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Matériel et méthodologie
Type et cadre d’étude
Il s’agit d’une étude transversale et descriptive d’une durée de 6 mois allant du 1er Mai au 31 Octobre 2016 au service de radiologie et imagerie médicale du centre hospitalier de Douai (Lille,France)
Le centre hospitalier de Douai est un centre hospitalier périphérique constitué de plusieurs pôles de diagnostic et de thérapeutique :
– Pole des urgences adulte et pédiatrique
– Pole chirurgie : chirurgie viscérale et générale, orthopédique,
– Pôle mère et enfant : services de gynécologie obstétrique et de pédiatrie ;
– Pôle de radiologie et biologie.
Le service de radiologie organisé en activité diagnostique et interventionnelle est équipé de deux scanners 64 barrettes de marque General Electric dont l’un est dédié aux examens demandés en urgence, une IRM de 1,5Tesla de la même marque ; un échographe et 3 salles de radiologie conventionnelle. L’équipe médicale est composée de sept (07) médecins radiologues, un interne et vingt-cinq (25) manipulateurs radio.
L’activité du service est organisée simultanément en vacations de scanner d’urgence, scanner programmé essentiellement pour les patients en externe, d’IRM, d’échographie générale et en radiographie standard.
Les cas (patients) de notre étude ont été tous colligés au scanner d’urgence.
Caractéristiques de la population.
Durant notre période d’étude de 6 mois, nous avons colligé quatre (04) cas d’appendagite épiploïque à la tomodensitométrie. Ces examens ont tous été réalisés sur le scanner dédié aux examens d’urgence.
Genre et âge moyen.
Tous les cas rapportés concernaient des sujets du genre masculin.
L’âge moyen est de 34 ans avec des extrêmes de 28 et 42 ans. L’écart-type était de 5,09.
Antécédents médico-chirurgicaux
Aucun antécédent médical ou chirurgical n’était noté chez nos patients en particulier pas de notion de maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou de diverticulose sigmoïdienne.
La surcharge pondérale est le principal facteur de risque décrit et a été retrouvée chez 2 des patients de notre étude avec un indice de masse corporelle de 27kg /m2 et 29kg /m2 respectivement (moyenne =28).
Contexte clinico-biologique
La symptomatologie clinique était représentée par une douleur aigue focale rapidement progressive. Elle siégeait en fosse iliaque gauche dans 2 cas, et en fosse iliaque droite et au niveau épigastrique dans un cas chacun. Il s’agissait d’une douleur d’intensité moyenne estimée selon l’échelle virtuelle analogique à 7,5 (extrêmes de 7 et 9).
La fièvre avec une température de 38,5° C était retrouvée chez un patient de même que la survenue de vomissements (3 épisodes).
Le délai moyen de consultation était de 55 heures avec des extrêmes de 6 heures et 5 jours.
Un syndrome inflammatoire biologique modéré a été retrouvé dans 2 cas.
La CRP moyenne était de 24 ,5mg/l.
Protocole d’étude
Après installation du patient en décubitus dorsal et réalisation d’un topo-gramme, les examens ont été réalisés selon le protocole suivant :
– Acquisition spiralée centrée sur l’abdomen et le pelvis allant des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne d’emblée après injection de produit de contraste iodé dosé à 350mg/ml commercialisé sous le nom de Xenetix R à raison de 2ml/kilogramme de poids au temps portal de l’injection soit 70 secondes après le début de l’injection.
– Des reconstructions multiplannaires (axiales, sagittales et coronales) ont été réalisées avec des coupes de trois (03) millimètres à partir des coupes natives de un (01) millimètre.
Nota Bene : Cependant l’examen a été réalisé sans injection de produit de contraste chez un patient en raison de ses antécédents d’effet secondaire au produit de contraste iodé. En effet ce dernier aurait présenté une réaction allergique à type d’urticaire suite à un précédent examen avec injection de contraste iodé.
Les appendices épiploïques normales ne sont pas visibles au scanner.
Paramètres étudiés
Eléments du diagnostic à la tomodensitométrie
la description sémiologique de la lésion à la tomodensitométrie :
– siège et étendue de la lésion – masse ovalaire adjacente au colon de densité plus élevée que la graisse péritonéale normale (-53 U.H). – signe du «ring sign» : une hyperdensité en périphérie de la lésion correspondant à l’inflammation de la séreuse. – une hyperdensité punctiforme centrale spontanée en rapport avec la thrombose de la veinule centrale; – un épaississement du péritoine pariétal et viscéral; – un épaississement des anses adjacentes.
