TRAITEMENT DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH

INTRODUCTION 

  Les virus de l’Immunodéficience Humaine appartiennent à la famille des Retroviridae, définie principalement par son mode de réplication: le génome, constitué d’ARN, est transcrit en ADN grâce à la transcriptase inverse (TI) d’origine virale [1]. En Effet, en 1983 Montagnier. L,Chermann. J et Barré. S du département de rétrovirologie de l’Institut Pasteur de Paris ont isolé le VIH-1. Barin et al, ont montré qu’un rétrovirus humain apparenté au VIH-1 circulait en Afrique de l’Ouest [2]. Il s’agissait du VIH-2 qui n’a pas connu un développement mondial même si des cas sporadiques ont été signalés de par le monde. Les modes de transmission de ces 2 types de VIH sont semblables, cependant, le VIH-2 est cinq fois moins transmissible que le VIH-1 ceci, lorsque le transmetteur est asymptomatique [3]. L’infection à VIH est un problème de santé publique d’envergure mondiale. Depuis la description des premiers cas en 1983, l’infection à VIH est devenue une véritable pandémie. Le nombre de personne vivant avec le VIH à la fin 2012 était estimé à 34 millions de personnes. Selon les estimations 0,8% des adultes âgés de 15 et 49 ans dans le monde entier vit avec le VIH bien que les circonstances de l’épidémie qui pèsent sur les pays et les régions continuent de varier considérablement [3]. L’Afrique subsaharienne reste l’une des régions les plus gravement touchées avec près d’un adulte sur 20 (4,9%) vivant avec le VIH, ce qui représente 69% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. A l’échelle mondiale, le nombre de nouvelles infections continue de diminuer : le nombre de personnes infectées par le VIH en 2012 était de 20% inférieur à celui de 2001. Le nombre de décès liés au Sida en Afrique subsaharienne a diminué de 32% de 2005 à 2011, ceci, malgré le fait que la région représentait 70% du nombre total des décès dus au Sida en 2011 [4]. A l’instar des autres pays du monde, le Mali est aussi confronté à la problématique de l’infection à VIH. La prévalence nationale est estimée à 1,1% selon l’enquête démographique et de santé V (EDS-V) et le pourcentage de jeunes femmes et hommes âgés de 15 à 24 ans infecté par le VIH est de 2,2% [4]. Selon les résultats de la surveillance sentinelle 2009, les prévalences les plus élevées ont été observées aux CSref de Koulikoro (5%), de Koutiala (4,3%), de la commune III de Bamako (4,1%), de la commune I de Bamako (4,0%). La plus faible prévalence a été observée au CSref de Kidal (0,7%).

Structure physico-chimique du virus

  Le VIH a une structure commune à tous les lentivirus. Il est constitué d’une enveloppe composée de deux glycoprotéines (GP), gp 120 reconnaissant le CD4 et GP41 transmembranaire qui assure la fusion virus-cellule cible. A l’intérieur, la capside renferme les 2 brins d’ARN génomiques et 3 enzymes ; la transcriptase inverse, une intégrase et une protéase. Ce sont des enzymes qui permettent la transcription du génome et l’intégration de l’ADN cellulaire.
Stabilité physico-chimique : Le VIH étant un virus enveloppé, il est sensible aux solvants des lipides et aux détergents. Il ne résiste pas à la chaleur puisqu’il est inactivé à 56ºC pendant 30 minutes et également par traitement pendant 5 minutes à l’hypochlorite de sodium à 0,2%, l’éthanol à 70 %, le glutaraldéhyde à 0,2 % [16].

