Soutenance mémoire
Tomodensitométrie crânio-cérébrale
Données évolutives :
Il a été noté une amélioration de l’état de conscience dans 97,2% des cas. 8 cas de méningites ont été observés. Pour les patients qui présentaient un déficit à l’admission, seuls 2 patients ont gardés des séquelles, le premier a gardé une hémiparésie et le deuxième une monoparésie brachiale. Nous avons aussi déploré 2 décès. Le taux de mortalité global des patients victimes d’un TC varie selon les études de 5 à 25 pour 100 000 patients (6). Cet écart s’explique par des différences de critères d’inclusions. Certains travaux ne comptabilisent que les décès intra-hospitaliers à J2 ou J28, d’autres incluent les décès pré-hospitaliers (19,20,21). La mortalité est fonction, outre les co-morbidités et les lésions associées, du risque de lésions intracrâniennes immédiates ou retardées (22,23). Une étude épidémiologique incluant 10 080 patients victimes de TC a retrouvé une mortalité de 19 % à J14 et 37 % de décès ou d’handicap majeur à 6 mois (14). L’importance des séquelles cognitives et fonctionnelles après un TC léger est démontrée : de 25 à 90 % des patients souffrent de ce syndrome (24). Les symptômes les plus fréquents sont les maux de tête persistants, les troubles de la mémoire et un état dépressif. Le retentissement sur la vie quotidienne n’est pas négligeable et ces symptômes peuvent persister au-delà d’un an (25).
Système de santé marocain : Le système de santé marocain est actuellement organisé autour de deux secteurs. Le secteur public qui comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d’autres départements ministériels et le secteur privé qui est composé de deux sous-ensembles à but lucratif et non lucratif. Le secteur à but non lucratif regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), les Mutuelles (CNOPS), le Croissant Rouge Marocain (CRM), et les ONG. Le secteur à but lucratif est constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral. Actuellement, 25% de la population marocaine est située à plus de 10 kilomètres de l’établissement sanitaire le plus proche (la distance étant parfois un critère insuffisant dans les régions montagneuses enclavées) (31).
A l’inverse, 44% des 14762 médecins répertoriés fin 2003 (secteurs public et privé) exercent dans la région du Grand Casablanca et dans la région de Rabat-Salé, qui représentent 20% environ de la population du pays. Cette concentration se retrouve à presque tous les niveaux du système de santé, privé comme public. De plus, le handicap géographique est aggravé par les conditions socioéconomiques qui freinent la demande de soins chez les personnes les plus démunies. En effet, les données de l’Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages Marocains de 1998/99 montrent que le recours aux soins pour les personnes les plus défavorisées reste faible (10,1%) alors qu’il atteint chez les personnes les plus aisées 25,9%, soit deux fois et demi de plus. En 2003, La totalité des dépenses de santé par habitant et par an a été estimée par l’OMS à environ 2180 Dh. La part du secteur public est de 33,1% des dépenses en santé soit 1,7% du PIB. Alors que le secteur privé emporte 66,9% des dépenses, soit 3,4% du PIB (31).
Les chiffres-clés relatifs au financement du système de santé au Maroc, mettent en évidence une dépense de santé totale par habitant, estimée à 2180 Dh, dont 720 Dh proviennent de l’Etat (33). De fait, la part de la santé dans le budget étatique est de 6 %. Ils mettent en évidence la prépondérance du paiement direct des usagers représentant 76 % des dépenses privées, soit 51% des dépenses totales (33). Le Maroc est un pays avec un indicateur de développement humain moyen (0,640). 14.3% de la population vivent avec moins de 2 US$ par jour (33). De ce fait, il reste impératif de prévoir d’éventuelles réformes en terme de financement de la santé.
Coût de la prise en charge du traumatisme crânien : Le coût total des prestations s’élève à environ 559 430 Dh, soit en moyenne 1834 Dh par patient. Le coût journalier étant de 564 Dh. Les prestations ayant engendrés le plus de dépenses sont représentées par l’imagerie (38,5% du coût total) suivie de la chirurgie (24,5%). Le patient participe à hauteur de 92,7% du coût moyen. 7,3% étant donc à la charge de l’hôpital. Les patients qui présentent un certificat d’indigence bénéficient d’une réduction de 50% du coût total des prestations. Les patients jugés démunis par l’assistante sociale sont exonéré de tout paiement. Le coût d’hospitalisation des patients varie proportionnellement à l’état de conscience initiale et ceci est expliqué par la durée de séjour plus longue quand le score de Glasgow est inférieur à 15/15. Il varie aussi en fonction du type de la chirurgie. La chirurgie d’une plaie crânio-cérébrale engendre un coût moyen d’hospitalisation de 5050 Dh. Le coût est d’autant plus élevé quand les lésions crânio-cérébrales sont multiples.
