Soutenance mémoire
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Syndrome optico-spinal
Syndrome médullaire
Classiquement, il s’agit d’un tableau clinique myélite aigüe transverse longitudinale étendue (MATLE).
Elle réalise un syndrome d’interruption médullaire associant :
− Un syndrome pyramidal fait d’un déficit moteur bilatéral, plus ou moins symétrique à type de tétraplégie ou paraplégie, une hyperréflexie ostéo-tendineuse, un signe de Babinski ;
− Un syndrome lemniscal et/ou extra-lemniscal avec un niveau sensitif et signe de Lhermitte ;
− Des troubles vésico-sphinctériens.
D’autres signes peuvent être associés à type de : spasmes toniques paroxystiques du tronc ou des extrémités, douleur neuropathique et prurit neurogénique [44-46]. Ces épisodes de myélites sont généralement plus sévères que celles observées chez les patients atteints de SEP avec une moins bonne récupération clinique [47].
La lésion médullaire peut s’étendre au niveau bulbaire et met en jeu le pronostic vital.
Syndrome oculaire
Il s’agit d’une névrite optique rétrobulbaire (NORB) unilatérale ou bilatérale, pouvant être la première manifestation de la maladie [17]. Bien que la forme unilatérale soit plus courante, l’atteinte bilatérale était la première présentation chez 20% des patients. La NO unilatérale peut être ignorée par l’enfant ou les parents, source de retard diagnostique et de prise en charge [48]. La NORB se manifeste par :
– Une baisse sévère de l’acuité visuelle ;
– Une anomalie de la vision des couleurs (rouge) ;
– Une douleur oculaire spontanée ou à la mobilisation des globes ;
– Un signe de Marcus Gun.
Une hémianopsie bitemporale, plus fréquente dans les NMO-SD à AQP-4 IgG positives que dans la SEP, peut être présente, indiquant une atteinte du chiasma optique [49]. L’examen au fond d’œil est souvent normal mais peut retrouver un œdème papillaire [50].
Syndrome de l’area postrema
L’area postrema est située dans la partie dorso médiale de la moelle allongée et pourrait être vue dans la partie caudale du 4éme ventricule comme deux zones projetées [51]. Elle est exposée à des facteurs de la circulation dus à l’absence de barrière hémato-encéphalique, qui pourrait moduler les réponses homéostatiques [52]. Le syndrome de l’area postrema est caractérisée par : des vomissements faciles, un hoquet incoercible et des nausées. Il peut accompagner une poussée, ou la précéder, auquel cas, il peut être cause de retard diagnostique.
Autres signes (Tableau II)
Des anomalies IRM extra-optico-spinales sont possibles (substance blanche supratentorielle et infratentorielle, mésencéphale, cervelet, thalamus et l’hypothalamus, pont, pédoncules cérébraux, bulbe) et rendent compte de certains signes neurologiques : céphalée, aphasie, somnolence, irritabilité, ophtalmoparésie, ataxie, convulsions, vertiges, SIADH, ptosis, dysphagie, syndrome de Claude Bernard Horner, détresse respiratoire, hypotension, hypersomnie, narcolepsie, troubles du cycle menstruel [6].
Le NMO-SD d’origine pédiatrique a été décrite faisant suite à des infections virales (grippe ou virus de l’herpès) et chez certains patients après une greffe de moelle osseuse. Le NMO-SD a également été observé en association avec une autre maladie auto-immune [53].
IRM encéphalique
Les anomalies de l’IRM encéphalique, 60% chez les patients atteints de NMO-SD, sont plus fréquentes et abondantes que chez les enfants que chez les patients adultes [5].
L’IRM retrouve classiquement un hypersignal T2 du nerf optique avec prise de contraste après injection de gadolinium (figure 4) [57].
En dehors de l’atteinte du nerf optique, l’IRM cérébrale peut révéler d’autres atteintes caractéristiques chez la population pédiatrique comme des lésions diencéphaliques autour du troisième ventricule et de l’aqueduc de Sylvius, des lésions du tronc cérébral contigües au quatrième ventricule et des lésions périependymaires autour des ventricules latéraux. (figure 3, 5, 6).
Potentiels évoqués visuels (PEV)
Les PEV réalisés à distance des épisodes de NORB révèlent volontiers un allongement du temps de latence de la P100, régressif en parallèle à l’amélioration clinique. Dans les cas de myélites isolées, la réalisation systématique de PEV révèle parfois une atteinte névritique infra clinique [60].
Tomographie par cohérence optique
Les études de tomographie par cohérence optique réalisées dans le cadre des NMO-SD rapportent un amincissement significatif plus important de la couche de fibres nerveuses rétiniennes chez les patients atteints de NMOSD par rapport à la sclérose en plaques, reflétant une atteinte axonale plus sévère [61,62]. L’œdème maculaire micro cystique de la couche nucléaire interne semble être fréquent chez les patients atteints de NMO-SD et ayant des antécédents de névrite optique [63]. Cependant, l’utilité de la tomographie en cohérence optique en tant qu’outil de diagnostic n’est pas bien établie [64].
