Soutenance mémoire
INTRODUCTION
L’infection à HIV est actuellement un problème de santé publique dans le monde. D’après le dernier rapport ONUSIDA 2013, 35,3 mil . lions de personnes vivent avec le VIH dans le monde. A la même année, le nombre de nouvelles infections à VIH était de 2,3 millions, soit un recul de 33% par rapport aux 3,4 millions de 2001 [1]. L’Afrique subsaharienne reste la région la plus durement touchée par le VIH avec 67% du total des personnes vivant avec le HIV dans le monde, 91% du total des nouvelles infections parmi les enfants et près des trois quarts (72%) des décès liés au SIDA en 2008 [2]. L’Enquête Démographique et de Santé (EDS-V) réalisée au Mali en 2012( sauf les régions du Nord) a montré une prévalence du VIH de 1,1% dans la population des hommes et des femmes âgés de 15 à 49 ans contre 1,3% en 2006 faisant du Mali un pays à faible prévalence du VIH [3]. Après les premières tentatives de monothérapie à l’AZT sans succès, l’espoir est né à partir de 1996 avec la mise au point de molécules antirétrovirales (ARV) efficaces, dont l’association a permis de réduire significativement la mortalité liée au HIV. Ces molécules actives ont permis d’atteindre l’ob . jectif du traitement antirétroviral, qui est de réduire au maximum la charge virale (< 50 copies/ml ou 20 copies/ml selon les seuils des techniques utilisées) afin d’arrêter la progression de l’infection, et de restaurer au mieux et le plus tôt les différentes fonctions immunitaires atteintes par le VIH [4].
Depuis juillet 2004 la gratuité des ARV est effective pour tous les patients inclus dans l’Initiative Malienne d’Accès aux Antirétroviraux (IMAARV). Le traitement antirétroviral est une trithérapie utilisant des molécules essentiellement virostatiques, et qui a pour objectif de rendre la charge virale indétectable, restaurer l’immunité afin d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de vie des malades [5]. Les ARV représentent un espoir réel pour les personnes vivant avec le HIV. Malgré tout nous constatons des cas de décès des patients sous le traitement ARV, des patients qui disparaissent sans raisons, d’autres présentent des effets indésirables dus aux ARV et d’autres se portent bien. C’est la raison pour laquelle nous nous sommes proposé de faire un suivi de cohorte de 120 patients ayant initié le traitement ARV au CESAC de Bamako sur 2ans.
Notion sur le VIH/SIDA
Historique L’histoire du SIDA débute en Juin 1981 lorsque le Center for Disease Control d’Atlanta est informé de l’utilisation de la pentamidine dans les Hôpitaux de Los Angeles pour traiter cinq jeunes adultes atteints d’une forme particulièrement grave de pneumocystose pulmonaire. La survenue d’autres cas semblables chez des homosexuels et des toxicomanes aboutit à individualiser une nouvelle entité clinique, se manifestant par une altération de l’immunité cellulaire et donc appelée Syndrome d’Immunodéficience Acquis (SIDA). L’épidémiologie a d’emblée suggéré une transmission par un agent pathogène présent dans le sang et les humeurs. L’hypothèse rétrovirale a très rapidement été avancée d’autant qu’il existait plusieurs modèles animaux de déficits immunitaires impliquant cette famille de virus et que le virus HTLV-1 (Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus) venait d’être isolé chez des malades atteints de leucémies et lymphomes T humains. L’agent causal du SIDA est le virus HIV-1 (pour : Virus de l’Immunodéficience Humaine ; auparavant LAV/HTLV-III) isolé pour la première fois par F. BARRE-SINOUSSI et coll. [6]. A l’Institut Pasteur en 1983 et par la suite aux Etats-Unis en 1984. Il est responsable de la pandémie actuelle. Un deuxième virus, appelé HIV-2, a été identifié en 1985 puis isolé en 1986. Ce second virus est présent essentiellement en Afrique de l’Ouest et est également associé au SIDA [6].
La situation du HIV/Sida au Mali Situé en Afrique de l’Ouest en plein Sahel, le Mali est un vaste pays continental qui couvre une superficie d’environ1.240.192km². Il est entouré par sept pays avec lesquels il partage 7.200km de frontière. La Côte d’Ivoire au Sud, le Burkina Faso au Sud- Est. Les autres pays frontaliers sont l’Algérie au Nord, le Niger à l’Est, la Guinée Conakry au Sud, la Mauritanie et le Sénégal à l’Ouest. De plus la situation économique peu favorable dans tous ces pays incite beaucoup de jeunes à émigrer à la recherche de travail. A cette migration internationale s’ajoute la migration interne campagne/ville. Depuis l’identification du premier cas de SIDA en 1985 chez un immigré malien (présentant une tuberculose pulmonaire, un cytomégalovirus, une cryptococcose et une diarrhée profuse fatale) par le professeur Aly GUINDO à l’hôpital Gabriel TOURE, le nombre de cas de SIDA et de séropositifs a régulièrement augmenté. De 1985 à 1996 l’accent était surtout mis sur la prise en charge des infections opportunistes et la prévention. L’année 1997 marque le début de la prise en charge au CESAC (Centre d’Ecoute, de Soins, d’Animation et de Conseil). Jusqu’en 2000, la lutte contre cette pandémie se limitait à de nombreux pays africains. Par contre, dans les pays développés les traitements antirétroviraux sont utilisés depuis les années 90. Ils ont fait baisser de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité liées au HIV/SIDA l’organisation des programmes de prévention (abstinence, fidélité, utilisation de préservatifs, dépistage et sécurité transfusionnelle, lutte contre les pratiques d’excision…) et le traitement des affections opportunistes au Mali comme dans d’autres pays. Face à cette situation, le Mali a opté en 2001 pour une initiative d’accès aux antirétroviraux avec le soutien du Fonds de Solidarité Thérapeutique Internationale. L’IMAAV a donc démarré sur trois sites (Le CESAC, l’hôpital du point G et l’hôpital Gabriel TOURE). De 2001 à 2004 il y eut une mise à disposition des fonds nationaux permettant le financement massif des ARV soit près de 5 milliards de francs CFA. C’est un programme d’accès coûteux aux antirétroviraux pour les patients infectés par le HIV. Non satisfaits les dirigeants maliens ont fait du Sida une priorité nationale après une déclaration en Avril 2004, avec en Juillet 2004 une lettre circulant instaurant la gratuité de la prise en charge. Mars 2005: Décret instaurant la gratuité des soins, ARV et médicaments des infections opportunistes. Ce programme a débuté sur 3 sites au niveau de Bamako puis s’est étendu aux autres régions du pays. A ce jour, plus de 7940 patients sont suivis régulièrement sous ARV sur 11263 patients initiés. Pour la fin des années 2007, 2008 et 2009 le plan sectoriel prévoit respectivement 15000, 21000 et 26000 patients sous ARV Grâce à ces traitements, de plus en plus de personnes infectées par le HIV peuvent aujourd’hui conserver une meilleure santé et mener une vie plus productive.
Les lymphocytes T
Les lymphocytes T sont reconnus classiquement par leur capacité à former des rosettes avec les hématies de moutons ; ils sont caractérisés par des anticorps monoclonaux. On distingue : Les lymphocytes T auxiliaires (helper) exprimant à leur surface la molécule CD4 Les lymphocytes T cytotoxiques exprimant à leur surface la molécule CD8. La différenciation des lymphocytes T se fait d’abord dans le thymus : les précurseurs médullaires colonisent le cortex thymique puis migrent lentement vers la médullaire avant de se trouver dans la circulation puis les organes lymphoïdes secondaires. Les principales étapes de la différenciation des lymphocytes T peuvent être caractérisées par l’acquisition de molécules de membrane reconnues par les anticorps monoclonaux. Les antigènes CD4 et CD8 coexistent sur le thymocyte médullaire puis se séparent : l’antigène CD4 marque spécifiquement les lymphocytes T auxiliaires et le CD8 les lymphocytes T suppresseurs
Diagnostic indirect :
Test de dépistage La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et les antigènes viraux produits en laboratoire. Les méthodes de référence pour la visualisation de cette réaction sont actuellement des méthodes immunoenzymatiques de type ELISA. On distingue des ELISA de première, deuxième et troisième génération.
Tests de confirmation
a) Le western blot C’est la technique de référence. Les protéines virales sont séparées par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de nitrocellulose. Les anticorps dirigés contre chacune des protéines sont détectés sur ce support par une réaction immuno-enzymatique qui matérialise la protéine sous forme de bande colorée.
b) La RIPA (Radio Immuno Précipitation Assay) C’est une technique difficile à standardiser, réservée aux laboratoires spécialisés et agrées.
c) Les tests de confirmation de deuxième génération Encore appelés Line Immuno Assay < LIA>, ces tests utilisent des protéines recombinantes et/ou des peptides synthétiques des VIH.
Traitement antirétroviral selon le protocole de prise en charge National du Mali
Objectif L’objectif du traitement antirétroviral est de rendre et maintenir durablement la charge virale (cv) indétectable afin de restaurer l’immunité, permettant d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de vie des patients.
Principes C’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part des patients et un suivi régulier par le personnel soignant et par les organisations communautaires. Le traitement antirétroviral est une multithérapie associant généralement deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP) et / ou un inhibiteur d’intégrase ou d’autres classes thérapeutiques Les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour favoriser l’observance et diminuer le coût de la prise en charge. Les molécules utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments essentiels du Mali ou bénéficier d‘une autorisation spéciale de mise sur le marché et doivent être nécessairement pré-qualifiées par l’OMS et le PEPFAR. Le traitement prendra en compte la prise en charge des co-morbidités.
Indications du traitement L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient (cf. classification OMS révisée en annexe).
Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponible On se basera sur la clinique (et la NFS en se basant notamment sur le taux d lymphocytes totaux) Pour les patients stade I OMS ayant un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3
-le traitement sera instauré en fonction de :
*l’évolution clinique
*l’existence de co-morbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou autre atteinte d’organe liée au VIH
*la charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml à deux contrôles (à trois mois d’intervalle)
la motivation du patient. Pour les patients asymptomatiques avec des lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T CD4 et de la charge virale tous les 6 mois
Si la numération des lymphocytes T CD4 n’est pas disponible On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux. Stade IV ou III ou II de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux Stade I OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3
Schémas thérapeutiques Est considéré comme schéma de première ligne tout schéma de première intention prescrit chez un sujet naïf de tout traitement antirétroviral. Toute substitution en cas d’intolérance par exemple est aussi considérée comme un schéma alternatif de première ligne. Est considéré comme schéma de deuxième ligne tout schéma prescrit après échec thérapeutique de 1ère ligne.
Schémas de première ligne pour le VIH1 Il associe deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI). En cas d’arrêt de la Névirapine pour une durée excédant 7 jours, sa réintroduction doit toujours se faire à dose progressive Si un traitement contenant un INNTI (longue demi-vie) doit être arrêté, les deux INTI doivent être poursuivis pendant 15 jours. En cas de toxicité hépatique ou dermatologique imputable à la Névirapine, cette molécule est remplacée par l’Efavirenz (surveillance régulière) En cas d’anémie imputable à la zidovudine, cette molécule est remplacée par le Tenofovir (TDF) ou Abacavir (ABC) en tenant compte de leur compatibilité En cas d’association Abacavir + Névirapine/Efavirenz il faut une surveillance clinique accrue. En cas d’anémie et/ou de neuropathies utiliser un schéma à base d’Abacavir et Tenofovir ou d’Abacavir et Lamivudine.
Traitement de 2ème ligne Il est indiqué chez un patient en échec thérapeutique documenté. Chez un patient en échec thérapeutique du fait d’une inobservance caractérisée, il faudra reprendre l’éducation thérapeutique du patient et renforcer l’observance avant d’envisager tout changement de ligne thérapeutique.
Traitements associés aux antirétroviraux
a.des infections opportunistes :Le Prophylaxie cotrimoxazole doit être prescrit (faible 400/80 mg 2 comprimés par jour ou fort 800/160 mg un comprimé /jour) chez :
*Tout adulte symptomatique (stade II, III et IV)
*Tout patient ayant un taux de lymphocyte TCD4 ≤ 350 / mm3
En cas de réaction au Cotrimoxazole, on procèdera, sous étroite surveillance, à un test de réintroduction progressive à raison de ¼ de comprimé à augmenter progressivement de ¼ de comprimé tous les deux jours jusqu’à la dose normale. On y associera un traitement symptomatique antihistaminique.
NB : Si le taux des lymphocytes TCD4 est supérieur à 350/mm3 et reste stable pendant au moins 6 mois, la prophylaxie peut être interrompue. La chimio prophylaxie à l’isoniazide 5 mg /kg/j pendant 6 mois chez les malades indemnes d’une tuberculose active. Une vaccination contre le virus de l’hépatite B sera proposée si l’antigène HBs et les anti-HBc sont négatifs. En cas de Lymphocyte TCD4≤ 500 / mm3 , une double dose du vaccin (40 µg=20µgX2) en une seule injection intramusculaire dans le deltoïde est administrée à M0, M1, M6 et M12. En cas de Lymphocyte TCD4 >500/mm3 , il est administré la dose standard de 20 µg en injection intramusculaire dans le deltoïde à M0, M1 et M6.
a. Traitement curatif des Infections Opportunistes :Les infections opportunistes doivent être diagnostiquées, traitées et stabilisées avant de débuter un traitement antirétroviral. En pratique, il est préférable de ne pas débuter au même moment les traitements des infections opportunistes (prophylaxie ou traitement d’attaque) et les antirétroviraux. Par exemple, on évitera de débuter conjointement le Cotrimoxazole et la Névirapine/Abacavir (risque majoré de rash cutané). Toutefois, il n’est pas nécessaire d’attendre plus d’un mois pour prescrire la Névirapine après le début d’un traitement par le Cotrimoxazole.
b. Traitement prophylactique des infections opportunistes :Les pathologies opportunistes infectieuses (exemple : la toxoplasmose cérébrale, la cryptococcose, la pneumocystose) nécessitent une prophylaxie secondaire jusqu’a obtenir une stabilité du taux des lymphocytes TCD4 supérieur à 350 / mm3 pendant au moins 6 mois.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II-OBJECTIFS
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques
III-GENERALITES
1. Notion sur le VIH/SIDA
1.1. Historique
1.2. La situation du HIV/Sida au Mali
1.3. Définition
1.4. STRUCTURE
1.5. Cycle de réplication
1.6. Propriétés Physico-chimiques
1.7. Mode de transmission du VIH
1.8. Physiopathologie
1.9. Les cellules cibles du HIV
1.10. Diagnostic Biologique
1.11. Le Suivi Biologique
1.12. Tests De Resistance
3.2. Médicaments Antirétroviraux
3.3. Traitement antirétroviral selon le protocole de prise en charge National du Mali
3.4. Suivi des patients adultes et adolescents
IV-METHODOLOGIE
1-Lieu d’étude
2-Type et période d’étude
3-Population d’étude
4-Variables mesurées
5-Déroulement de l’étude
6-Saisie et analyse des données
V-RESULTATS
VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII-CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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