Soutenance mémoire
TRAITEMENT DE LA DOULEUR AUX URGENCES
EVALUATION DE LA DOULEUR
Il est classique de définir la douleur comme « une expérience désagréable » associée à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». International Association For study Of Pain. S’il et possible de discerner, aujourd’hui, une nature multidimensionnelle de la douleur, associant des composantes sensorio-discriminatives, cognitives et comportementales, il faut reconnaitre que dans l’urgence, les propos Descartes n’ont pas vieilli : « La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle ». [13]. En urgence, la douleur est une douleur aigue, due à un excès de nociception [14]. Elle est présente chez la majorité des patients se présentant au service. Sa prise en charge répond a des situations très diverses, de gravité variable, allant de la simple entorse au poly traumatisme, de coliques abdominales à un abdomen aigu chirurgical, de simple crise d’angoisse à l’infarctus du myocarde… ce qui pourrait expliquer que la mise en place d’une analgésie ne soit pas toujours au premier plan d’urgence.
C’est pourquoi en dépit du progrès important dans la connaissance de ses mécanismes physiologiques, la douleur aigue est considérée généralement comme peu évaluée et prise en charge. 1-2 Expression et signes cliniques de la douleur : Dans les cas d’urgence, la douleur est majoritairement aigue et intense, mais peut être exprimée de différentes manières. En effet, si le malade manifeste souvent sa douleur par des cris, des pleurs, des plaintes ou du moins une mimique douloureuse, l’absence de manifestations ne signifie pas l’absence de douleur ressentie, les signes fonctionnels ne doivent pas donc être négligés dans l’évaluation de la douleur. On doit prendre en considération ces deux critères objectifs et subjectifs pour l’évaluation de la douleur aux urgences. Le ressenti est subjectif en fonction du vécu du patient, de ses antécédents voir de facteurs culturels. On distingue :
‐ Une composante sensori-discriminative correspondant aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité, de l’intensité et e la localisation des messages nociceptifs [14].
‐ Une composante affectivo-émotionnelle car de nombreux facteurs interfèrent dans l’expérience de la douleur, tels son contexte, l’incertitude quant à sa cause ou son évolution. Cet état émotionnel fragile peut se prolonger vers une véritable anxiété voir même une dépression.
‐ Une composante comportementale qui englobe l’ensemble des manifestations verbales ou non verbales observables chez la personne qui souffre : plaintes, mimiques ou autres postures. Ces manifestations sont des indicateurs sur l’importance de douleur, assurant ainsi une certaine communication avec l’entourage. Cette composante reste étroitement liée a des paramètres tels que l’âge, le sexe, l’expérience douloureuse personnelle, l’environnement familial et culturel.
ETUDE DE LA DOULEUR :
Dans notre étude, la douleur aigue prédomine sur la douleur chronique, ce qui est plutôt normal puisque on est aux urgences. Pour évaluer la douleur, nous avons utilisé dans notre étude trois types d’évaluation : l’EVS, EN et EVA. Le choix de ces échelles a été fait en fonction de critères de faisabilité, objectivité et répétitivité des mesures. Objectivité : L’hétéro évaluation est source de biais. Les réactions comportementales ou neurovégétatives ne sont pas spécifiques à la douleur. L’appréciation de l’intensité douloureuse par le soignant est arbitraire, fonction du vécu, du statut socioprofessionnel de l’examinateur et de sa formation dans le domaine de la douleur. Même réalisée à l’aide d’échelles, l’hétéro évaluation sous-estime la douleur, surtout pour une douleur forte (>5/10) [33]. Les échelles globales unidimensionnelles, par leur simplicité, leur rapidité d’utilisation et leur sensibilité en termes de pouvoir discriminant de l’intensité douloureuse, sont susceptibles d’être des outils adaptés à la prise en charge d’une douleur aiguë en urgence [33,34]. Faisabilité : Les échelles multidimensionnelles, qui retiennent l’attention du patient pendant une vingtaine de minutes, sont inapplicables en médecine d’urgence [35].
