Soutenance mémoire
Traitement de la colique néphrétique
RAPPEL ANATOMIQUE
Configuration extérieure, disposition et rapports
Les reins sont des organes pairs sécrétant de l’urine, situés à la partie haute de la région rétro-péritonéale. De part et d’autre des gros vaisseaux pré-vertébraux, auxquels ils sont reliés par leur pédicule.
Classiquement on les compare à des haricots dont le hile est situé à la partie moyenne de leur bord interne creusé d’une cavité : le sinus rénal.
Les reins mesurent en moyenne 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur.
En arrière les rapports se font : (figure 1)
– A l’étage thoracique avec le diaphragme qui les sépare de la plèvre et de la paroi thoracique.
– A l’étage lombaire avec :
Le muscle psoas en dedans et plus en dehors le carré des lombes.
Plus en arrière, l’aponévrose postérieure du transverse.
Plus superficiellement, la masse sacro-lombaire et le petit dentelé postérieur et inferieur en dedans et le petit oblique en bas et en dehors.
Encore plus superficiellement, l’aponévrose lombaire d’insertion du grand dorsal.
En avant, les rapports sont différents à droite et à gauche : (figure 2)
– A droite, le rein est presque entièrement sous mésocolique est réponds par l’intermédiaire du péritoine pariétal postérieur à la face inferieur du foie. Plus bas, il répond au deuxième duodénum qui est précroisé par la racine du mésocolon transverse. Plus bas encore les rapports s’effectuent avec l’angle colique droit. Tous ces éléments sont recouverts par la face inferieure du foie et de la vésicule biliaire quiretombent sur eux comme un couvercle.
– A gauche, les rapports s’effectuent en haut avec la queue du pancréas qui croise la partie supérieure du rein. Plus en dehors, la face interne de la rate est séparée de la face antérieure du rein par le péritoine pariétal postérieur. Plus en avant, par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons, le rein entre en rapport avec la grande courbure gastrique, l’épiploon gastro-splénique et la partie gauche du ligament gastro-colique.
Plus en bas, le rein répond à l’angle colique gauche, au mésocolon gauche et aux vaisseaux coliques supérieurs gauches.
– En dehors, à droite comme à gauche, le bord externe du rein est revêtu par le péritoine pariétal postérieur qui forme la gouttière pariéto-colique.
– En dedans, le bord interne répond en haut à la surrénale. Plus à distance et plus bas, le rein droit répond à la veine cave inférieure, le rein gauche à l’aorte.
– Tout en bas, le bord interne répond au psoas et à l’uretère.
– A la partie moyenne, la région du sinus rénal répond au pédicule rénal.
Configuration interne et systématisation
Aborder la voie excrétrice intrarénale, par la convexité du rein nécessite en tout premier lieu une bonne connaissance de la systématisation calicielle.
Les voies excrétrices intra-rénales comprennent des calices mineurs, qui se réunissent en calices majeurs. Ceux-ci confluent pour former le bassinet.
Chaque calice mineur se présente comme un canal de un à deux cm de long, dont l’extrémité s’insère autour d’une papille en épousant sa base, qu’il enchâsse. Il est d’abord élargi, puis se rétrécit, pour confluer avec un calice voisin dans un canal plus large. Il y a autant de calices mineurs que de papilles, c’est-à-dire de trois à dix-huit, avec une moyenne de huit.
Les calices mineurs confluent pour former un calice majeur. Le nombre des calices majeurs est variable de deux à trois, il semble que la disposition en deux calices majeurs soit la plus fréquente. Les deux calices majeurs sont le plus souvent inégaux.
Le calice supérieur est plutôt long, étroit et ascendant vers le pôle supérieur, en continuité avec l’axe urétéral.
Le calice inférieur est court, large et légèrement descendant à 6O degrés vers le pôle inférieur. Il comprend trois petits calices s’orientant différemment dans l’espace : l’un antérieur, l’autre postéro-latéral et le dernier postéro-médian.
Les calices mineurs moyens se drainent le plus souvent vers un calice inférieur, parfois vers le calice supérieur, ou directement dans le bassinet.
Les grands calices se réunissent pour former un canal unique normalement élargi : le bassinet, qui a la forme d’un entonnoir aplati d’avant en arrière. Il présente une face antérieure, une face postérieure, un bord supéro-interne convexe vers le haut, et un bord inférieur horizontal concave vers le bas.
