Traitement laparoscopique de l’hernie inguinale par voie totalement extraperitoneale

HISTORIQUE DES CURES DE L’ HERNIE DE L’AINE

Si les cures herniaires font, de nos jours, partie des opérations généralement simples et bénignes, c’est au terme d’une longue histoire où longtemps les entreprises chirurgicales ont été redoutablement mutilantes ou mêmes mortelles .
Sans connaissances anatomiques indispensables, sans anesthésie efficace et sous la menace du péril septique, les opérateurs empiriques de jadis ont dû se borner soit à tenter de faire disparaître la « tumeur » herniaire, soit à empêcher la descente des viscères. C’est ainsi que jusqu’au début du XVIIIème siècle, la chirurgie des hernies scrotales a été dominée par la castration, au fer ou au cautère, considérée comme le moyen le plus radical de faire disparaître la tumeur herniaire .
Les bandages sont le moyen le plus ancien (plus de 25 siècles d’utilisation) pour contenir la descente viscérale ; des simples bandes imprégnées aux brayers de fer au XIIIe siècle (bandages à ressort). A noter que jusqu’à Pierro Franco (XVIe siècle), les hernies étranglées furent l’objet d’abstention et aboutissaient à la mort ou à la fistule intestinale provisoirement salvatrice .
La période qui s’étend du milieu du XVIIIe à la fin du XIXe siècle a vu des travaux anatomiques fournir les bases du développement de la chirurgie herniaire par la description précise des structures inguinales .
Le génie d’Edoardo Bassini (1888-1894) a su utiliser les deux révolutions (anesthésie générale (1846) et l’asepsie (1867-1886)) de son époque et transformer les résultats restés décourageants des cures herniaires par des innovations tactiques et techniques qui inaugurèrent la chirurgie herniaire moderne, il propose la première opération anatomiquement réglée et méritant le nom de cure radicale par ses résultats sans pareil à l’époque .

ANATOMIE DE LA REGION INGUINALE 

La région de l’aine présente une faiblesse constitutionnelle liée à la fois à l’adoption de la position debout (à l’origine d’un étirement transversal et longitudinal de ses muscles) et au passage du cordon spermatique. La dilacération des aponévroses de terminaison n’a laissé subsister qu’un mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, conséquence de la migration du testicule .
Structure anatomique de l’aine : Le cordon traverse la paroi abdominale dans une fente située entre les différents plans pariétaux : le canal inguinal qui a une direction oblique de dehors en dedans, d’arrière en avant et de haut en bas. Sa paroi antérieure est formée par l’aponévrose du grand oblique, sa paroi postérieure par l’aponévrose du transverse et le fascia transversalis. Son bord supérieur est formé par le petit oblique et son bord inférieur par l’arcade crurale.

LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’HERNIE INGUINALE PAR VOIE TRANSPERITONEALE 

En dehors de la voie totalement extra-péritonéale « TEP », qui est le sujet de notre thèse, Il y a la méthode trans-abdominale pré-péritonéale « TAPP » qui comprend l’ouverture par voie abdominale, après création d’un pneumopéritoine, du péritoine en regard de la région inguinale, la dissection du sac péritonéal, la pose de la prothèse dans l’espace pré-péritonéal en couvrant les orifices inguino-fémoraux, puis la fermeture du péritoine .
LES INSTRUMENTS: Un trocart de 10 mm, destiné au système optique. Une optique à 0° ou de préférence à 30 ou 45°. Un trocart de 5 mm, qui sera placé du côté opposé à la hernie. Un trocart de 12 mm, qui sera placé du même côté que la hernie. Deux pinces à préhension (diamètre 5 mm). Une paire de ciseaux dissecteurs.
Une pince à agrafage. Un porte-aiguille endoscopique (diamètre 5 mm). Une source de lumière froide, puissante. Un insufflateur électronique. Un système de caméra endoscopique. Une prothèse en mersilène renforcé ou en polypropylène mesurant 100/150 cm. Un pousse-noeud (de diamètre 5 mm).
POSITION DU PATIENT: Le patient est en décubitus dorsal, les bras le long du corps. Il est prudent de mettre en place une sonde urinaire pendant l’intervention.
Le chirurgien prend place du côté opposé à la hernie à traiter, son aide en face de lui. Le moniteur vidéo se trouve aux pieds du malade.