Les échelles globales unidimensionnelles ont l’avantage d’être simples et rapides et sont réalisables dans plus de 83 % des cas [33,34]. Elles comportent peu de descripteurs et nécessitent un matériel simple, voire aucun support pour l’échelle numérique. Ces échelles font appel à la capacité d’abstraction, à la possibilité de communiquer verbalement ou par écrit. De compréhension moins immédiate, l’EVA nécessite un apprentissage et la supervision d’un investigateur. Le taux d’échecs varie selon le type d’échelles utilisées et la pathologie sous-jacente. L’EVA à un taux d’échec corrélé avec l’âge, et l’échelle numérique est recommandée dans les situations associant une faible capacité d’abstraction ou une faible compliance [37]. Les troubles des fonctions supérieures, dela vision, une incompréhension de la langue, l’analphabétisme, la personne âgée, l’éthylisme aigu sont les causes d’échecs à l’utilisation de ces trois échelles globales [34].
La présence d’un traumatisme ou d’une incapacité motrice du membre supérieur dominant est une cause d’échec spécifique de l’EVA. Ces taux d’échecs dans la littérature sont probablement sous-estimés. Les altérations des fonctions supérieures ou la présence d’une barrière linguistique sont des critères de non-inclusion des patients [32,34]. Dans ces situations, l’évaluation de l’intensité douloureuse repose sur l’hétéro évaluation. Nous avons ainsi pu remarquer que les moyennes de l’EVA, EN et EVS dans notre étude sont plus élevés ; EVA= 7,76±0,70, EN= 7,15±3,12, EVS=2,72±0,70 par rapport aux autres études; L’étude prospective de F. Concina , V. Bounes et al au Pole de médecine d’urgence de Toulouse a retrouvé une EN = 5,8 _ 2,9 [31]. L’étude faite par Prulière AS. Finance JF. Lafforgue P et al faite au centre hospitalier du Val d’Ariège a trouvé une EN= 4,9 (±2,2), EVS= 2,2 (±0,8) et EVA= 4,36 (±22,5) [22], qu’elles ne varient pas selon le sexe ni selon l’âge ce qui s’accorde tout à fait avec les études précitées. 44% des patients considèrent la douleur très intense située dans l’intervalle [8-10] sur l’EN, 40% sur l’EVA et 86% sur l’EVS.
LE TRAITEMENT
Interrogatoire et examen clinique étant effectués, examens complémentaires étant prescrits ou non, le malade se trouve devant son médecin attendant d’être soulagé. Dans notre étude, les antalgique de palier I et II de l’OMS sont largement prescrits [43]. Se sont les AINS qui viennent en tête (40%), ils sont prescrits dans diverses pathologies : en traumatologie, dans les coliques nephrétiques, les sciatiques, les dysménorrhées ainsi que dans les pathologies de la sphère de l’ORL, avec comme voie d’administration la forme orale (52%), suivie de la forme locale (22%), puis de la forme rectale (15%), et enfin de la forme injectable (11%). Les autres antalgiques (27%) suivent de prés avec en tête de file le paracétamol seul qui prédomine largement, suivi du paracétamol associé au dextropropoxyphene, puis à la codéine, et en dernier lieu, les salicylés qui sont de moins en moins prescrits par les médecins à cause de leurs nombreux effets secondaires et une efficacité comparable au paracétamol. La forme entérale est prescrite dans 98% des cas. Quant aux Co-antalgiques (15%), ils sont représentés en majeurs partie par les antispasmodiques. En forme injectable (41%), ils sont administrés sur place. Les myorelaxants et la vitamine B sont également représentés.
Ils sont prescrits dans les coliques nephrétiques, les sciatiques, les pathologies abdominales : crise appendiculaire ou biliaire, coliques abdominales ainsi que les dysménorrhées. La pathologie chirurgicale reste très fréquente aux urgences surtout abdominale ce qui concorde avec la littérature [44]. Les malades à qui ont a prescrit des antalgiques ont été soit immédiatement pris en charge, sur place dans la mesure du possible, ou avec une ordonnance quand le traitement n’est pas disponible aux urgences. Ce sont là des résultats très satisfaisants et qui démontrent la volonté des médecins dans la prise en charge de la douleur de leurs patients [45]. En ce qui concerne les conduites à tenir ultérieures, 61% des malades retournent à domicile dont 31% à qui on demande de revenir pour contrôle, 12% sont hospitalisés, et 26% des malades sont adressés dans des services spécialisés pour avis.