La systématisation pyélo-calicielle est sujette de nombreuses variations. Deux configurations classiques ont été décrites chez l’homme :
Configuration de BRODEL
La lobulaire postérieure proéminente est latéralisée, ce qui allonge et projette le calice postérieur latéralement.
L’angle que font les calices avec le plan sagittal, passant par le hile et par la surface la plus convexe du bord latéral du rein, est de 60 à 70 degrés pour les calices antérieurs. Il est de 10 à 30 pour les calices postérieurs. Ces derniers, sont donc situés dans le plan dit avasculaire de BRODEL.
Configuration de HODSON
L’angle que font les calices postérieurs avec le plan sagittal est de 60 à 70 degrés, alors qu’il est de 10 à 30 degrés pour les calices antérieurs.
Plus fréquemment le rein droit correspond à la configuration de BRODEL, alors que le rein gauche correspond à celle de Hodson.
Vascularisation
Artère rénale
La vascularisation rénale est de type terminal, tributaire des artères rénales. Les artères rénales naissent de la face latérale de l’aorte à la hauteur du disque intervertébral L1-L2.
Elles se terminent habituellement en se divisant en deux branches avant d’atteindre le hile :
‐ Une antérieure ou prépyélique.
– Une postérieure ou rétropyélique qui contourne le bord supérieure du bassinet, descend en arrière de lui, de telle manière qu’elle laisse libre la partie extra hilaire de la face postérieure du bassinet.
Ces deux branches se subdivisent et forment : une arborisation prépyélique en avant du bassinet et des calices, une arborisation rétropyélique en arrière de ceux-ci, une arborisation supérieure ou apicale et une arborisation inférieure ou basale (Figure 2).
Le réseau antérieur est plus important que le réseau postérieur. Le segment postérieur est au dépend de l’artère rétropyélique alors que l’irrigation du segment antérieur, supérieur et inférieur est assurée par l’artère prépyélique.
Les dernières ramifications constituent les artères lobaires, qui sont terminales et cheminent à la surface des pyramides jusqu’à leurs bases.
La séparation entre le territoire antérieur et postérieur, est indiquée en surface par une ligne menée parallèlement au bord externe du rein, à 1 cm en arrière de celui ci et qui correspond à la ligne avasculaire de BRODEL. La localisation de cette ligne est une notion importante puisque c’est à ce niveau que s’effectue l’incision lors de la néphrolithotomie anatrophique.
Les variations des artères rénales sont très fréquentes, la plus classique est la naissance d’une artère polaire inferieure directement de l’aorte. Mais des variations d’origine, de longueur, de nombres sont également possibles.
Veines rénales
La vascularisation veineuse est de type anastomotique. Du parenchyme sortent les veines interlobaires entre les pyramides de Malpighi, elles se réunissent pour former les branches intra sinusales qui se disposent en deux plans pré et rétropyélique.
Ces branches intra sinusales se réunissent pour former la veine rénale.
La veine rénale droite est courte (3 à 4 cm), à une direction sensiblement horizontale et se termine à angle droit sur le bord droit de la veine cave inférieure.
La veine rénale gauche est longue (7 à 8 cm), légèrement oblique en haut et en dedans, elle se moule sur la face antérieure de l’aorte, juste en dessous de l’artère mésentérique supérieure qui forme avec l’aorte une pince vasculaire (pince aorto-mésentérique). Elle se termine selon un angle aigu ouvert en bas sur le bord gauche de la veine cave inferieure.
Anomalies de position de rein
– Ptose rénale : le rein descend, l’artère rénale garde son origine en L1, mais elle s’allonge avec la descente du rein.
– Rein ectopique : le rein n’a pas été en position lombaire, il existe des ectopies iliaques, pelviennes, les artères naissent en position ectopique.
– Rein en ectopie croisée : le rein droit se trouve à gauche mais son uretère rejoint la vessie à droite, il s’agit donc bien d’un rein droit.
– Rein en fer à cheval : les deux blastèmes métanéphrogènes rentrent en contact au niveau de leurs pôles inférieurs qui vont se souder, les uretères vont passer devant l’isthme.
