Soutenance mémoire
LE CLOU VERROUILLE EN TITANE
Clou verrouillé et ancillaire de pose
L’enclouage centro-médullaire verrouillé, apparu dès 1968, présente un moindre encombrement par rapport aux autres techniques d’ostéosynthèse (hormis l’enclouage centromédullaire non verrouillé) et permet une augmentation de la résistance de l’os à la rotation, à la courbure et à l’écrasement (ENDO et al., 1998).
Cette technique présente un usage limité, en particulier chez le jeune chat, car l’enclouage reste difficile chez les animaux de faible diamètre médullaire.
Le clou verrouillé
A ce jour, les clous verrouillés communément utilisés en médecine vétérinaire sont en acier SUS 136. Ils existent en trois diamètres (4, 5 et 6 mm) pour lesquels sont définies des longueurs variant de 92 à 185 mm (voir tableau 1). Les vis de verrouillage existent aussi en trois diamètres ( 2 , 2.7 et 3.5 mm) et correspondent chacune à un type de clou .Pour des raisons d’adaptation au diamètre du fût osseux, les clous utilisés dans le traitement des fractures fémorales chez le chat sont exclusivement ceux de 4 mm de diamètre.Tous les clous ont une extrémité à pointe trocard (figure 1) permettant l’insertion dans la cavité médullaire tandis que l’autre extrémité est composée d’un téton de solidarisation à l’ancillaire (ENDO et al., 1998).Le corps du clou est foré de deux trous distaux et d’un trou proximal. Ces trous sont chanfreinés pour faciliter l’entrée des vis de verrouillage. La position des trous de verrouillage a été définie selon, d’une part, les principes d’universalité d’emploi (adaptation du matériel à tous les os longs sur lesquels l’enclouage s’applique) et, d’autre part, les impératifs techniques de mise en place des vis de verrouillage.
La mise en place du clou verrouillé dans la cavité médullaire et la pose des vis de verrouillage à travers le fût osseux ne peuvent s’effectuer dans de bonnes conditions qu’en utilisant un matériel spécifique nommé ancillaire.
Ancillaire et technique de pose L’ancillaire
(figure 3) est composé d’un corps d’ancillaire comportant une poignée de maintien et recevant d’une part la vis enclume qui se solidarise à l’implant au niveau du téton de solidarisation et d’autre part le viseur qui permet de retrouver les orifices de verrouillage à travers l’os. Ce dispositif est destiné à faciliter la pose des vis de verrouillage sans avoir recours à la fluoroscopie (DUHAUTOIS 2003).Les vis de verrouillage sont mises en place de manière adéquate grâce à un guide de forage et un guide vis portés par le viseur. Le viseur est solidarisé au corps de l’ancillaire au moyen d’une vis de blocage (figure 4). L’ensemble vis de blocage et viseur est susceptible de coulisser sur le corps d’ancillaire, ce qui permet de rapprocher le plus possible le viseur de l’os à percer afin de limiter les erreurs de parallaxe (MOUNY, 1995).Deux types de viseurs peuvent être utilisés, l’un permettant la pose de vis sur des clous de 4 et 5 mm de diamètre, l’autre permettant de verrouiller les clous de 6 mm. Cette différenciation permet de limiter les erreurs lors du verrouillage (DUHAUTOIS, 2003).La pose de clous verrouillés sur les fractures fémorales permet d’obtenir une bonne résistance à diverses contraintes ( forces de rotation, de flexion et de torsion) et le maintien des avantages biomécaniques de la pose de clous simples de par sa position centrale dans l’os offrant une stabilité axiale satisfaisante. Le verrouillage permet de contrer l’instabilité en rotation et en compression des fragments osseux sur les foyers instables. Cette technique d’ostéosynthèse permet de contenir correctement les fractures esquilleuses ou comminutives ; elle possède en plus la même résistance en soutien que les plaques vissées (DUHAUTOIS, 2003).
Les indications de l’enclouage centromédullaire verrouillé sont limitées par une cavité médullaire de faible taille. Ces fûts de faible diamètre se rencontrent notamment chez les animaux très jeunes, dont le diamètre fémoral interne peut être inférieur à 4 mm.
Caractéristiques des clous verrouillés en titane
Les clous verrouillés en titane sont fabriqués à Freiburg en Allemagne par le laboratoire M & W HANDLES Gmbh MEDIZINTECHNIK.En fonction de la taille du fémur opéré, différentes longueurs de clous sont disponibles : 100, 109 et 119 mm (figure 5). L’évaluation de la longueur du clou à poser se fait grâce aux radiographies pré opératoires du membre opéré ou du membre sain.
