Soutenance mémoire
Traitement curatif de l’hypotension artérielle
PATIENTS D’ETUDE
Type d’étude Entre juin 2007 et novembre de la même année, nous avons réalisé une étude comparative prospective au niveau du bloc opératoire du CHU Mohamed VI dans le but de comparer les deux techniques :Infiltration par BIIG et rachianesthésie pour la cure de la hernie inguinale Critères de sélection des patients Nous avons inclus dans notre étude, qui a porté sur l’analyse d’un échantillon de 60 patients, tous ceux programmés pour cure d’hernie inguinale unilatérale et âgés de plus de 18 ans. Les critères d’exclusion sont : – hernie inguinale récidivante. – hernie inguinale bilatérale. – hernie crurale. – contre indication à l’anesthésie loco-régionale. – patients de moins de 18 ans. II. Méthodes d’études 1. Répartition des patients Les 60 patients retenus ont été répartis au hasard en deux groupes : * Trente patients (n=30) dans un premier groupe (GR) étant opérés sous rachianesthésie. * Trente patients (n=30) dans un deuxième groupe (GI) étant opérés sous infiltration. GI = Groupe Infiltration. GR= Groupe Rachianesthésie. Anesthésie pour chirurgie de l’hernie inguinale: Rachianesthésie versus infiltration 2. Evaluation préopératoire Lors de la consultation pré- anesthésique de nos patients ont été noté : L’âge, le sexe, le poids et la taille. Les antécédents (Diabète, HTA, pathologie respiratoire ou cardiovasculaire). L’examen physique des patients a évalué : La tension artérielle de base. La fréquence cardiaque de base. Les fonctions respiratoire et cardiaque. L’état neurologique et locomotricité. Au terme de ce bilan, une évaluation des patients suivant la classification physique de l’American society of anesthesiologist (ASA) a été faite. 3. Evaluation peropératoire 3.1. Monitorage des fonctions cardiovasculaire et respiratoire La TAS, la TAD et la fréquence cardiaque ont été mesurés toute les 2 minutes jusqu’à la dixième minute puis toute les 10 minutes jusqu’à la fin de l’intervention. Surveillance neurologique La surveillance neurologique a consisté en l’évaluation de l’état de conscience par le maintien d’un contact verbal avec le patient. L’apparition éventuelle de nausées et ou de vomissements témoignant d’une hypoperfusion cérébrale a été noté. La survenue d’un choc vagal a été également notée. Surveillance de la qualité de l’anesthésie Elle a consisté pour la rachianesthésie en l’évaluation : Du délai d’installation du bloc moteur. De la qualité du bloc moteur. Anesthésie pour chirurgie de l’hernie inguinale: Rachianesthésie versus infiltration De la qualité et niveau du bloc sensitif recherchés par le test à la piqûre 15min après le début de la RA. Quant à l’infiltration, on a évalué le délai d’installation du bloc ilio-inguinal, iliohypogastrique qui est considéré efficace quand le malade ne ressent pas de gène lors de l’abord des différentes structures chirurgicales. Traitement curatif de l’hypotension artérielle Toute chute de la TAS au-dessous de 100 mmHg a été considéré comme hypotension artérielle peropératoire et a été traité par un bolus, si besoin répété, de 09 mg d’éphédrine en intraveineux. Ont été notés : – Le nombre de bolus d’éphédrine nécessaire pour le traitement de l’hypotension artérielle. – La dose totale de ce même médicament.Sédation de complément Certains patients, indépendamment de la technique anesthésique utilisée, ont nécessité une sédation de complément. Nous avons utilisé le midazolam à la dose de 0,05 mg/kg pour toute association de sédation à la technique anesthésique. Conversion en anesthésie générale Pour permettre l’intervention dans de bonnes conditions d’analgésie, de confort et de sécurité peropératoire, on a parfois recours à une conversion en anesthésie générale si la dose totale de midazolam dépasse 0,05 mg/kg. 7. Surveillance postopératoire Incidence du globe vésical La survenue ou non d’un globe vésical en postopératoire était un critère très important, en matière de notre étude, pour le jugement de la qualité de la technique anesthésique. Anesthésie pour chirurgie de l’hernie inguinale: Rachianesthésie versus infiltration Durée de séjour en SSPI On a calculé pour chaque patient la durée de séjour en SSPI. La réduction de la durée de séjour en SSPI permettant la cure de la hernie inguinale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, laisse préférer une technique anesthésique à une autre. 7.3. Douleur postopératoire Nous avons effectué une analgésie postopératoire à base de paracétamol+kétoprofène pour tous les patients avec l’utilisation ou non de la morphine, selon l’intensité de la douleur. Ce fut à l’aide de l’échelle numérique que nous avons évalué l’intensité de la douleur postopératoire chez nos patients durant les premières heures. Autres : D’autres critères ont été évalué notamment : hypotension orthostatique, nausées, vomissements, choc vagal péri-opératoire et bloc fémoral, dans le but de comparer lestechniques anesthésiques pour la cure de la hernie inguinale. A la fin de l’intervention, le délai d’installation de l’anesthésie a été noté. 8. Etude statistique L’étude statistique a été réalisée par le logiciel SPSS. Les paramètres continus ont été analysés par le test de Student et les paramètres discontinus par le test de Khi-deux. Les résultats sont exprimés sous forme de moyenne ± écart type (M±DS). La différence est statistiquement significative si P est inférieur à 0,05(p
RESULTATS COMPARATIFS DE LA SURVEILLANCE PEROPERATOIRE
Résultats du monitorage de la TAS, TAD, et FC La TAS, TAD, et FC ont été notés toute les 2 minutes depuis le début de l’intervention jusqu’à 10 min (T10), puis toutes les 10 min jusqu’à la fin de l’intervention. Les résultats sont exprimés sous forme de graphiques. 1.1. Résultats du monitorage de la TAS Les résultats du monitorage peropératoire de la TAS sont représentés dans le graphique La différence entre la moyenne de la TAS des deux groupes était statistiquement significative de la 20ème à la 50ème minute 1.2. Résultats du monitorage de la TAD Les résultats du monitorage peropératoire de la TAD sont représentés dans le graphique La différence entre la moyenne de la TAD des deux groupes était statistiquement significative de 20ème à la 30ème minute peropératoire (p<0,05 de T20 à T30) > 1.3. Résultats du monitorage de la FC Les résultats du monitorage peropératoire de la FC sont représentés dans le graphique La différence entre la moyenne de la FC des deux groupes était statistiquement non significative durant toute la durée de la chirurgie (p>0,05 de T 0à T90).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I. PATIENTS D’ETUDE
1. Type d’étude
2. Critères de sélection des patients
II. Méthodes d’études
1. Répartition des patients
2. Evaluation préopératoire
3. Evaluation peropératoire
3.1. Monitorage des fonctions cardiovasculaire et respiratoire
3.2. Surveillance neurologique
3.3. Surveillance de la qualité de l’anesthésie
4. Traitement curatif de l’hypotension artérielle
5. Sédation de complément
6. Conversion en anesthésie générale
7. Surveillance postopératoire
7.1. Incidence du globe vésical
7.2. Durée de séjour en SSPI
7.3. Douleur post opératoire
7.4. Autres :
8. Etude statistique
RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES GLOBALES DES ECHANTILLONS
1. Effectif des échantillons
2. Age
3. Sexe
4. Indice de masse corporelle
5. Classe ASA
6. Prémédication
II. DUREE DE REALISATION DE L’ANESTHESIE
III. RESULTATS COMPARATIFS DE LA SURVEILLANCE PEROPERATOIRE
1. Résultats du monitorage de la TAS, TAD, et FC
1.1. Résultats du monitorage de la TAS
1.2. Résultats du monitorage de la TAD
1.3. Résultats du monitorage de la FC
2. Hypotension artérielle
2.1. Incidence
2.2. Nombre de bolus
3. Résultats de la surveillance neurologique
3.1. Choc vagal
3.2. Sédation de complément
3.3. Conversion en AG
IV. RESULTATS DE LA SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE 19
Anesthésie pour chirurgie de l’hernie inguinale: Rachianesthésie versus infiltration
1. Durée de séjour en SSPI
2. Incidence du globe vésical
3. Douleur postopératoire
4. Consommation de la morphine et heure de la première demande
5. Autres effets secondaires
DISCUSSION
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET TECHNIQUES 23
1. Anatomie de la région inguinale
1.1. Plan musculo-aponévrotique:
1.2. Plan vasculaire
1.3. Plan péritonéal et espace sous péritonéal
1.4. Cordon inguinal:
1.5. Les nerfs
2. Techniques d’infiltration
2.1. Définition et intérêt
2.2. Réalisation pratique
2.3. Incidents et complications
2.4. Indications
2.5. Contre indications
3. Technique de rachianesthésie
3.1. Définition
3.2. Technique de réalisation
3.3. Incidents et complications
3.4. Indications
3.5. Contre indications
II. Rachianesthésies versus infiltration: Quelle technique pour la cure de la hernie inguinale?
1. Douleur postopératoire
2. Satisfaction
3. Complications
4. Infiltration : Evolution de la pratique et perspectives
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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