Traitement endodontique et prothèse conjointe 

Le Traitement endodontique

«Un traitement endodontique consiste en l’élimination du contenu organique du système canalaire dans son ensemble, et en son scellement tridimensionnel définitif, en l’isolant et en respectant les organes avoisinants» .
Pour ALBOU (1982) et BENCE (1978), la finalité de tout traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpée dans un état de santé permanente en prévenant l’apparition de lésions péri apicales ou en les traitant lorsqu’elles existent.
A ces fins, il convient d’effectuer l’éviction de tous les débris organiques accessibles du système canalaire (préparation et maintien du résultat) .
Pour HAMEL, «la thérapie endodontique consiste en l’exérèse de tout ou partie de la pulpe ou de ce qu’il en reste, visant à remplacer celle-ci, dans une cavité endodontique stérile ou redevenue stérile, par une obturation hermétique respectant les structures apicales» .
La stratégie de ces traitements sera d’éviter ou d’éliminer l’inflammation des tissus parodontaux péri apicaux, provoquée par les phénomènes microbiens et immunologiques associés qui trouvent leur origine dans la pathologie de l’endodonte.
Dans les conditions idéales, l’incidence du canal radiculaire sur les tissus péri apicaux est annihilée par son obturation et, en conséquence, une guérison normale et la bonne santé des tissus est possible.
Ainsi, la dent obturée reste une entité fonctionnelle jouant, vis-à-vis des éléments qui la composent et l’entourent, un rôle de coordination.
La thérapeutique endodontique a un impératif essentiel qui est de ne pas s’opposer au potentiel réparatoire des différents tissus impliqués dans le processus cicatriciel. C’est ce que certains auteurs entendent par thérapeutique biologique.

Les techniques de mises en forme canalaire

Ce sont : la technique du “step-back” et celle du “crown-down”, plus récente. Ainsi la technique du “crown-down” que nous allons décrire, plus récente que celle du “Step-back”, s’appuie sur les objectifs biologiques précédemment décrits et nous semble plus logique et plus fonctionnelle pour respecter ces objectifs ; de plus , les Profiles® s’utilisent selon cette technique.
Le “crown-down” met en œuvre un nettoyage et une mise en forme canalaire du tiers coronaire vers le tiers apical.
Ce n’est qu’après la mise en forme et la désinfection du tiers coronaire et moyen du canal que le tiers apical est soumis à la préparation instrumentale.
Les avantages de cette technique sont : l’élimination de la dentine cervicale qui provoque des constrictions canalaires ; la diminution des courbures canalaires ; en plus, elle autorise une pénétration plus profonde, plus rapide et plus massive de la solution de désinfection de type hypochlorite de sodium dans les deux premiers tiers canalaires ; elle permet l’élimination de la majeure partie de la pulpe et des débris nécrotiques ou bactériens avant l’approche du tiers apical et donc minimise le risque de repousser des irritants bactériens ou pulpaires dans l’espace péri-apical de réparation ;
enfin, la longueur de travail sera peu ou non modifiée lors de l’instrumentation canalaire puisque la courbure canalaire a été réduite avant l’établissement de la longueur de préparation.
Les procédures qui permettent de s’assurer de la vacuité apicale ne sont utilisées que lorsque les deux tiers coronaires canalaires ont été mis en forme et désinfectés.