De même que pour les clous en acier, ceux en titane possèdent une extrémité trocard et un téton de solidarisation à l’ancillaire à l’autre extrémité. Les longueurs exprimées ci-dessus prennent en compte le téton de solidarisation.Les propriétés mécaniques du titane permettent de concevoir des clous centro-médullaires dont le diamètre est inférieur à celui des clous en acier inoxydable mais dont les caractéristiques biomécaniques sont similaires.Les clous ont tous un diamètre de 3,5 mm. Le téton a toutefois un diamètre de 4mm pour permettre, dans un souci de facilité, l’utilisation des systèmes d’ancillaire préexistant prévus pour les clous en acier inoxydable de 4 mm.Ces clous sont forés de trois ou quatre trous, un ou deux proximaux et toujours deux distaux, possédant tous un diamètre de 2 mm ce qui permet de verrouiller le clou à l’aide de vis autotaraudantes en titane de 2 mm.Un avantage du clou titane repose sur le fait qu’il est possible de rompre manuellement le téton de solidarisation par une simple flexion appliquée à la jonction entre ce téton et le corps du clou. Cette rupture n’est pas envisageable avec les clous en acier inoxydable du fait des caractéristiques mécaniques de l’acier. Les clous en acier inoxydable doivent être coupés. Pour ces clous, après introduction dans l’os ou le cartilage, la section ne peut pas se faire au plus près des éléments anatomiques : les clous en acier inoxydable dépassent donc toujours de quelques millimètres. Ce dépassement étant incompatible avec une fonction articulaire normale, il est donc impossible d’envisager un enclouage transarticulaire avec le matériel en acier inoxydable. Cette technique n’est possible qu’avec les clous en titane qui peuvent rompre au ras du cartilage.
Le trou proximal du clou titane est toujours situé à 8 mm de la zone de rupture. Si le clou est perforé de deux trous proximaux, le second est situé à 15 mm de cette même zone.Le guide de forage et les guides de vis utilisés sont les mêmes que ceux utilisés habituellement pour les clous de 4 mm.
Avantages du clou en titane
Les clous en titane possèdent les mêmes avantages que les clous verrouillés en acier inoxydable. En effet, ils peuvent être utilisés sur un grand nombre de fractures diaphysaires fémorales et permettent une récupération fonctionnelle rapide avec une cicatrisation osseuse satisfaisante ( MICHON-LAURIERE, 2002).De plus, les propriétés mêmes du titane permettent de fabriquer des clous de petit diamètre adaptés aux caractéristiques du fémur du chat ce qui rend possible la réalisation de techniques d’ostéosynthèse telles que l’enclouage verrouillé chez des animaux jeunes ou présentant une cavité médullaire de diamètre étroit (MICHON-LAURIERE, 2002).
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Table des matières
INTRODUCTION
I.A. LE CLOU VERROUILLE EN TITANE
1. Caractéristiques du titane
a. Composition chimique et propriétés mécaniques
b. Propriétés électrochimiques
c. Traitement de surface et biocompatibilité
d. Tests in vitro et tests in vivo
2. Clou verrouillé et ancillaire de pose
a. Le clou verrouillé
b. Ancillaire et technique de pose
c. Caractéristiques des clous verrouillés en titane
d. Avantages du clou en titane
I.B. LES FRACTURES DISTALES DU FEMUR CHEZ LE CHAT
1. Caractéristiques du fémur de chat
a. Rappels anatomiques
b. Etude morphométrique
2. Caractéristiques des fractures fémorales distales du chat
a. Répartition des fractures chez le chat
b. Localisation et types de fractures fémorales
c. Classification des fractures fémorales distales
I.C. TRAITEMENT DES FRACTURES FEMORALES DISTALES DU CHAT
1. Techniques de traitement des fractures fémorales distales
a. Le brochage en croix
b. Le brochage de Rush
c. La pose de plaque vissée
d. L’enclouage centro-médullaire non verrouillé
e. L’enclouage centro-médullaire verrouillé
2. Résultats de l’enclouage centro-médullaire verrouillé direct par voie transarticulaire chez l’Homme
II.A. MATERIEL
1. Population d’étude
2. Matériel chirurgical
a. Matériel ancillaire
b. Clou en titane de 3,5 mm de diamètre et verrouillage
II.B. METHODE
1. Intervention chirurgicale
a. Anesthésie
b. Abord du foyer
1 c. Enclouage
d. Techniques associées
2. Suivi des animaux
a. Evaluation fonctionnelle
b. Evaluation radiographique et cicatrisation osseuse
II.C. RESULTATS
1. Mise en place de l’implant
2. Types de fractures
3. Récupération fonctionnelle
4. Appréciation radiographique de la cicatrisation osseuse
a. Contrôle à un mois
b. Contrôle à quatre mois
c. Contrôle à sept mois
d. Synthèse
III.A. JUSTIFICATION DU CHOIX DU PROTOCOLE
III.B. ANALYSE DES RESULTATS
1. Morphométrie
a. Animaux de moins de six mois
b. Animaux de six mois et plus
2. Fractures
a. Type de fracture
b. Localisation du foyer de fracture par rapport au dessin du clou
3. Enclouage
a. Technique de pose
b. Difficultés rencontrées
c. Résultats obtenus
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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