– topographie : variable mais siège toujours au niveau du bord libre du côlon.
Complications
– un épanchement liquidien libre intra péritonéal
– un pneumopéritoine matérialisé par la présence de gaz extra digestif
– une collection hypodense à rehaussement annulaire à proximité du foyer d’appendagite épiploïque.
Signes associés
– signes d’appendicite aigue ;
– signes de diverticulite ;
– signes d’iléite ou de colite.
Traitement reçu et évolution de la symptomatologie
– molécule (antalgique ou anti inflammatoire) et mode d’administration (par voie orale ou parentérale) ;
– posologie et durée du traitement ;
– évolution de la symptomatologie : favorable (au bout de quelle durée) ; défavorable avec survenue de complications et /ou nécessité de changement du traitement.
Observations
Observation 1
Patient A.B. du genre masculin âgé de 32ans, sans antécédent particulier en dehors d’un surpoids (IMC= 27) reçu pour douleurs abdominales aigues au niveau de la fosse iliaque gauche évoluant depuis six (06) heures environs. Il s’agit d’une douleur d’apparition spontanée et rapidement progressive à type de torsion d’intensité estimée à 7 /10 selon l’échelle virtuelle analogique. La douleur était accompagnée de nausée et d’une sensation de malaise général. Il a été adressé pour suspicion de sigmoïdite.
Pas de traitement préalable reçu.
L’examen physique retrouvait une douleur localisée sans défense ni contracture abdominale.
A la paraclinique un syndrome inflammatoire biologique modéré était noté avec une CRP à 12mg/l.
Un examen radiographique de l’abdomen sans préparation (ASP) réalisé ne révélait pas de niveau hydro-aérique ni d’image de tonalité calcique sur l’aire vésicale ou urétérale.
La tomodensitométrie (Figures 1,2 et 3) réalisée a permis de mettre en évidence une lésion nodulaire de densité graisseuse au niveau du bord libre du colon à la jonction sigmoido colique étendue sur 4cm de hauteur. Pas d’argument pour une atteinte inflammatoire autre en particulier pas d’image de diverticule sigmoïdien ni d’épaississement pariétal digestif. Pas d’épanchement liquidien intra péritonéal ni de pneumopéritoine.
L’évolution a été favorable sous traitement anti-inflammatoire non stéroidiens (50mg x3/jour pendant 7jours) avec un amendement de la douleur au bout de 5 jours.
Les schémas suivants illustrent le cas d’appendagite en fosse iliaque gauche.
Observation 2
Patient BJ de 34 ans sans antécédent médico-chirurgical particulier ; IMC =23 reçu pour douleur épigastrique évoluant depuis 3jours suite à un coup reçu au sport, douleur d’intensité rapidement progressive estimée à 7/10 selon l’EVA. Il a été adressé pour recherche de lésions de contusion. L’examen physique retrouve une douleur localisée sans défense ni contracture abdominale. Il n’y avait pas de fièvre.
La biologie retrouve une CRP=8mg/ml.
L’examen de l’ASP réalisé était sans particularité pathologique.
La tomodensitométrie (figures 4 et 5) réalisée retrouve une lésion nodulaire de densité graisseuse avec une hyperdensité périphérique étendue sur 5cm .cette lésion siège au niveau épigastrique et s’associe à un aspect infiltré de la graisse périphérique. Pas d’argument pour une perforation digestive ou une atteinte inflammatoire autre pouvant expliquer la symptomatologie clinique.
Pas d’épanchement liquidien péritonéal ni de collection.
L’évolution a été favorable sous traitement anti-inflammatoire non stéroïdiens (50mg x3/jour pendant 7jours) avec un amendement de la douleur au bout de 3 jours.
Observation 3
Patient H.G de 28 ans sans antécédent particulier notamment pas de notion de surpoids (IMC=20) reçu pour douleur d’installation brutale à type de torsion siégeant en fosse iliaque droite d’intensité estimée à 9/10 selon EVA. Cette douleur évoluait depuis 5jours et persistait malgré une première prise d’antalgique. Ceci motive une consultation chez le médecin traitant qui le réfère pour suspicion d’une appendicite aigue.
L’examen physique retrouve une fièvre avec une température à 38,5°C, des nausées et trois épisodes de vomissements, une défense abdominale localisée en fosse iliaque droite.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP=70mg/l et une hyperleucocytose.
L’examen de l’abdomen sans préparation réalisé était sans particularité.
Un examen tomodensitométrique (figures 6,7 et 8) été réalisé pour explorer cette douleur et met en évidence une masse de densité graisseuse entourée d’une hyperdensité et s’accompagnant d’une infiltration de la graisse périphérique. Elle siège en fosse iliaque droite et s’étend sur environs 6cm de hauteur.
Intégrité du bas fond caecal et de l’appendice qui apparait de taille normale et non infiltré.
Pas de collection en regard ni d’épanchement liquidien intra péritonéal ou de pneumopéritoine associés.
Le patient a reçu un traitement à base d’antalgique de palier 2 (Topalgic R) par voie parentérale avec relais par voie orale d’anti inflammatoire stéroïdiens à la dose de 50mg x3/jour pour une durée de 7jours.
La consultation de contrôle 7jours après la première consultation a permis de noter une évolution favorable avec bilan biologique de contrôle revenu normal et une cessation de la douleur au bout de 3jours de traitement.
Les schémas suivants illustrent l’aspect tomodensitométrique de l’appendagite épiploïque.
Observation 4
Patient AP du genre masculin de 42ans sans antécédent médico- chirurgical notable ; présentant un surpoids avec un IMC= 29 ; reçu pour l’exploration d’une douleur en fosse iliaque gauche.
Il s’agissait d’une douleur à type de torsion localisée en fosse iliaque gauche, sans irradiation particulière, l’intensité de la douleur était estimée à 7/10 selon l’échelle virtuelle analogique. Le patient ne présentait pas de fièvre ni de troubles du transit ou de vomissement, une sensation de malaise général et des nausées accompagnaient la douleur qui évoluait depuis la veille soit environs 24 heures. Le patient consulte devant la persistance de la symptomatologie douloureuse malgré la prise d’antalgique (1g de paracétamol). Il nous est adressé pour suspicion de sigmoïdite ou de diverticulite sigmoïdienne.
Au plan paraclinique,le bilan biologique réalisé était sans anomalie notamment pas de syndrome inflammatoire biologique (CRP=8mg/l).
L’examen radiographique de l’abdomen sans préparation était sans particularité pathologique.
Un examen tomodensitométrique (figures 9,10) réalisé note à hauteur de la jonction sigmoïde colique une masse grossièrement ovalaire d’environ 3cm de grand axe de densité graisseuse bien limitée par un liséré hyperdense. Pas de signe tomodensitométrique de diverticule ni d’épaississement de la paroi colique ou sigmoïdienne pouvant orienter vers une colite ou une diverticulite.
Pas de collection hypo dense à proximité de la lésion ni d’épanchement liquidien péritonéal.
Pas d’autres anomalies notables sur le reste du tube digestif ou sur les viscères pleins intra abdominaux.
Le patient a reçu un traitement à base d’anti inflammatoire non stéroïdien à raison de 50 mg x 3/jour prescrit pour une durée de 8jours.
Le patient revu en consultation externe de contrôle ne présentait plus aucune douleur après 4jours de traitement. Le bilan biologique de contrôle était normal.
Discussion
L’appendagite épiploïque est une pathologie du sujet jeune avec une prédominance masculine décrite comme retrouvée dans notre étude concernant des sujets du genre masculin avec un âge moyen de 34 ans. Ceci a été également décrit par d’autres auteurs notamment Magrebi [11] et Barbier [12] qui rapportaient dans leurs séries respectives un sex-ratio (H /F) de 1,5 et un âge moyen de 34,5 et 38,2 ans respectivement.
La surcharge pondérale et /ou l’obésité sont reconnues comme étant un facteur prédisposant car les appendices épiploïques seraient chez ces personnes plus nombreux et plus volumineux donc plus sujets aux phénomènes de torsion [3, 13,14]. Moudden [15] retrouvait également une surcharge pondérale comme facteur de risque chez son patient avec un IMC de 28,9.
Dans notre étude, seuls deux patients présentaient un surpoids avec un IMC moyen de 28 (27 et 29).
La symptomatologie clinique de l’appendagite épiploïque est peu spécifique et dominée par une douleur aigue rapidement progressive ; le délai moyen de consultation est de 3jours en moyenne selon les données de la littérature. Jobé [16] et Bonnefoy [17] décrivent un délai de 3 et 6jours ; ce délai est plus court de 24 heures dans la série de Moudden [15]. Dans notre étude ce délai était de 55 heures en moyenne.
Cette douleur peut rarement s’accompagner d’autres signes à type de nausées, de vomissements ou de fièvre [3, 7,11] ; cette dernière serait présente dans 15% des cas. Dans notre étude un seul cas de fièvre a été retrouvé.