Les causes des échecs en endodontie

Il est difficile d’aborder le problème des résultats à long terme des traitements endodontiques et d’analyser les causes de leur échec.
BORSUK (1989) parle «d’échecs par insuffisance» lorsque le nettoyage et l’obturation canalaire ont été «sous-réalisés» et «d’échecs par faute technique» s’il y a obstruction, perforation, instrument fracturé ou autre problème rendant le pronostic plus incertain.
Pour EVENOT (1982), la majorité des erreurs sont dues à des causes anatomiques méconnues ou sous-estimées. Les échecs peuvent résulter :  d’un diagnostic incorrect ; de facteurs tératologiques et physiologiques tel que : l’âge, les états pathologiques, les limitations de l’ouverture buccale, des tissus hypertrophiées, les macroglossies, les séquelles traumatiques et chirurgicales et les blessures labiales ;
de la méconnaissance des particularités anatomiques propres à chaque dent ;  des erreurs techniques lors de la préparation canalaire ; de causes biologiques dues à la méconnaissance des mécanismes physiopathologiques du complexe pulpo-apical.
Selon C.RUDDLE, quelles que soient les causes initiales de l’échec endodontique, la somme de toutes les causes est le manque d’étanchéité de l’obturation canalaire, ce qui revient à dire que la cause de tous nos échecs est due à un problème de percolation bactérienne. Il n’en existe d’ailleurs pas d’autre. Il faudra donc chercher à déterminer la ou les causes de l’échec du traitement qui ont permis d’aboutir à un manque d’étanchéité endodontique.

Ancrage radiculaire : Source de contamination du traitement endodontique

L’endodontie moderne, au même titre que toute discipline chirurgicale, est assujettie à un certain nombre de règles et de procédures d’asepsie/antisepsie aujourd’hui bien codifiées.
En revanche, il n’en est pas de même pour les actes associés avant et surtout après le traitement endodontique. L’objectif étant d’éviter la contamination du réseau canalaire par les bactéries présentes dans la cavité buccale, les procédures endo-prothétiques doivent donc être conçues dans le respect d’une chaîne d’asepsie.
Toutes les manœuvres prothétiques visant à mettre en place un ancrage radiculaire sont sources de contamination du traitement endodontique préalablement réalisé et sont donc susceptibles de compromettre l’intégrité et le devenir dans le temps de ce traitement.
L’étanchéité coronaire la plus absolue vis à vis d’une contamination salivaire et donc bactérienne doit être maintenue pendant toutes les phases lors des étapes de désobturation de la gutta-percha pour la préparation du logement canalaire, de prise d’empreinte, de mise en place de coiffe provisoire, et avant le scellement définitif. L’antisepsie per-opératoire et inter-séance est fondamentale. La configuration la plus défavorable sera le scellement d’une couronne provisoire à tenon, incapable d’assurer une étanchéité coronaire fiable et qui devra très rapidement être remplacée par un ancrage canalaire définitif.
L’étanchéité apicale est tout aussi impérieuse et une hauteur de 4 mm de gutta-percha est indispensable pour maintenir l’étanchéité obtenue lors du traitement. Le logement canalaire devra prendre en compte les différents paramètres canalaires : diamètre, longueur, axe canalaire et présence de courbure, pour ne pas fragiliser la racine support. Il est aussi souvent préférable de réaliser la préparation du logement du tenon durant la phase de préparation endodontique.

Le diagnostic des échecs en endodontie

Le diagnostic d’un traitement endodontique incorrect est établi après : étude des signes cliniques et radiologiques, et après réalisation d’un diagnostic différentiel .

Signes cliniques

Les échecs endodontiques évidents sont associés à la présence de pathologies et parfois de symptômes. Ces derniers se caractérisent par leur diversité :
Les signes subjectifs :Ils peuvent être inexistants, frustres ou au contraire très évocateurs. La symptomatologie peut être spontanée ou provoquée, locale ou locorégionale.
Ce sont généralement des signes de nécroses pulpaires avec ou sans parodontite apicale et plus rarement ceux d’une pulpite.
Le patient peut ne manifester aucun symptôme comme il peut présenter :  un gêne a la mastication. une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée par la pression. une douleur violente, irradiante, intermittente.
Si l’apparition ou la persistance de l’un de ces signes est révélatrice de l’échec, et donc impose la reprise de traitement, leur absence n’est pas pour autant une garantie de succès .
Certaines pathologies péri-apicales tels les kystes, granulomes, abcès chroniques ou ostéites condensantes, évoluent souvent à bas bruit.