Cellules cibles et Réservoir viral

   Les cellules sensibles à l’infection par le VIH expriment le récepteur CD4 à la surface de leur membrane. Ce récepteur, découvert en 1984, s’avère ne pas être suffisant pour permettre l’entrée du virus. Dix ans plus tard, les récepteurs aux chimiokines, CXCR4 et CCR5, ont été désignés comme co-récepteurs indispensables à l’entrée du VIH-1 dans sa cellule cible. Parmi les cellules cibles, on retrouve principalement les lymphocytes T CD4 auxiliaires, mais également les cellules présentatrices d’antigènes, telles que les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans et les cellules microgliales du cerveau. La majorité des infections (99%) a lieu dans les cellules lymphocytaires activées CD4+ des organes lymphoïdes, réservoir principal du virus. En effet, il semble que le processus de pathogénicité du VIH soit initié précocement dans les organes lymphoïdes. De plus, une des particularités du VIH est de persister sous forme d’ADN proviral dans les cellules T4 mémoires. Certaines d’entre elles entrent en phase quiescente après infection et intégration du provirus; la réplication cellulaire, donc celle du provirus, est inhibée par un certain nombre de facteurs cellulaires, résultant en un ADN proviral silencieux dans la cellule, et ce jusqu’à plusieurs mois. Ce n’est que lors d’une stimulation immunitaire que les réplications cellulaire et virale reprennent, aboutissant ainsi à la production de virions capables d’infecter de nouvelles cellules [19].

Infection humaine :

  La durée de l’infection par le VIH et la diversité des tableaux cliniques rencontrés ont très vite conduit à diverses classifications du virus. Le Sida représente la forme compliquée et tardive de l’infection par le VIH. Le Sida correspond à un ensemble de syndromes, il est défini par la survenue de maladies dites opportunistes qui apparaissent en raison du déficit immunitaire engendré par le VIH. En 1982, le Sida était défini comme une maladie touchant l’immunité à médiation cellulaire. En 1987, cette définition a été révisée et de nouvelles pathologies furent ajoutées : Manifestations neurologiques, tuberculoses disséminées…. A partir de 1993, les CDC ont présenté une classification modifiée de l’infection par le VIH, divisée en trois catégories de sévérité croissante. Celle-ci se fonde sur la numération des lymphocytes CD4+ ainsi que sur des paramètres cliniques.

Classification clinique suivant le CDC (Edition de 1993) :

Catégorie A : Un ou plusieurs critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH s’il n’existe aucun des critères des catégories B et C Infection à VIH asymptomatique
• Lymphadénopathie persistante généralisée
• Primo-infection symptomatique
Catégorie B : Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes :
• Angiomatose bacillaire ;
• Candidose oropharyngée ;
• Candidose vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au
Traitement ;
• Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ;
• Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5) ou diarrhée supérieure à 1 mois ;
• Leucoplasie orale chevelue de la langue ;
• Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ;
• Purpura thrombocytopénique idiopathique ;
• Listériose ;
• Neuropathie périphérique ;
Catégorie C : Cette catégorie correspond à la définition du Sida chez l’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté l’une des pathologies ci-dessous, il est classé définitivement dans la catégorie C :
• Candidose trachéale, bronchique, pulmonaire, œsophagienne, extrapulmonaire ;
• Cryptococcose extrapulmonaire ;
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci ;
• Toxoplasmose cérébrale ;
• Infection à CMV autre que hépatique, splénique ou ganglionnaire ;
• Rétinite à CMV ;
• Encéphalopathie due au VIH ;
• Infection herpétique, ulcère > 1 mois, ou broncho-pulmonaire, Œsophagienne ;
• Infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire ;
• Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou Extrapulmonaire ;
• Infection à Mycobacterium avium, disséminée ou extrapulmonaire ;
• Pneumopathie bactérienne récurrente ;
• Septicémie à salmonelloses non typhiques récurrente ;
• Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d’un mois ;
• Isosporidiose intestinale chronique évoluant depuis plus d’un mois ;
• Leucoencéphalopthie multifocale progressive ou LEMP ;
• Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire ;
• Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ;
• Sarcome de Kaposi ;
• Lymphome de Burkitt ;
• Lymphome immunoblastique, lymphome cérébral primaire, cancer Invasif du col ;
• Syndrome cachectique dû au VIH ; Diversité génétique du VIH à travers le monde. Dès 1985, une variabilité génétique importante des VIH a été mise en évidence; il n’existe pas deux virus identiques, même au sein d’un même individu. Cette diversité génétique, due à différents mécanismes (faible fiabilité de la TI, haut niveau de réplication, recombinaison génétique) peut avoir des conséquences sur la réponse aux traitements antirétroviraux. Le VIH est divisé en deux “groupes”, VIH-1 et VIH-2 qui proviennent de 2 événements de transmission inter-espèces différents, issus respectivement du Chimpanzé et du Sootey Mangabey. Les analyses phylogénétiques du VIH-1 à partir de différents isolats ont permis de le classifier en 4 groupes génétiques M (main), O (outlier), N (non-M, non-O) et le dernier groupe P découvert récemment par l’équipe de Plantier [21]. De même que les VIH-1, les VH-2 sont également classées jusqu’à présent en sept sous-types distincts (Roquebert B,Damond F, Brun-Vizinet DD. “HIV genetic diversity and its consequences”. Pathol Biol. 2009; 57: 142–8.) (A, B, C, D, E, F et G). La majorité des infections par le VIH est causée par le groupe M, les infections par les groupes N et O étant restreintes à l’Afrique centrale. Dans le groupe M, 9 sous-types sont reconnus et désignés par les lettres A-D, F-H, J et K, les variations génétiques entre les sous-types allant de 25 à 35% selon les sous-types et les régions du génome considérés. Il existe également des variations au sein d’un sous-type, entre 15 et 20%, tels que le sous-type F, divisé en sous sous-types F1 et F2 et le sous-type A en A1, A2 et A3. Les analyses de tout le génome ont révélé l’existence de virus recombinants inter sous-types, iss