Une comparaison méthodologique des coûts par pathologies, entre cinq pays (Allemagne, Australie, Canada, France et Pays-Bas), a été réalisée en 2009. Celle-ci a classé les traumatismes crâniens comme pourvoyeurs d’importantes dépenses en termes de prise en charge hospitalière (26,27). Dans une étude réalisée aux USA, dans l’état du Missouri sur la période allant de 2001 à 2005 (4), le coût annuel direct des TC a été estimé à 95 million de $. Ce coût augmente de 60% entre 2001 et 2005. Le coût par hospitalisation est de 6948$ (26). Une étude anglaise (5) estime le coût d’hospitalisation d’un traumatisé crânien à plus de 15 462 £. Une analyse coût/bénéfice nord-américaine s’est intéressée aux coûts moyens de prise en charge de chaque patient victime d’un TCG : les coûts liés aux soins aigus, à la rééducation et à la perte d’activité pour la société étaient respectivement de 60 887, 4 618 et 33 087 dollars par patient (28,29). Dans notre étude, les patients participent à hauteur de 92,7% des dépenses hospitalières. Alors que seuls 8,9% des malades sont mutualistes ou pris en charge par une assurance privée.
Réforme sanitaire et financement de la santé :
La santé au Maroc a connu une réforme qui comprend deux changements institutionnels majeurs dans le financement du système de santé qui sont l’AMO et le RAMED. L’AMO constitue le volet assurance sociale fondé sur le principe contributif et financé par des cotisations obligatoires. Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité (34). Le débat sur l’Assurance maladie s’est développé depuis une vingtaine d’années au Maroc suivant quatre étapes. La première étape s’est axée sur la préparation de la réforme (organisation de séminaires, études sur le financement de la santé). La deuxième étape a connu l’émission du projet de loi de 1991, resté à l’état de projet. La troisième étape était l’adoption d’un projet de loi en 1995. La quatrième étape a été marquée par l’abandon du projet de 1995 et l’adoption du Plan de développement Economique et Social 2000-2004 en 2000 ainsi que l’adoption de la loi portant sur le code de la couverture médicale de base en 2002 (34). L’AMO garantit la couverture des risques et frais de soins du fait de maladie ou d’accident, de maternité ou de réhabilitation physique et fonctionnelle. L’assuré reste libre dans le choix du prestataire de soins.
Les ressources des régimes d’AMO de base sont constituées par les cotisations, les produits financiers, les dons et legs et toute autre ressource attribuée aux régimes d’AMO. L’assiette des cotisations est assise sur les revenus salariés et non salariés et le taux de cotisation est fixé par décret. La gestion du régime d’AMO de base est dévolue à la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) pour le secteur privé et à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) pour le secteur public. Le RAMED est institué pour la prise en charge des frais de soins dispensés dans les hôpitaux publics et autres prestataires sanitaires relevant de l’Etat. Les bénéficiaires sont les personnes économiquement faibles et leurs ayant-droits. Ce régime couvre les prestations de soins préventifs et curatifs, de maternité et d’hospitalisation ainsi que de rééducation fonctionnelle.
Il est financé en partie par l’Etat et les collectivités locales. L’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), établissement public doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière a été mise en place en juin 2005. Sous tutelle de l’Etat, elle devra veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base et notamment à la mise en place des outils de régulation. Cet organisme de régulation et de concertation est également chargé de la gestion financière du régime d’assurance médicale RAMED. L’AMO a donc vocation à devenir progressivement universelle tandis que le RAMED est une mesure subsidiaire dont l’objet est de prévenir l’exclusion des soins d’une partie de la population (34).
