont évolué favorablement, sans aggravation neurologique secondaire. • Groupe 2 à risque Modéré : une détérioration neurologique a été observée chez 4% des patients avec un GCS initial à 15 mais une PCI et/ou une amnésie post traumatique. • Groupe 3 à risque élevé : les traumatisés crâniens ayant un GCS inférieur à 13 et/ou un examen neurologique anormal, ont présenté une aggravation neurologique dans 29% des cas.
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Table des matières
PLAN
INTRODUCTION
CONTEXTE SCIENTIFIQUE
A) EPIDEMIOLOGIE
B) ORIGINE DES RECOMMANDATIONS
1) CLASSIFICATION DE MASTERS
2) CLASSIFICATION INTERNATIONALE
3) OUTILS D’AIDE A LA PRESCRIPTION SCANNOGRAPHIQUE DANS LE TCL
C) RECOMMANDATIONS DE LA SFMU JUIN 2011
1) EVALUATION INITIALE
a. Glasgow Coma Score
b. Immobilisation du rachis cervical
2) IMAGERIE CEREBRALE
a. Modalités
b. Indications
c. Délai de réalisation
3) IMAGERIE CERVICALE
a. Modalités
b. Indications
4) HOSPITALISATION
5) CRITÈRES DE SORTIE
a. Sortie après l’évaluation clinique et anamnestique initiale
b. Sortie après une imagerie cérébrale normale
c. Sortie après une surveillance TC hospitalière
d. Organisation de la sortie
D) TRAUMATISME CRANIEN SOUS ANTICOAGULANT
1) CONTEXTE
2) INDICATIONS D’IMAGERIE
3) TRAITEMENT SPECIFIQUE
a. Lésion(s) intracrânienne(s) post traumatique
b. TDM initiale sans lésion intracrânienne visualisée
4) TCL ET NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX
E) TRAUMATISME CRANIEN SOUS ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE
1) CONTEXTE 2) INDICATION D’IMAGERIE
3) CRITÈRES D’HOSPITALISATION
4) TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
MATÉRIELS ET MÉTHODES
A) OBJECTIF DE L’ETUDE
B) TYPE DE L’ETUDE
C) POPULATION ETUDIÉE
1) CRITÈRES D’INCLUSION
2) CRITÈRES D’EXCLUSION
D) METHODES
E) CRITÈRES DE JUGEMENT
F) ANALYSE STATISTIQUE
RÉSULTATS
A) POPULATION GENERALE
B) CARACTERISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
C) RESPECT DES RECOMMANDATIONS : IMAGERIE
D) RESPECT DES RECOMMANDATIONS : HOSPITALISATION
1) PATIENTS SANS TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
2) PATIENTS SOUS AVK
3) PATIENTS SOUS AAP
E) RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES AUX TCL SOUS AVK/AAP
F) DEVENIR DES PATIENTS
G) ADAPTATION THÉRAPEUTIQUE PAR LES MEDECINS TRAITANTS
DISCUSSION
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