Étude du liquide cérébro-spinal (LCS)
Les caractéristiques du LCS des patients atteints de NMO différent sensiblement de celles de patients atteints de SEP. En Effet le LCS n’est inflammatoire (présence de bandes oligoclonales et/ou un index d’IgG supérieur à 0,7) que dans moins de 20% des cas contre 85% des cas de SEP [65].
La protéinorachie peut être discrètement augmentée. La pléiocytose est fréquente, généralement modérée mais parfois très importante (> 500 éléments/mm3). Cette pléiocytose est majoritairement lymphocytaire ou panachée mais le liquide peut être à prédominance de polynucléaires neutrophiles [65]. De plus, la présence de bandes oligoclonales à l’isofocalisation du LCS est moins fréquente qu’au cours de la SEP. Récemment, une étude exhaustive des caractéristiques cellulaires du LCS a été conduite chez 89 patients NMO-SD [66]. La présence de bandes oligoclonales d’IgG est rare et fluctuante. Elle est le plus souvent associée aux poussées. Les critères biologiques d’altération de la barrière hémato- encéphalique et l’élévation du lactate sont corrélés à l’activité de la maladie [65].
Nouveaux marqueurs biologiques
Auto-anticorps anti-MOG
Ils ont été récemment mis en évidence dans le sérum de patients NMO par deux équipes indépendantes. À noter que la technique de détection utilisée repose sur le cell-based assay, beaucoup plus spécifique que les tests précédents basés sur l’ELISA [67]. Les autoanticorps MOG peuvent définir un syndrome clinique chevauchant et éventuellement distinct qui répond souvent aux critères cliniques du NMO-SD, mais présente quelques différences de caractéristiques par rapport au NMO-SD associé à l’anticorps AQP4 ou au NMO-SD séronégatif, notamment [68-70] :
− Plus susceptible d’impliquer le nerf optique que la moelle épinière ;
− Plus susceptibles de présenter une névrite optique bilatérale simultanée ;
− Plus susceptibles d’être monophasiques ou d’avoir moins de rechutes ;
− Moins susceptible d’être associé à d’autres troubles auto-immuns ;
− Proportionnellement plus de lésions au tronc cérébral et cérébelleux et moins de lésions supratentorielles ;
− Les lésions de la moelle épinière se produisent principalement dans la partie inférieure de la moelle épinière ;
− Le spectre de la maladie peut être plus large et inclure l’encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD), en particulier chez les enfants ;
− Le ratio hommes / femmes est proche de 1 : 1, contrairement à la prédominance des femmes dans NMO-SD avec des anticorps AQP4-IgG.
Les critères de diagnostic proposés pour les troubles associés aux anticorps anti-MOG nécessitent une positivité du sérum vis-à-vis de MOG-IgG par dosage cellulaire et présentation clinique compatible avec une démyélinisation du système nerveux central (c.-à-d. EMAD, névrite optique, myélite transverse, syndrome de démyélinisation du cerveau ou du tronc cérébral, ou toute combinaison de ceux-ci) et exclusion d’un autre diagnostic [71].
De façon intéressante, les Ac anti-MOG sont retrouvés uniquement dans le sérum des patients NMO et NMO-SD séronégatifs pour les anti-AQP-4. On peut alors se poser la question d’un mécanisme physiopathologique différent chez ces patients et qui affecterait directement l’oligodendrocyte. Cependant, la pathogénicité de ces anticorps n’a pas été démontrée [39].
Une étude rétrospective [72] confirme que le trouble du spectre de la neuromyélite optique est rare chez les enfants et que la séropositivité AQP-4-IgG est rare. Les anticorps anti-MOG doivent être testés chez les enfants atteints de trouble du spectre de la neuromyélite optique.
Auto-anticorps anti-aquaporine 1
Certains patients auraient des anticorps dirigés contre une autre aquaporine, exprimée elle aussi par l’astrocyte, l’aquaporine 1. Ces anticorps seraient présents soit de façon isolée, soit associés aux anti-AQP4. Cependant, ces résultats sont à interpréter avec beaucoup de précautions car issus d’une seule équipe, utilisant une méthode de détection peu spécifique et des critères d’inclusion discutables [39].
Glial fibrillary acid protein (GFAP)
Plusieurs équipes ont montré que le taux de la protéine GFAP, marqueur astrocytaire spécifique, est très fortement augmenté dans le LCS des patients NMO-SD en cours de poussée, en comparaison à d’autres pathologies du SNC, inflammatoires ou non [73]. Cette libération de GFAP est probablement le reflet du processus de destruction astrocytaire qui a lieu au cours des poussées de NMO-SD. Un taux élevé de GFAP dans le LCS a également été associé à une moins bonne récupération clinique après un épisode de myélite [39].