Prévention : Les TC, comme le montre plusieurs études internationales (36), sont générateurs d’handicaps sévères et de décès. De ce fait ils ont un coût humain, économique et social lourd. Leurs principales causes sont dominées par les AVP. En 2005, les pertes socio-économiques causées par les accidents de la circulation ont été estimées a 2,5% du PIB marocain soit plus de 11,4 milliards de DH (37). Les politiques de prévention suscitent donc un intérêt majeur, tant sur le plan humain que sur le plan économique. Dans les pays développés, l’importance des actions menées pour la prévention des AVP a permis aux gouvernements de diminuer la mortalité sur les routes et d’économiser de l’argent (38). Ces actions En France ont permis en juillet 2009 de diminuer Le nombre de décès sur les routes de 6,5 % par rapport à juillet 2008(38). Le nombre de décès sur les routes américaines a diminué de 9,7 % en 2009 par rapport à l’année précédente (39). Au Maroc, il a été observé, entre 1998 et 2008, une augmentation du nombre de décès de 22%. Par contre sur la période 2008-2009, on a noté une légère diminution qui ne dépasse pas les 5%. Même si ce chiffre est inférieur à la moyenne des autres pays, il reste néanmoins encourageant. Le permis de conduire à points, les amendes transactionnelles et forfaitaires (ATF), la mise à niveau du contrôle routier, la prévention de la corruption et droits des citoyens, l’alcool au volant,
les responsabilités et peines privatives de liberté en cas d’accidents, la conduite professionnelle, la mise à niveau du contrôle technique des véhicules et la mise à niveau de l’enseignement de la conduite figurent parmi les principales dispositions du nouveau code de la route. Depuis son entrée en vigueur, les accidents de la route ont enregistré une baisse de 17,5% au premier trimestre en comparaison avec la même période de l’année 2009 (1), ainsi que le taux de la mortalité. Le nouveau code devrait dans les années avenir contribuer à diminuer le nombre d’AVP et donc réduire le nombre de TC. Par ailleurs une prise en charge précoce et correcte peut éviter les complications (40,41). C’est la prévention secondaire. En effet, le pronostic des traumatisés crâniens est amélioré par leur prise en charge initiale sur les lieux de l’accident (42). Celle-ci permet une réduction de la durée moyenne de séjour et donc une diminution du coût de leur prise en charge. Au Maroc, la prise en charge pré hospitalière des TC souffre encore d’un manque de moyens et de structuration dans le ramassage des traumatisés crânien. Celui-ci joue un rôle important dans la diminution de la mortalité et des complications secondaires. Il permet de réduire la durée d’hospitalisation, et les séquelles engendrées par le traumatisme crânien et ainsi d’alléger la charge sanitaire et sociale des patients.
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
I .Données épidémiologiques
1. Sexe
2. Age
3. Origine géographique
4. Statut matrimoniale
5. Profession
6. Couverture sociale
7. Causes
II. Données cliniques
1.Etat de conscience à l’admission
2. Lésions du scalp
3.Troubles neurologiques
III. Données paracliniques
1.Examens d’imagerie
1.1. Tomodensitométrie crânio-cérébrale
1.1.1. Lésions crânio-cérébrales uniques
1.1.2. Lésions crânio-cérébrales multiples
1.2. Radiographies standards
1.3. Echographie abdominale
2.Bilans biologiques
IV. Données thérapeutiques
V. Données évolutives
1. Evolution favorable
2. Evolution défavorable
2.1.Complications
2.2.Décès
VI. Etat de conscience en fonction du type de lésions crânio-cérébrales
1. Etat de conscience en cas de lésions crânio-cérébrales uniques
2. Etat de conscience en cas de lésions crânio-cérébrales multiples
VII. Déficit neurologique et lésions crânio-cérébrales
VIII. Indices statistiques
1.Journées d’hospitalisation
2.Durée moyenne de séjour
2.1.Lésions crânio-cérébrales isolées
2.2.Lésions crânio-cérébrales multiples
2.3.Durée moyenne de séjour en fonction du score de Glasgow
Essai d’évaluation du coût de la prise en charge des traumatismes crâniens en Neurochirurgie
IX. Essai d’analyse du coût des soins
1.Actes urgents
2.Hébergements
3.Nourriture
4.Prescriptions paracliniques
4.1.Examens radiologiques
4.2.Examens biologiques
5.Chirurgie
6.Fongibles
7.Médicaments
7.1Médicaments à la charge de l’hôpital
7.2.Médicaments à la charge des patients
8.Coût moyen de l’ensemble des prestations
9.Comparaison des dépenses
10.Variation du coût moyen d’hospitalisation
10.1.Selon l’état de conscience initial
10.2.En fonction des lésions cérébrales
10.3.En fonction du type de la chirurgie
Discussion
I.Epidémiologie
1. Données démographiques
2. Cause du traumatisme
II. Données cliniques
III.Données paracliniques
IV.Données thérapeutiques
V.Données évolutives
VI.DMS
VII. Système de santé marocain
VIII. Coût de la prise en charge du traumatisme crânien
IX. Dépenses des hôpitaux publics au Maroc
X. Dépenses des patients
XI. Réforme sanitaire et financement de la santé
XII. Maitrise des dépenses
XIII. Prévention
Conclusion
Résumés
Bibliographie
Annexes
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