Ces résultats sont à comparer avec la thèse réalisée par Slitine IDrissi à l’hopital Moulay Youssef à Casablanca en 2002 qui retrouve que 51,9% des patients réalisent des examens complémentaires, 68,6% rentrent chez eux et 31,4% sont adressés à des services spécialisés [46]. Nous n’avons malheureusement pas pu mesurer notre efficacité pour des raisons techniques, car ceux à qui on demandait de revenir après la délivrance de l’ordonnance ne le faisaient pas. De toute façon, on ne pouvait le faire qu’avec des malades traités sur place, chez lesquels on a pu constater un degré de soulagement (disparition de la mimique di visage, des plaintes qui ont cédé au profit des plaisanteries…). Ces données très encourageantes témoignent d’une véritable prise de conscience et d’un souci de soulager la douleur de la part des médecins, dans la mesure du possible et du disponible dans un service des urgences.
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Table des matières
MATERIELS ET METHODE
A- Objectifs
B- Concernant la population
C- Concernant la douleur
1. Intensité
2. Localisation
3. Signes accompagnateurs
D- Concernant le diagnostic
E- Concernant le traitement
F- Concernant la conduite à tenir
RESULTATS
A- LA POPULATION
1. Age
a- Répartition de la tranche d’âge
b- Extrême et moyenne d’âge
2.Sexe
B- LA DOULEUR
1. Type de la douleur
2. Intensité de la douleur
a. Intensité de la douleur : EVA, EN, EVS
b. Répartition des malades selon l’intensité de douleur exprimée a l’échelle
verbale simple EVS
c. Extrêmes et moyennes des échelles d’évaluation de la douleur : EN, EVA, EVS.12
d. Répartition selon la classe de
e. Répartition selon la classe de l’EVA
f. Répartition selon la classe de l’EVS
g. Répartition selon la classe de l’EVA et le sexe
h. Répartition selon la classe de l’EN et le sexe
i. Répartition selon la classe de l’EVS et le sexe
j. Moyennes de l’EVA et EN par sexe
k. Moyenne de l’EVS par sexe
l. Répartition et moyenne de l’EVA et l’EN selon la classe d’âge
m. Evolution de la douleur au cours du temps pour les malades ayant été traités aux urgences
n. Evolution des réponses des patients selon EVA, EN et EVS
3. Localisation de la douleur
C- LE TRAITEMENT
1. Répartition des traitements prescrits
2. Voies d’administration des AINS
3. Voies d’administration des autres antalgiques
4. Voies d’administration des Coantalgiques
D- CONDUITE A TENIR
1. Répartition de la totalité des CAT
2. Pourcentage des CAT
ANALYSE ET DISCUSSION
A. EVALUATION DE LA DOULEUR
1. Définition de la douleur
2. Expression et signes cliniques de la douleur
3. Nécessité de l’évaluation
4. Outils d’évaluation de la douleur
a- Les échelles globales unidimensionnelles
a.1 Echelle Verbale Simple ou EVS
a.2 Echelle Numérique ou EN
a.3 Echelle Visuelle analogique ou EVA
b- Les échelles multidimensionnelles
c- Les échelles comportementales
B. TRAITEMENT DE LA DOULEUR AUX URGENCES
C. ETUDE SOCIOLOGIQUE
D. PATHOLOGIES CONCERNEES
E. ETUDE DE LA DOULEUR
F. LE TRAITEMENT
G. PROPOSITIONS D’AMELIORATION
1. Evaluation de la douleur avant et après le traitement antalgique
2. Les acteurs de la prise en charge antalgique
3. L’accueil et la communication
4. Enseignements de la douleur et formation continue
5. Organisation des unités ou centres de traitement de la douleur (CTD)
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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