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
En 1999 ont été établis les critères de Wingerchuk qui étaient restreints aux données de la clinique, de l’imagerie et de l’analyse du LCS. Ces critères répondaient aux tableaux purement optique et médullaire, tant sur le plan clinique que radiologique [44]. En 2004, Lennon et al. [2] ont signalé la découverte d’un marqueur d’auto-anticorps sérique pour NMO appelé neuromyélite optique immunoglobuline G (NMO-IgG). Ce marqueur était sensible à 73% et spécifique à 90% pour différencier les NMO de la SEP classique chez les patients présentant une névrite optique et une myélite optiques simultanées ou séquentielles [21]. C’est dans ce contexte que les critères de 2006 [25] ont été proposé. Le diagnostic de NMO doit être évoqué devant un patient présentant deux critères cliniques principaux : une myélite transverse et une névrite optique, associés à au moins deux des trois critères paracliniques suivants : IRM cérébrale non évocatrice de SEP, IRM médullaire avec une lésion 3 segments vertébraux (myélite transverse longitudinale étendue), sérologie positive pour les NMO-IgG/anti-AQP4. L’objectif de ces nouveaux critères étaient d’inclure les NMO-IgG/anti-AQP4 dans le raisonnement diagnostique. Une seconde modification, qui n’excluaient plus, de facto, les atteintes en dehors du nerf optique et de la moelle épinière, notamment encéphalique, à la différence des critères précédents [44]. Cependant, cette proposition ne permet pas d’inclure les patients ayant une atteinte limitée au nerf optique ou à la moelle épinière, séropositifs pour les anti- AQP4. C’est pour cela que dès 2007, le terme de « NMO Spectrum Disorder » (NMO-SD) a été introduit afin d’incorporer ces formes débutantes dans le champ de la NMO [63] et de nouveaux critères diagnostiques proposés en 2015 (tableau III) [74]. Un panel international pour le diagnostic des NMO (IPND) intégré par des experts NMO a pu ainsi confirmer que chez les enfants, la plupart des caractéristiques cliniques, de neuro-imagerie et de laboratoire du NMO-SD sont similaires à celles de la maladie de l’adulte. Cependant des mises en garde concernant l’application des critères NMO-SD chez l’adulte chez les enfants ont été identifiés, notant en particulier que la détection d’une lésion à l’IRM évoquant une MALTE associée
à une myélite aiguë peut être moins spécifique pour NMO-SD. Environ 15% des enfants atteints de SEP peuvent avoir une MALTE pendant la rechute, la MALTE peut accompagner l’EMAD monophasique et l’AQP4-IgG est rarement détecté chez les enfants atteints de MALTE monophasique [75]. Chez les enfants où le diagnostic de EMAD a été posé selon les critères du consensus international, qui nécessitent une présentation clinique d’une démyélinisation polyfocale avec encéphalopathie [76], la présence d’AQP4-IgG favorise un diagnostic de NMO-SD, bien que des études de validation prospectives soient nécessaires pour déterminer le risque d’événements récurrents de NMO-SD. Dans une étude portant sur des enfants séropositifs pour l’AQP4-IgG, 45% ont présenté des manifestations cérébrales récurrentes, notamment une encéphalopathie [6]. Outre ces mises en garde, les critères de diagnostic actuellement proposés pour le NMO-SD conviennent aux patients pédiatriques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GÉNÉRALITÉS
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Épidémiologie
I.4. Physiopathologie
I.5. Anticorps anti-aquaporine
I.5.1. Découverte
I.5.2. Rôle clé des anticorps anti-AQP4
I.5.3. Activation de la voie du complément
I.6. Neuropathologie
I.6.1. Macroscopie
I.6.2. Microscopie
II. SIGNES
II.1. Syndrome optico-spinal
II.1.1.Syndrome médullaire
II.1.2.Syndrome oculaire
II.2. Syndrome de l’Area Postrema
II.3. Autres signes
II.4. Signes paracliniques
II.4.1.IRM spinale
II.4.2.IRM encéphalique
II.4.3.Potentiel Évoqué Visuel (PEV)
II.4.4.Tomographie par cohérence optique
II.4.5.Étude du LCS
II.4.6.Nouveaux marqueurs biologiques
II.4.6.2. Auto-anticorps anti-aquaporine 1
II.4.6.3. Glial fibrillary acid protein (GFAP)
III. DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic différentiel
III.2.1. SEP à présentation médullaire
III.2.2. Myélite des maladies de système
III.2.2.1. Lupus
III.2.2.2. Autres entités auto-immunes
III.2.3. Myélites infectieuses et EMAD
III.2.4. Autres diagnostics différentiels
III.3. Diagnostic étiologique
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. Traitement médicamenteux
IV.1.1. Traitement des poussées
IV.1.2. Traitement de fond
IV.2. La tolérance
IV.3. Traitement de la douleur neuropathique et des paresthésies
IV.4. Rééducation fonctionnelle
IV.5. Durée du traitement
IV.6. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET MÉTHODE
I.1. Objectifs
I.2. Type d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Cadre d’étude
I.5. Protocole
I.7. Aspects éthiques
II. RESULTATS
II.1. Description des observations
II.1.1.Observation 1
II.1.2.Observation 2
II.1.3.Observation 3
II.1.4.Synthèse des observations
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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