Traumatisme causal selon le sexe

Attitude vis-à vis du nerf ulnaire :

Du fait de ses rapports anatomiques, le nerf cubital doit être vu et protégé de façon anatomique. La réduction et la fixation des fragments articulaires doit éviter le conflit plaquenerf. Au cours d’un abord médial ou postérieur, le nerf ulnaire est systématiquement neurolysé [29, 33, 45, 66, 67]. Quant à sa transposition, elle semble malaisée sur un coude abordé par voie postérieure, dans notre étude elle n’a jamais été pratiquée. Certains auteurs [3, 45, 68] évitent d’aggraver les lésions neurologiques par une dévascularisation supplémentaire en réalisant une transposition systématique. Dans la littérature, l’indication de la transposition reste la contusion du nerf par un traumatisme initial, une rétraction postopératoire ou en cas d’irritation mécanique causée par le matériel d’ostéosynthèse [3, 18, 29, 69]. Mais devant le risque opératoire d’autres auteurs [46, 70, 71, 72] préfèrent transposer le nerf ulnaire soit par principe soit par nécessité.

Rééducation: [21, 93]. Les mouvements requis dans la vie de tous les jours, au niveau du coude sont mal définis dans la littérature. Morrey et al. [94] concluent qu’un secteur utile peut être défini lorsqu’un arc de flexion extension de 30° à 130° couplé à un arc de 100° de pronosupination est présent. Un enraidissement aux alentours de 70° peut être toléré dans les activités professionnelles de tous les jours, avec une compensation maximale du poignet, de l’avant bras et de la colonne cervicale, les soins d’hygiène et la toilette intime ne peuvent être réalisés que si une position proche de l’extension entre 15° et 30° peut être obtenue. Par convention internationale :

Le secteur minimal de fonction va de 80° à 100° de flexion.

Le secteur fonctionnel va de 30° à 120°.

Le secteur de luxe va de 120° à 140° de flexion et de 0° à moins de 30° d’extension.

La rééducation précoce après une ostéosynthèse stable est le meilleur garant d’un bon résultat fonctionnel du coude. Elle est entreprise idéalement vers le 4ème jour post opératoire, dés que la diminution de l’oedème, et l’état cutané le permettent, c’est pourquoi l’analgésie post opératoire à base d’antalgiques et d’AINS est recommandée [29, 36]. Cette rééducation doit se prolonger jusqu’à la récupération d’un coude fonctionnel, stable et indolore. Elle porte sur la flexion-extension active du coude et la pronosupination, mais aussi sur l’épaule, le poignet et les doigts. Toute mobilisation passive forcée, notamment en extension, est proscrite. Entre les séances, une attelle postérieure synthétique est maintenue pendant 3 à 4 semaines ou plus longtemps chez le sujet âgé ostéoporotique. Dans notre série la rééducation était démarrée dés la 1ère semaine au service, mais l’observance était aléatoire chez nos patients faute de moyens.

Neuropathie : [29,36] Les complications neurologiques postopératoires intéressent en 1ier lieu le nerf ulnaire (0 à 30%) puis le nerf radial (2 à 7%). Le repérage sur lacs du nerf ulnaire doit faire partie de l’abord chirurgical et sa transposition antérieure en fin d’intervention permet de l’isoler du matériel d’ostéosynthèse et de le mettre à distance de la fibrose cicatricielle, facilitant ainsi une éventuelle ablation. Dans la plupart des cas les troubles sensitifs purs disparaissent en quelques semaines. Lorsqu’une paralysie complète est constatée en postopératoire immédiat et que le geste chirurgical ainsi que le temps de garrot ne sont pas en doute, il est recommandé de faire un EMG 3 à 4 semaines après l’intervention pour apprécier la récupération nerveuse. Dans les séries étrangères; Elhage [9] a noté 8 cas (14,54%) de lésions du nerf ulnaire parmi 55 : il s’agissait d’une atteinte sensitive dans 5 cas et sensitivomotrice 3 fois, Manueddu [39] quant à lui a dénombré 2 cas (6,66%) de paresthésie du nerf ulnaire parmi 30. Certaines séries nationales [8, 19] n’ont pas rapporté de lésions nerveuses alors que nous avons relevé un cas (2%) de paresthésie du nerf ulnaire sur une fracture type B2, ayant bien récupéré spontanément.

Résultats fonctionnels :

Nombreuses sont les cotations disponibles pour apprécier les résultats fonctionnels des fractures de la palette humérale, toutefois à la lumière de la littérature et de notre série, l’évaluation de la Mayo Clinic (Annexe 2) reste la plus utilisée [3, 4, 10, 14, 18, 38, 52, 84]. Manueddu et al. [39] affirment qu’il n’existe aucune corrélation statistique entre le type anatomopathologique, la mobilité, les forces et l’indice de satisfaction; en d’autres termes, tous ces paramètres ne permettent pas indépendamment les uns des autres d’expliquer le résultat final. Aussi selon d’autres auteurs [41, 96, 102], il s’agit d’un ensemble de facteurs pronostiques notamment l’âge, le type de fracture, l’association lésionnelle, le délai d’intervention, la nature du traitement, et l’expérience du chirurgien.

