Soutenance mémoire
En France, on dénombre chaque année plus de 140 000 nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. L’AVC représente la première cause de handicap physique acquis de l’adulte. Ces dernières années le nombre d’AVC affectant des personnes jeunes a augmenté de manière significative : 25% des patients ont moins de 65 ans et 10% moins de 45 ans. La déformation du pied en varus équin est une séquelle fréquemment rencontrée, dont la prévalence est estimée à 18% à 1 an post-AVC (1). Les capacités de marche du patient s’en trouvent alors très altérées, avec des répercussions importantes sur la qualité de vie. Pourtant, malgré la fréquence de cette pathologie et son enjeu socio-économique, il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus sur la prise en charge chirurgicale des pieds varus équin chez l’adulte cérébrolésé. Cela s’explique en partie par la complexité et l’hétérogénéité des formes cliniques rencontrées. Plusieurs composantes rentrent en jeu : la parésie qui consiste en un déficit musculaire par perte de la sélectivité de la commande motrice, la spasticité, définie par Lance (2), à l’origine d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement et enfin les rétractions musculo-tendineuses, conséquence de l’hypertonie permanente. Le préalable à une chirurgie de transfert tendineux efficace sera donc une bonne évaluation clinique préopératoire des capacités du patients, de ses attentes fonctionnelles et des objectifs atteignables par une chirurgie neuro-orthopédique, (cf annexe 1), ce qui rend nécessaire la réalisation de consultations pluridisciplinaires entre chirurgiens et médecins rééducateurs. C’est ainsi que l’on sera en mesure de poser l’indication de la technique chirurgicale la plus juste, en faisant le choix de renforcer et/ou d’affaiblir certains groupes musculaires pour restaurer une fonction déficiente.
Patients et Méthodes
Construction de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective bi centrique. Nous avons revu les patients ayant bénéficié d’un transfert tendineux pour traitement d’un pied varus et/ou équin spastique séquellaire d’un accident vasculaire cérébral, entre janvier 2010 et Juin 2018, au sein de deux centres hospitaliers universitaires (CHU Martinique, CHU Toulouse).
Les critères d’inclusion étaient :
– Âge > 18ans
– Patients présentant une parésie des muscles releveurs dans les suites d’un accident vasculaire cérébral avec un pied varus-équin
– Patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical par transfert tendineux visant à restaurer de manière active ou passive une flexion dorsale de cheville
– Suivi postopératoire > 3 mois .
Les critères d’exclusion étaient :
– Récidive d’AVC après la chirurgie
– Patients non marchants ou présentant tout autre trouble de la marche d’origine extraneurologique pouvant retentir significativement sur la marche.
– Troubles cognitifs ou psychiatriques sévères entravant la compréhension des évaluations .
Tous les dossiers de patients ayant bénéficié d’un acte chirurgical portant le codage CPAM NJEA009 (transfert tendineux et/ou ténodèse pour rétablissement de la flexion dorsale de la cheville) ou NJEA006 (transfert tendineux et/ou ténodèse pour rétablissement de l’éversion ou de l’inversion du pied) au cours de la période d’inclusion ont été étudiés. Les patients correspondants aux critères de l’étude ont été inclus.
Capacités fonctionnelles
Les éléments recueillis lors de la consultation initiale s’attachaient d’une part à évaluer l’autonomie du patient dans ses activités en l’interrogeant notamment sur son périmètre de marche habituel, la nécessité pour lui d’utiliser des aides techniques à la marche (chaussures orthopédiques, releveur, cannes, déambulateur, fauteuil roulant,) à l’intérieur ou à l’extérieur de son domicile, la possibilité de marcher pieds nus ou de monter des escaliers. Cela permettait ensuite de classer le patient selon le score NFAC (new functional ambulation classification) qui est une échelle d’évaluation de la marche de l’hémiplégique.
Analyse dynamique
L’analyse de la marche évaluait le caractère plantigrade ou non de l’appui, le recrutement du tibial antérieur en phase oscillante, le schéma de marche avec notamment la présence ou non d’un stiff knee, d’un recurvatum de genou en phase d’appui. Cette analyse permettait d’évaluer le fonctionnement de l’ensemble du membre inférieur notamment hanche et genou.
Analyse statique
D’autres part l’examen clinique évaluait les mobilités articulaires de la tibio-talienne, genou fléchi et genou tendu, de la sous-talienne, la sélectivité de la commande motrice de dorsiflexion de cheville selon l’échelle de Boyd, la spasticité sur les muscles de la loge postérieur selon l’échelle de Tardieu. La présence de déformations orthopédiques telle qu’une griffe d’orteil était notée ainsi son caractère intrinsèque, extrinsèque ou mixte. L’examen attentif des pieds recherchait la présence de conflits aux chaussages, la présence de plaies ou de cors était noté. Par ailleurs les dystonies et mouvements anormaux ont également été recherchés à l’interrogatoire et à l’examen clinique. Cette consultation pluridisciplinaire permettait de poser avec le patient les objectifs qu’il souhaiterait atteindre suite à une chirurgie de transfert tendineux et si ceux-ci sont réalistes du fait de ses incapacités et des possibilités techniques notamment sur l’amélioration de qualité de vie par l’allégement des aides techniques voire la possibilité de marcher pieds nus. Ce temps est particulièrement important car les attentes des patients sont parfois éloignées de ce que la chirurgie peut techniquement proposer.
Evaluation postopératoire
Les patients ont été revus en consultation de contrôle à 1mois et demi par leur chirurgien au moment de l’ablation de l’immobilisation puis à distance le suivi a été réalisé par les médecins réeducateurs. Les patients étaient interrogés sur leur capacité à la marche au quotidien notamment sur l’utilisation d’aides techniques, la possibilité de marcher pied nu, leur périmètre de marche estimé. L’examen clinique évaluait la position du pied à l’attaque du pas et à la phase d’appui. L’intégrité du transplant était recherchée à la palpation.
Choix de la technique chirurgicale
L’ensemble des patients inclus ont bénéficié d’une consultation pluridisciplinaire avec le chirurgien référent qui allait pratiquer la chirurgie ainsi qu’un médecin expert de médecine physique et de réadaptation. Au sein de cette consultation la technique chirurgicale la plus adéquate était décidée en fonction des constations cliniques et paracliniques. Un des éléments clés de la décision était l’évaluation des possibilités de contraction du tibial antérieur, soit par motricité volontaire (échelle de Boyd : figure 1) soit par recrutement syncinétique (manœuvre de Strumpell : figure 2). Si le tibial antérieur était actif une des techniques visant à renforcer son action était proposée (transfert des fibulaires ou hémi-TA). Dans les cas où il était inactif ou avec un déficit majeur (Boyd < 3) on choisissait le transfert du tibial postérieur selon Watkins .
La réalisation d’une analyse quantifiée de la marche comme aide au diagnostic préopératoire était dans certains cas proposée au CHU de Toulouse. Le CHU de Martinique ne bénéficiant pas d’un laboratoire d’analyse de la marche cet examen ne pouvait pas être réalisé dans notre second centre de référence. La réalisation d’un bloc anesthésique moteur était parfois nécessaire afin de dévoiler l’activité du tibial antérieur qui pouvait être masquée par la spasticité sur la loge postérieure. Dans cette situation une neurotomie des ¾ des branches motrices concernées (soléaire, gastrocnémiens, tibial postérieur) pouvait être associée au geste de transfert.
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Table des matières
1.Introduction
2. Patients et Méthodes
2.1 Construction de l’étude
2.2 Choix de la technique chirurgicale
2.2.1 Transfert du tibial postérieur selon Watkins
2.2.2 Transfert d’hémi-TA
2.2.3 Transfert des fibulaires
2.2.4 Allongement du triceps sural
2.2.5 Autres gestes associés
2.2.6 Immobilisation post-opératoire
2.3 Analyse statistique
3. Résultats
3.1 Effectif
3.2 Résultats fonctionnels
3.3 Groupe « Watkins »
3.4 Groupe « Hémi-TA »
3.5 Groupe « Bardot »
3.6 Synthèse des résultats
4. Discussion
Bibliographie
Annexe 1 : Evaluation préopératoire du pied varus/équin
Annexe 2 : Principes de prise en charge du pied varus équin spastique
Annexe 3 : Historique des transferts tendineux
Annexe 4 : Techniques opératoires
Annexe 5 : Scores et Echelles
Annexe 6 : Rappels anatomiques
Annexe 7 : Biomécanique de la marche normale
Annexe 8 : Physiopathologie du pied varus équin spastique