A l’examen physique une défense abdominale modérée voire un empâtement était classiquement décrit à la palpation [15, 17,18]. Dans notre étude, la majorité des patients n’avait pas présenté ce signe en dehors d’un seul cas de défense abdominale localisée en fosse iliaque droite. Ce qui était également retrouvée dans le cas reporté par Moudden [15].
Cette symptomatologie peu spécifique peut mimer un abdomen chirurgical ce qui a motivé la réalisation d’un examen de l’abdomen sans préparation chez tous nos patients qui est revenu normal. L’examen de l’abdomen sans préparation n’a pas d’intérêt dans le diagnostic de l’appendagite épiploïque. Toutefois il peut parfois permettre de visualiser une calcification correspondant à une cicatrice d’ischémie chronique d’un appendice épiploïque [8,19]. La calcification peut être mobile sur les différents clichés d’abdomen sans préparation réalisés à des moments différents pour un même patient [8,18].
Le scanner constitue l’examen de choix dans l’exploration des abdomens douloureux aigus non traumatiques et devrait être demandé en première intention
Le scanner réalisé sans et/ou avec contraste suffit à poser le diagnostic d’appendagite épiploïque en mettant en évidence des images typiques. Dans notre série il a été réalisé d’emblée avec injection de produit de contraste dans 3 cas et sans contraste dans 1 cas. Ce qui se conforme aux recommandations de bonne pratique en imagerie médicale dans un contexte de douleur abdominale aigue non traumatique [2]. Une acquisition en une spirale couvrant l’abdomen et le pelvis avec injection intra veineuse de produit de contraste iodé était le protocole réalisé permettant ainsi de réduire la dose d’irradiation et de faire un diagnostic positif et différentiel conformément aux recommandations de radioprotection des patients [20]. Le scanner abdominal réalisé sans et/ou avec injection de contraste est donc l’examen de choix pour le diagnostic de l’appendagite épiploïque dont la première description a été faite par Danielson en 1986 [19]. Le tableau typique complet de l’appendagite épiploïque à la tomodensitométrie est observé dans 50% des cas [8,20 ,21]. Le diagnostic d’appendagite épiploïque est évoqué au scanner devant l’existence d’une masse ovalaire adjacente au colon de densité plus élevée que la graisse péritonéale normale (-53 U.H). Le signe constamment retrouvé est celui du «ring sign» se traduisant par une hyperdensité en périphérie de la lésion correspondant à l’inflammation de la séreuse [9 ,21]. Ce signe était présent chez tous nos patients. Il est pathognomonique d’une appendagite épiploïque. D’autres auteurs [11, 15,16, 17] ont également évoqué le diagnostic de l’appendagite épiploïque devant l’existence d’une masse ovoïde de densité graisseuse siégeant au niveau du bord libre du colon, entourée d’une hyperdensité en faveur du « ring sign ». L’hyperdensité spontanée décrite au centre de la lésion n’a pas été retrouvée dans notre étude. Cela serait dû au fait que nous n’avons pas réalisé au préalable une acquisition en contraste spontanée. Ce signe correspondrait à la thrombose d’une veine de drainage du pédicule vasculaire des appendices ou franges épiploïques. Les appendices épiploïques ont une vascularisation précaire issue des vaisseaux coliques les prédisposant à des phénomènes d’ischémie ou de thrombose [3, 9,21]. Il est associé dans 50% des cas à d’autres signes tels qu’un épaississement des anses digestives et un épaississement du péritoine pariétal ou viscéral. Ces signes n’ont pas été retrouvés chez nos patients. Ils seraient retrouvés le plus souvent chez les patients ayant présentés une symptomatologie évoluant depuis plus de 72 heures et il s’agit de signes réactionnels aux phénomènes inflammatoires en regard de l’appendice épiploïque pathologique [8, 18,19].
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Matériel et méthodologie
I.1. Type et cadre d’étude
I.2. Caractéristiques de la population.
I.2.1. Genre et âge moyen.
I.2.2. Antécédents médico-chirurgicaux
I.2.3. Contexte clinico-biologique
I.3. Matériel et méthodologie
I.3.1. Appareillage
I.3.2. Protocole d’étude
I.4. Paramètres étudiés
I.4.1. Eléments du diagnostic à la tomodensitométrie
I.4.2. Complications
I.4.3. Signes associés
I.4.4. Traitement reçu et évolution de la symptomatologie
II. Observations
II.1. Observation 1
II.2. Observation 2
II.3. Observation 3
II.4. Observation 4
II.5. Résumé des observations
III. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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