Concernant les résultats globaux, malgré que la comparaison avec la littérature soit difficile, car les critères d’évaluation et d’inclusion des types fracturaires sont variables, nous avons pu vérifier nos résultats auprès des séries ayant des critères presque similaires et qui ont privilégiées le traitement chirurgical par ostéosynthèse (Tableau XII). Nos résultats nous paraissent très encourageants et conformes à ceux de la littérature puisqu’on a atteint 70% d’excellents et de bons résultats ce qui reflète l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale des fractures de la palette humérale dont le pronostic fonctionnel repose sur la restitution anatomique parfaite et les possibilités de rééducation précoce. Nos mauvais résultats assez rares (10%) peuvent être expliqués par le non suivi de la rééducation, le caractère comminutif des fractures ainsi que les associations lésionnelles.

Les fractures de la palette humérale sont relativement peu fréquentes, touchant surtout l’adulte jeune, actif de sexe masculin. Le mécanisme est le plus souvent direct. Dans notre contexte, la cause principale est représentée par les accidents de la voie publique; dus à plusieurs facteurs (ivresse, état routier, Vitesse …). Les fractures sus et intercondyliennes constituent la forme anatomopathologique la plus rencontrée. L’association lésionnelle influence la prise en charge et le résultat fonctionnel du coude. L’ouverture cutanée et les lésions osseuses sont les plus fréquemment associées aux fractures de la palette humérale.

Le traitement chirurgical est la règle, il consiste en une voie d’abord postérieure transolécrânienne de préférence et un montage solide associant le plus souvent deux plaques 1/3 (une latérale et l’autre postéro médiale). La rééducation précoce après une ostéosynthèse stable permet de prévenir la raideur du coude qui est la complication la plus fréquente. Le résultat fonctionnel final paraît être influencé par : l’âge, le type anatomopathologique, l’association lésionnelle, et le délai de la prise en charge. Le pourcentage élevé des résultats satisfaisants témoigne de la bonne indication thérapeutique et de l’excellence prise en charge des fractures de la palette humérale chez l’adulte et nous encourage à faire bénéficier nos malades d’une ostéosynthèse par plaques vissées de dernière génération réputées plus rigides mais qui restent coûteuses.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Matériel d’étude
II. Critères d’inclusion
III. Méthodologie
RESULTATS
I. Epidémiologie
1- Fréquence
2- Age
3- Sexe
4- Côté atteint
5- Circonstances étiologiques
6- Traumatisme causal selon le sexe
7- Mécanisme
8- Terrain
II. Etude clinique et paraclinique
1- Clinique
2- Paraclinique
III. Etude anatomopathologique
1- Fractures de la palette humérale
2- Association lésionnelle
2-1 Lésions cutanées
2-2 Lésions vasculo-nerveuses
2-3 Lésions traumatiques homolatérales
2-4 Lésions associées à distance
IV. Traitement
1- Délai opératoire
2- Type d’anesthésie
3- Position du malade
4- Voies d’abord
5- Attitude vis-à vis du nerf ulnaire
6- Matériel d’ostéosynthèse
6-1 En général
6-2 En fonction du type anatomopathologique
7- Gestes associées
V. Suites opératoires et rééducation
VI. Complications
VII. Analyse des résultats
1- Résultats fonctionnels
2- Résultats globaux et étude comparative
2-1 En fonction de l’âge
2-2 En fonction du sexe
2-3 En fonction du côté atteint
2-4 En fonction du type anatomopathologique
2-5 En fonction de l’association lésionnelle
2-6 En fonction du délai opératoire
2-7 En fonction du type d’ostéosynthèse
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1- Fréquence
2- Age-Sexe
3- Côté atteint
4- Circonstances étiologiques
5- Mécanisme
II. Etude clinique et paraclinique
1- Clinique
2- Paraclinique
III. Anatomopathologie
1- Fractures de la palette humérale
1-1 Classification de Müller et Algöwer (AO
1-2 Classification de la SOFCOT
1-3 Classification de Riseborough et Radin
1-4 Classification de Mehne et Matta
1-5 Comparaison de nos résultats avec la littérature
2- Association lésionnelle
2-1 Ouverture cutanée
2-2 Lésions vasculaires
2-3 Lésions nerveuses
2-4 Lésions osseuses
IV. Traitement
1- Buts…
2- Moyens
2-1 Traitement médical
2-2 Traitement orthopédique
a- Immobilisation plâtrée
b- Réduction par traction transolécrânienne
2-3 Traitement fonctionnel
2-4 Traitement chirurgical
a- Délai opératoire
b- Position du malade
c- Voies d’abord
c-1 Voies postérieures
c-2 Voies latérales
c-3 Voies médiales
c-4 Voies antérieures
d- Attitude vis-à-vis de nerf ulnaire
e- Matériels d’ostéosynthèse
e-1 Embrochage
e-2 Vissage
e-3 Fixateur externe
e–4 Plaques vissées
f- Résections osseuses
g- Arthroplastie
V. Rééducation
VI. Evolution favorable
VII. Complications
1- Complications immédiates
1-1 Infection
1-2 Démontage du matériel
1-3 Neuropathie
2- Complications secondaires
2-1 Déplacement secondaire
2-2 Algodystrophie
3- Complications tardives
3-1 Raideur du coude
3-2 Pseudarthrose
3-3 Cals vicieux
4-4 Gêne du matériel
VIII. Résultats fonctionnels
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE