Soutenance mémoire
Rapports
Rapports péritonéaux Le péritoine pariétal postérieur, après avoir tapissé la face antérieure du rein gauche, s’accole à la face postérieure du pancréas. Il accompagne jusqu’au hile les vaisseaux spléniques formant l’épiploon pancréatico-splénique. Il continue d’entourer l’ensemble de la rate en revenant par la face antérieure de celle-ci jusqu’au hile splénique. Puis il forme l’épiploon gastro-splénique en rejoignant la grande courbure de l’estomac et sa face antérieure. D’autre part, la bourse omentale s’étend jusqu’au hile splénique participant ainsi à la constitution des épiploons décrits ci-dessus.
Rapports des différentes faces
Face diaphragmatique : la coupole diaphragmatique gauche et par son intermédiaire, la plèvre et le poumon gauche
Face antéro-interne : la grande courbure gastrique
Face postéro-interne : la glande surrénale et le rein gauche
Base : l’angle colique gauche
A noter, que la queue du pancréas, suivant sa longueur, est un rapport de proximité du hile splénique.
Epidémiologie des abcès de la rate
Prévalence Dans la plupart des séries collectées à travers le monde, les auteurs s’accordent sur la rareté des abcès de la rate. Dans nos régions quelques rares séries ont été rapportées [15, 22, 23]. En Afrique, malgré la diversité de la pathologie splénique(les splénomégalies paludéennes, les splénomégalies par hypertension portale, les splénomégalies liées à la drépanocytose), les abcès spléniques ont été décrits comme rares [5, 17, 23, 31]. Cependant aucun chiffre n’a été rapporté par ces auteurs pour désigner la prévalence de cette affection en Afrique. En Occident, la prévalence des abcès de la rate est mieux précisée. Son incidence est estimée de 0,1 à 0,7% des grandes séries autopsiques [26].
Selon l’âge et le sexe : L’abcès de la rate peut se voir à tout âge. Il survient surtout chez l’adulte et le sujet âgé. Cependant l’âge moyen auquel il survient varie de 40 à 50ans selon plusieurs séries [1, 8, 31, 39]. Dans la littérature, plusieurs auteurs attestent qu’il n’existe pas de prédominance pour un sexe donné [14, 24, 31].
Diagnostic positif
Le délai moyen séparant le début des symptômes et le diagnostic dépasse souvent les deux semaines [10, 31]. Le diagnostic d’un abcès de la rate est posé par les données de l’imagerie (échographie et scanner) [8, 10, 31]. SARR et ZUIDEMA [45] ont décrit la triade : fièvre, douleur de l’hypochondre gauche et splénomégalie. Elle n’est présente que dans un tiers des cas. Devant cette triade, l’association de ces deux examens permet de confirmer le diagnostic dans près de 100% des cas [5, 25, 31, 48]. L’échographie, plus accessible, peut montrer (Figure 5):
– Une augmentation de volume de la rate ;
– Un processus hypoéchogène comportant un renforcement postérieur ;
– Un processus hétérogène contenant des bulles de gaz sous forme d’échos denses avec cône d’ombre et échos de réverbération ;
– Parfois, des zones hyperéchogènes pouvant faire penser à une tumeur [22, 29, 43].
Le scanner est plus performant. La détection d’un abcès splénique est plus aisée en TDM qu’en échographie. Ceci d’autant plus que l’échographie est souvent gênée par les côtes et les éventuelles interpositions gazeuses de l’angle colique gauche [43]. Le scanner met en évidence une collection hypodense (Figure 6) pouvant contenir des bulles aériques. Enfin, il permet un bilan d’extension plus exhaustif et la recherche de complications [5, 8, 23, 31]. Toutefois c’est la ponction percutanée à l’aiguille fine qui va confirmer le diagnostic en ramenant du pus [22].
La splénectomie
Elle a longtemps été considérée comme le traitement de choix des abcès spléniques, associée aux antibiotiques. La splénectomie supprime la source septique et l’organe malade. Le chirurgien peut explorer et gérer la coexistence d’autres collections septiques. Une splénectomie peut être réalisée par diverses incisions abdominales, comme suit:
Une incision médiane est préférée chez les patients adultes par la plupart des chirurgiens, car il permet d’accéder facilement à tous les 4 quadrants ;
Une incision sous-costale gauche en épargnant le muscle rectus abdominis est préférée chez les patients pédiatriques ;
Une incision thoraco-abdominale est rarement nécessaire en cas de participation massive pleurale de l’abcès nécessitant l’accès thoracique.
La rate est mobilisée en divisant soigneusement les pièces jointes ligamentaires. Des précautions particulières doivent être prises pour éviter toute blessure au niveau du pancréas pouvant entrainer une fistule pancréatique ou une pancréatite aigue. Dans la splénectomie laparoscopique, la rate doit être morcelée en intraabdominale pour permettre la récupération de l’échantillon à travers une incision limitée. Le drainage péritonéal prophylactique est laissé à l’appréciation du chirurgien. La splénectomie laparoscopique est sûre et efficace chez des patients sélectionnés. Elle peut diminuer la morbidité et la mortalité. Les patients qui ont subi la procédure auraient un court séjour à l’hôpital. Très rarement, les adhérences périspléniques sont si graves que la dissection de sécurité entre la rate et les structures environnantes est impossible. Le seul choix dans ce scénario consiste à effectuer une splénotomie, d’ouvrir et de drainer la collection.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités
1. Anatomie de la rate
1.1. Définition
1.2. Situation
1.3. Forme générale
1.4. Autres caractéristiques
1.5. Rapports
1.5.1. Rapports péritonéaux
1.5.2. Rapports des différentes faces
1.6. Moyens de fixité
1.7. Vascularisation et innervation
1.7.1. Vascularisation artérielle
1.7.2. Drainage veineux
1.7.3. Drainage lymphatique
1.7.4. Innervation
2. Histologie de la rate
3. Physiologie de la rate
4. Physiopathologie des abcès de la rate
4.1. Origine hématogène
4.2. Origine intrinsèque
4.3. Origine extrinsèque
5. Epidémiologie des abcès de la rate
5.1. Prévalence
5.2. Selon l’âge et le sexe
6. Signes
6.1. Signes cliniques
6.1.1. Interrogatoire
6.1.2. Examen physique
6.2. Signes paracliniques
6.2.1. Données biologiques
6.2.1.1. Le syndrome inflammatoire
6.2.1.2. La bactériologie
6.2.2. Données morphologiques
6.2.2.1. L’échographie
6.2.2.2. Le scanner
6.2.2.3. La radiographie du thorax
6.2.2.4. L’abdomen sans préparation (ASP)
6.2.2.5. La scintigraphie
6.2.2.6. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
6.2.3. Données anatomopathologiques
7. Diagnostic
7.1. Diagnostic positif
7.2. Diagnostic différentiel
7.2.1. Clinique
7.2.2. Radiologique
7.3. Diagnostic étiologique
7.3.1. Les germes
7.3.2. La porte d’entrée
7.3.3. Les facteurs de risque et le terrain
8. Traitement
8.1. Buts
8.2. Moyens
8.2.1. Moyens médicaux
8.2.1.1. Les antibiotiques
8.2.1.2. Le traitement adjuvant
8.2.2. Moyens interventionnels
8.2.3. Moyens chirurgicaux
8.2.3.1. Le drainage chirurgical
8.2.3.2. La splénectomie
8.3. Indications
8.3.1. Le traitement médical
8.3.2. Le drainage percutané
8.3.3. Le drainage chirurgical
8.3.4. La splénectomie
8.4. Résultats
9. Evolution-Pronostic
9.1. Eléments de surveillance
9.2. Modalités évolutives
Deuxième partie : Travail personnel
1. Méthodologie
1.1. Cadre d’étude
1.2. Patients et méthodes
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Période de l’étude
1.2.3. Méthodologie
2. Nos observations
2.1. Observation 1
2.1.1. Etat-Civil
2.1.2. Motifs d’hospitalisation
2.1.3. Histoire de la maladie
2.1.4. Antécédents
2.1.5. Examen général
2.1.6. Examen physique des appareils
2.1.6.1. Appareil digestif
2.1.6.2. Système spléno-ganglionnaire
2.1.6.3. Appareil respiratoire
2.1.6.4. Appareil cardio-vasculaire
2.1.6.5. Appareil uro-génital
2.1.6.6. Système nerveux
2.1.6.7. Système cutanéo-phanérien
2.1.6.8. Appareil locomoteur
2.1.7. Résumé syndromique
2.1.8. Examens complémentaires
2.1.8.1. Examens biologiques
2.1.8.2. Examens morphologiques
2.1.9. Traitement et évolution
2.2. Observation 2
2.2.1. Etat-Civil
2.2.2. Motifs d’hospitalisation
2.2.3. Histoire de la maladie
2.2.4. Antécédents
2.2.5. Examen général
2.2.6. Examen physique des appareils
2.2.6.1. Appareil digestif
2.2.6.2. Système spléno-ganglionnaire
2.2.6.3. Appareil respiratoire
2.2.6.4. Appareil cardio-vasculaire
2.2.6.5. Appareil uro-génital
2.2.6.6. Système nerveux
2.2.6.7. Système cutanéo-phanérien
2.2.6.8. Appareil locomoteur
2.2.7. Résumé syndromique
2.2.8. Examens complémentaires
2.2.8.1. Les examens biologiques
2.2.8.2. Les examens morphologiques
2.2.9. Traitement et évolution
3. Commentaires
3.1. Sur le plan épidémiologique
3.1.1. Selon la prévalence
3.1.2. Selon l’âge et le sexe
3.2. Sur le plan diagnostic
3.2.1. Diagnostic positif
3.2.1.1. Les éléments cliniques
3.2.1.2. Les éléments biologiques
3.2.1.3. Les éléments morphologiques
3.2.2. Diagnostic différentiel
3.2.2.1. Les éléments cliniques
3.2.2.2. Les éléments paracliniques
3.2.3. Diagnostic étiologique
3.2.3.1. Les germes
3.2.3.2. La ported’entrée
3.2.3.3. Le terrain
3.3. Sur le plan thérapeutique
Conclusion
Bibliographie
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