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Table des matières

REMERCIEMENTS
DEDICACES
Hommages AUX Membres DU JURY
Liste des figures et tableaux
Liste des abréviations
1. INTRODUCTION 
2. OBJECTIFS
2.1. OBJECTIF GENERAL 
2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUE 
3. GENERALITE 
3.1. HISTORIQUE 
3.2. CARACTERES DU VIRUS 
3.2.1. Structure physico-chimique
3.2.2. Cycle de multiplication
3.2.3. Cellules cibles et Réservoir viral
3.3. POUVOIR PATHOGENE 
3.3.1. Infection humaine
3.3.2. Pouvoir pathogène expérimental
3.4. EPIDEMIOLOGIE 
3.4.1. Caractère pandémique
3.4.2. Diversité génétique du VIH à travers le monde
3.4.3. Mode de Transmission
3.5. DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE 
3.5.1. Dépistage et confirmation
3.5.2. Recherche d’une antigénémie
3.5.3 Isolement du virus
3.5.4. Diagnostic moléculaire
3.5.5. Diagnostic virologique de l’infection à VIH chez le nouveau-né et le nourrisson
3.6. TRAITEMENT DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH
3.6.1. Objectifs du traitement antirétroviral
3.6.2. Quand débuter un traitement ARV :(selon les recommandations 2013 de OMS)
3.6.3. Le choix des molécules
3.7. La résistance aux Antirétroviraux 
3.7.1. Définition
3.7.2. Mécanisme d’apparition des mutations de résistance
3.7.3. Mécanisme de la résistance aux antirétroviraux
3.8. Echec thérapeutique 
3.8.1. Echec clinique
3.8.2. Echec immunologique
3.9. Observance (selon Mémento Thérapeutique du VIH/SIDA en Afrique. 2009 : 2ième Edition p41)  
3.9.1 Définition
3.9.2 Mesure de l’observance
4. METHODOLOGIE  
4.1. Lieu et cadre de l’étude 
4.2. Type et durée de l’étude 
4.3. Population d’étude 
4.4. Critères d’inclusion 
4.5. Critères de non inclusion 
4.6. Techniques utilisées 
4.6.1. Technique Abbott HIV-1 RealTimeTM
4.7. Collecte des données 
4.8. Supports des données 
4.9. Analyses des données 
4.10. Aspects éthiques 
5. RESULTATS 
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION 
7. CONCLUSION 
8. RECOMMANDATIONS 
9. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
FICHE SIGNALETIQUE

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