Signes radiologiques

Devant l’aspect aléatoire et la complexité des signes cliniques, c’est surtout l’examen radiographique qui permet la détection d’un traitement canalaire incorrect.
Aide précieuse du praticien, la radiographie n’est pas fiable dans tous les cas. Certains paramètres font qu’elle peut être source d’erreurs.
L’image obtenue est en deux dimensions ; elle ne traduit donc pas la réalité et ne peut apporter que des renseignements incomplets de la zone étudiée.
Les signes radiologiques de l’échec d’un traitement endodontique peuvent être: l’existence d’une zone radio-claire ; l’existence d’une zone radio-opaque; un traitement insuffisant en longueur et en densité;  un traitement débordant; une lamina dura discontinue; un épaississement ligamentaire; une résorption.
Ces sept signes peuvent orienter correctement notre diagnostic à condition toutefois d’éviter les pièges tendus par certains d’entre eux.

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Table des matières

INTRODUCTION
1- REVUE DE LA LITTERATURE 
1.1- LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE 
1.1.1- Les facteurs de succès
1.1.1.1- Les objectifs biologiques
1.1.1.1.1- le parage canalaire
1.1.1.1.2- le respect du périapex
1.1.1.2- Les objectifs mécaniques
1.1.2- Les techniques de mise en forme canalaire
1.2- LES CAUSES DES ECHECS EN ENDODONTIE
1.3- LE DIAGNOSTIC DES ECHECS EN ENDODONTIE
1.3.1- Signes cliniques
1.3.1.1- Les signes subjectifs
1.3.1.2- Les signes objectifs
1.3.1.2.1- l’inspection
1.3.1.2.2- la palpation
1.3.1.2.3- la percussion
• Axiale
• Transversale
1.3.1.2.4- les examens complémentaires
1.3.2- Signes radiologiques
1.4- TRAITEMENT ENDODONTIQUE ET PROTHESE CONJOINTE 
1.4.1- Reconstitution des dents dépulpées
1.4.1.1- Ancrage radiculaire : source de contamination du traitement endodontique
1.4.1.2- Quel matériau utilisé et selon quelle techniques
2. MATERIELS ET METHODES 
2.1- LIEU DE L’ENQUETE
2.1.1- La ville d’Antananarivo
2.1.2- Lieu d’investigation
2.2- PERIODE DE DEROULEMENT DE L’ENQUETE 
2.3- MATERIELS 
2.3.1- L’échantillon
2.3.2- Le matériel d’examen
2.4- METHODES 
2.4.1- Echantillonnage
2.4.2- Type d’étude
2.4.3- Composition de l’équipe
2.4.4- Méthodologie de l’enquête
2.4.4.1- Fiche d’enquête
2.4.4.2- Rappel des patients
2.4.4.3- Réexamination des patients
2.4.4.4- Comparaison des données du dossier avec celles de la réexamination
2.4.4.5- Détermination du taux de succès et d’échec
2.4.4.6- Méthode d’analyse
2.4.5- Problèmes rencontrés
3. RESULTATS 
4. DISCUSSIONS 
4.1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 
4.2- LE TAUX DE SUCCES ET D’ECHEC
4.3- FACTEURS INFLUENÇANT LE TAUX DE REUSSITE ET D’ECHECS
4.3.1- Influence de l’âge sur le taux de succès et d’échec
4.3.2- Influence du sexe sur le taux de succès et d’échec
4.3.3- Influence de la nature de la dent pilier sur le taux de succès et d’échec
4.3.4- Le parage salivaire, facteur essentiel de succès du traitement endodontique
4.3.4.1- L’asepsie en endodontie
4.3.4.2- La sécurité de l’acte endodontique
4.3.4.3- L’ergonomie en endodontie
4.3.5- L’obturation canalaire non étanche
4.4-SUGGESTIONS
4.4.1- Concernant le traitement canalaire
4.4.2- Concernant la phase prothétique
CONCLUSION

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