MATERIEL ET METHODE
Cette étude a été menée de façon rétrospective dans le service d’urologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca reprenant tous les patients qui ont eu une lithiase coralliforme durant une période de 5 ans allant de janvier 2006 au décembre 2010.
Nous avons retenu comme définition du calcul coralliforme, toutes les lithiases rénales ayant une pièce pyélique avec au moins deux ramifications calicielles.
Le recueil des patients a été réalisé à l’aide des registres d’hospitalisation, puis les données ont été saisies à partir des dossiers médicaux.
Les dossiers comprenaient au moins l’observation médicale, les comptes-rendus opératoires, le dossier anesthésique, le dossier infirmier et les examens biologiques.
Au total, 98 patients ont été retenus, mais 13 patients ont été exclus parce que leurs dossiers étaient incomplets et inexploitables.
Pour notre étude, 85 patients ont été exploités représentant l’ensemble de la population ayant eu une lithiase coralliforme durant la période comprise entre Janvier 2006 et décembre 2010, avec un recul variant de 6 mois à 5 ans.
Nous avons établi une fiche d’exploitation (annexes) des dossiers comportant pour chaque malade : les données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, biologiques, le traitement et ses résultats.
La saisie et l’analyse statistique des données a fait appel à une analyse descriptive : pour les variables qualitatives, nous avons utilisé des effectifs et des pourcentages ; et nous avons utilisé des moyennes et des écarts-types pour les variables quantitatives.
Toutes les informations ont été incluses dans une base de données puis analysées statistiquement par le logiciel SPSS version 10.
RESULTATS
Epidémiologie
La fréquence
Sur un recrutement de 7921 patients de l’ensemble de la pathologie urologique, et durant une période de 5 ans allant de Janvier 2006 à Décembre 2010, nous avons observé 463 cas de lithiases pyélocalicielles dont 98 étaient coralliformes, ce qui représente 21,17 % des lithiases rénales et 1,23 % des hospitalisations (Figure 6). 13 cas ont été exclus parce que leurs dossiers étaient incomplets et inexploitables ainsi 85 dossiers ont été exploités.
Age
La moyenne d’âge de nos patients était de 51,60 ± 14,69 ans avec des extrêmes de 18 à 84 ans.
Score ASA
Chez tous nos patients l’état général a été évalué selon le score de la société américaine d’anesthésistes (ASA) et a permis de classer : (Figure 8I) 55 patients (64,70 %) en ASA I, 20 patients (23,52 %) en ASA II, 9 patients en ASA III (10,59 %) et 1 patient en ASA IV (1,18 %).
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Table des matières
Introduction
Historique
Rappel anatomique
Matériel et méthode
Résultats
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Sexe
3. Bilatéralité
4. Age
II. Clinique
1. Antécédents lithiasiques
2. Manifestations révélatrices
3. Délai diagnostique
4. Examen clinique
III. Examens Paracliniques
1. Investigations biologiques
1-1 Examen de la fonction rénale
1-2 ECBU
1-3 Bilan phosphocalcique
2. Investigations radiologiques
2-1 AUSP
2-2 UIV
2-3 Echographie rénale
2-4 Uroscanner
2-5 Scintigraphie
2-6 Autres
IV. Traitement
1. Voies d’abord du rein
2. Techniques utilisées
3. Drainage peropératoire
V. Les suites opératoires
1. Les suites immédiates et précoces
2. Les suites tardives
VI. Séjour hospitalier
VII. Suivi des patients
Discussion
I. Physiopathologie
II. Classification
III. Epidémiologie
IV. Clinique
V. Examens paracliniques
VI. Traitement
1. Traitement médical
1-1 Traitement de la colique néphrétique
1-2 Traitement médical de fond de la lithiase coralliforme
2. Traitement chirurgical
2-1 LEC en monothérapie
2-2 NLPC en monothérapie
2-3 La combinaison NLPC/LEC
2-4 Chirurgie ouverte
a. Voies d’abord
b. Techniques chirurgicales
i. Pyélotomie d’extraction ou pyélolithotomie
ii. Néphrotomies d’extraction ou néphrolithotomies
iii. Néphrectomie partielle
iv. Néphrectomie totale
c. Drainage
d. Complications de la chirurgie ouverte
e. Suivi des patients
VII. Indications thérapeutiques
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie
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