LE COUT DE LA VOIE EXTRA-PERITONEALE 

On reproche à la voie extra-péritonéale son coût direct élevé par rapport aux procédés classiques, ce coût peut atteindre 135%.
Celui des raphies, ceci est expliqué par le besoin d’un matériel cher nécessaire à la voie coelioscopique. Par ailleurs, ce coût direct peut être partiellement diminué par la tendance de la voie extra-péritonéale à diminuer le séjour hospitalier  et le retour précoce au travail .
Au Maroc, le coût de la voie extra-péritonéale (comme elle a été décrite dans la littérature) est estimé à 7050DHS compte tenu de ce coût élevé inaccessible pour nos patients, nous avons utilisé une technique économique en se dispensant de tous les instruments jetables (trocart à usage unique, ballon dissecteur), de la plaque à mémoire et du matériel de fixation (takers, autres agraffeuses, colle). De ce fait, la cure laparoscopique par voie extra péritonéale était réalisée à l’aide d’une prothèse de mersilène fixée à l’aide de sutures par fil, le coût de cette cure est évalué à 470DHS qui est l’équivalent d’une cure de la hernie inguinale par mise en place de la plaque de mersilène par voie conventionnelle. Après la chute des prix des prothèses à mémoire, nous avons entrepris cette cure, en travaillant dans les mêmes conditions que la cure économique en remplaçant la plaque de mersilène par la plaque de prolène ce qui ramène le coût à 2050DHS .

COMPARAISON ENTRE TAPP ET TEP 

La technique trans-abdominale est la technique laparoscopique la plus utilisée en chirurgie herniaire. Elle est d’apprentissage plus rapide et plus simple que celui de la TEP.
Elle présente l’avantage de pouvoir évaluer correctement le côté controlatéral, sans dissection additionnelle cependant le point faible de cette technique est représenté par l’incision péritonéale, car sa fermeture en fin d’intervention risque de déclencher un syndrome obstructif occlusif du grêle, soit immédiat, soit après un temps de latence plus ou moins long .
A propos de cette procédure, J-Leroy écrit en 1994 : «le problème de l’ouverture péritonéale qui permet d’aborder en toute sécurité l’espace sous péritonéale avec une parfaite visualisation des éléments anatomiques est un faux problème, le vrai problème étant celui de la fermeture de la brèche et non de son ouverture.
Cette chirurgie doit être abordée après une bonne pratique de la chirurgie coelioscopique, il est nécessaire de maîtriser les ligatures et les sutures… Il semble souhaitable de fermer le péritoine par une suture étanche plutôt que par l’agrafage) .
C’est l’inaptitude à réaliser cette suture à une certaine époque de leur pratique qui a poussé, à tort, beaucoup d’opérateurs débutants vers la procédure TEP qu’ils pensaient plus aisée et, devant ses difficultés, poussé beaucoup d’entre eux à l’abandon .
D’ailleurs il ajoute (pour l’abord TEP, décrit en France par Begin et Dulucq…, seuls des opérateurs très entraînés ont un taux d’échecs voisin de zéro).

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Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
I-RAPPELS
1- HISTORIQUE DES CURES DE L’HERNIE DE L’AINE
2- ANATOMIE DE LA REGION INGUINALE
2-1- Structure anatomique de l’aine
a- Cadre solide de l’aine
b- Le trou musculo-péctineal
2-2- Anatomie coelioscopique
3- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3-1- Hernies obliques externes
3-2- Hernies directes
3-3- Hernies obliques internes
3-4- Hernies crurales
II- LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’HERNIE INGUINALE PAR VOIE TOTALEMENT EXTRAPERITONEALE
1- But et principe
2- Indications
3- Contre-indications
3-1- Contres indications absolues
3-2- Contres indications relatives
4- Instrumentation et matériel
5- La technique chirurgicale
5-1- Préparation du malade
5-2- Installation du malade
5-3- Anesthésie
5-4- Création de l’espace de travail préperitonéal
5-5- Disposition des trocarts
5-6- Etapes de l’intervention
a- Mise en place de T1
b- Mise en place de T2
c- Dissection de l’espace extra péritonéal
d- Mise en place de T3
e- Dissection du cordon spermatique et des zones herniaires
f- Préparation de la prothèse
g- Introduction de la prothèse
h- Fixation de la prothèse
i- Fermeture
5-7- Suites postopératoires
5-8- Séjour hospitalier
5-9- Variantes techniques
6- Les complications
6-1- Complications opératoires
a- Incidents opératoires
b- Complications per opératoires mineurs
b-1- Ouverture du péritoine
b-2- Lésion du pédicule épigastrique
c- Complications per opératoires majeurs
c-1- Plaie du cordon
c-2- Plaie de vessie
c-3- Lésion des nerfs
c-4- Lésion des vaisseaux iliaques
6-2- Conversions
6-3- Mortalités péri-opératives
6-4- Complications post-opératoires
a- Complications générales
b- Complications infectieuses
c- Complications précoces
d- Complications tardives
d-1- Récidives
d-2- Hydrocèles
d-3- Douleurs résiduelles
d-4- Occlusions intestinales
7- La reprise des activités physiques et professionnelles
8- Le coût de la voie TEP
III- LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’HERNIE INGUINALE PAR VOIE TRANSPERITONEALE
1-Les instruments
2-Position du patient
3-Disposition des trocarts
4-Dissection
5-Insertion de prothèse
6-Fermeture péritonéale
IV- COMPARAISON ENTRE TAPP ET TEP
CONCLUSION

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