Thèse en médecine problème du maintien des PVVIH dans le circuit de soins

Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en médecine

Epidémie du VIH dans le monde

Le nombre de nouveaux cas de personnes infectées par le VIH dans le monde est en décroissance, avec une diminution de 21 % de 2001 à 2011 [1]. Cependant, d’après l’OMS, seulement 39% des personnes estimées vivant avec le VIH ont fait l’objet d’un dépistage [10]. Sur les 35,3 millions de personnes estimées séropositives au VIH, près de 44,8% sont représentées par les femmes et 5,8% par les enfants de moins de 15 ans [1]. Ainsi, les femmes et les enfants dépassent plus de la moitié des PVVIH à l’échelle mondiale. Il faut savoir ensuite que les 2/3 tiers (soit 65%) de ces adultes et de ces enfants touchés par le VIH sont rencontrés en Afrique subsaharienne [1]. La lutte contre le VIH-Sida s’inscrit en tant qu’objectif numéro 6 des Objectifs du Millénaire pour le Développement : « Combattre le VIH-Sida, le paludisme et d’autres maladies », avec comme date de référence l’année 1990, et comme date butoir l’année 2015. Un délai de 20 ans a été fixé par l’ONU pour « assurer à tous ceux qui en ont besoin l’accès aux traitements contre le VIH/Sida » jusqu’en 2010, et un délai de 25 ans pour « enrayer et commencer à inverser la propagation du VIH-Sida à partir de 2015 ».

Epidémie du VIH

Selon l’ONUSIDA, le nombre de personnes séropositives au VIH à Madagascar en 2011 est estimé à 42 470 dont 36 750 adultes des plus de 15 ans [2]. Comparée au cas des pays de l’Afrique Australe où le taux de prévalence de l’infection au VIH dépassait déjà les 15% en 2005, l’épidémie du VIH/SIDA à Madagascar est contenue dans la catégorie peu active, avec une prévalence à moins de 1% [10]. Cependant, cette faible prévalence montre quand même une évolution croissante passant de 0,02% en 1989 à 0,30% en 2010 [10]. De nombreux facteurs de risque en faveur d’une recrudescence brutale de la prévalence de l’infection au VIH sont présents à Madagascar. Nous pouvons citer à titre d’exemple la pauvreté et le faible niveau d’instruction : 50% des adolescents de 15 ans seulement sont scolarisés en 2005. Il y a également la prévalence des IST avec un taux de 1,8% à l’échelle nationale en 2006. Le taux élevé de rapports sexuels non protégés pour 84% des 15-49 ans en 2006, certaines pratiques traditionnelles à risque et le statut défavorisé de la femme dans un contexte à la fois économique et culturel constituent tous autant de facteurs de risque d’élévation de la prévalence du VIH-Sida [10-12]. Pour contenir cette épidémie, les autorités malgaches ont mis en place en 1988 le Programme National de Lutte contre le SIDA [12]. Ses 4 principaux axes stratégiques touchent le cadre juridique et politique, les services cliniques de prévention des IST et du VIH/Sida, la prise en charge médicale des PVVIH et le système de planification et suivi/évaluation de la lutte contre le VIH.

Politique nationale de prise en charge du VIH/Sida

La prise en charge médicale des PVVIH a débuté en 2003 à Madagascar. Un système de décentralisation de la prise en charge des PVVIH vers les hôpitaux de districts a été mis en place dans le pays, dans le but d’élargir et de réduire les coûts et les déplacements des malades. La prise en charge des PVVIH est assurée par la collaboration entre les médecins référents et leur équipe, les médecins de réseau, les associations psychosociales et leurs acteurs. Les médecins référents sont les médecins des centres de référence, qui ont suivi une formation en sidénologie et qui sont chargés de prendre en charge initialement la PVVIH après l’annonce de sa séropositivité. Les médecins de réseau sont les médecins ayant reçu une formation de base sur la prise en charge des PVVIH et qui collaborent avec les médecins référents. Dans la prise en charge des PVVIH, le médecin de réseau a pour but d’assurer la fonction de médecin de proximité, relais entre les centres de dépistage et la référence [13]. Les médecins référents responsables de la prescription des ARV doivent travailler en étroite collaboration avec les médecins de réseau pour assurer le suivi des PVVIH au niveau des hôpitaux publics (CHDII, CHDI, CSBII) et privés [14]. Les critères simplifiés de l’OMS pour la mise sous traitement et l’implication renforcée du personnel paramédical sont à la base de cette stratégie.

Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie mode de transmission du VIH

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Mots clés : maintien dans le circuit de soins, prise en charge psychosociale, rétention de patients, rupture de suivi médical, suivi des PVVIH, VIH.

Table des matières

I.GENERALITES
I.1. Contexte épidémiologique
I.1.1.Epidémie du VIH dans le monde
I.1.2. Epidémie du VIH
I.1.3.Politique nationale de prise en charge du VIH/Sida
I.2.Rappels sur le VIH/Sida
I.2.1.VIH
I.2.2.Mode de transmission du VIH
I.2.3.Physiopathologie de l’infection au VIH
I.2.4.Diagnostic et histoire naturelle de la maladie
I.2.5.Prévention de l’infection au VIH
I.2.6.Principes de la prise en charge du VIH/SIDA à Madagascar
I.2.7.Traitement antirétroviral .
I.2.8.Traitement des infections opportunistes
I.3.Concepts clés pour le maintien des PVVIH dans le circuit médical
I.3.1.Rétention .
I.3.2.PVVIH suivies
I.3.3.PVVIH perdues de vue
I.3.4.Concept d’observance
I.4.Problème du maintien des PVVIH dans le circuit de soins
I.4.1.Considérations générales
I.4.2.Ampleur du problème dans le monde
I.4.3.Ampleur du problème en Afrique subsaharienne
I.4.4.Cas particulier de Madagascar
I.5.Principaux obstacles rencontrés par la PVVIH dans sa prise en charge
I.5.1.Contrainte de temps
I.5.2.Lassitude et fatalisme
I.5.3.Mauvaise répartition géographique
I.5.4.Insécurité économique
II. METHODES
II.1.Objectifs
II.2.Caractéristiques du cadre de l’étude
II.3.Type d’étude
II.4.Méthodologie
II.5.Période d’étude et durée d’étude
II.6.Population d’étude
II.7.Critères d’inclusion
II.8.Critères de positivité
II.9.Critères d’exclusion
II.10.Mode d’échantillonnage
II.11.Taille de l’échantillon
II.12.Variables étudiées
II.12.1.Variable dépendante
II.12.2.Variables indépendantes
II.13.Modes de collecte des données
II.14.Mode d’analyse des données
II.15.Limites de l’étude
II.16.Considérations éthiques
III.RESULTATS
III.1.Résultat général
III.1.1.Prévalence brute des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et au CHRD Itaosy
III.1.2.Répartition des nouveaux cas totaux de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et au CHRD Itaosy selon l’année de découverte de l’infection au VIH
III.1.3.Répartition du devenir des nouveaux cas de PVVIH dans le service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et au CHRD Itaosy selon l’année de découverte de l’infection au VIH
III.2.Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon leurs caractéristiques  sociodémographiques et épidémiologiques
III.2.1. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon le genre
III.2.2. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD selon leur tranche d’âge
III.2.3. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon leur statut matrimonial
III.2.4. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon le nombre d’enfants à leur charge
III.2.5. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD selon leur niveau d’études
III.2.6. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon leur secteur d’emploi
III.2.7. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon la distance entre le lieu de résidence et l’hôpital de référence
III.2.8. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon l’orientation sexuelle des hommes
III.2.9. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon les facteurs de risque de transmission de l’infection au VIH
III.2.10. Caractéristiques sociodémographiques et épidémiologiques des PVVIH maintenues dans le circuit de soins
III.3. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon les caractéristiques cliniques et biologiques de l’infection au VIH
III.3.1. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon les circonstances de découverte de la maladie
III.3.2. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon l’indice de masse corporelle
III.3.3. Répartition des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy d’après la classification de leur maladie selon les stades cliniques de l’OMS
III.3.4. Répartition des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon l’existence de maladies opportunistes
III.3.5. Répartition des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon la connaissance de leur statut sérologique par leur entourage
III.3.6. Répartition des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon leur taux de CD4 au moment de la découverte de la maladie
III.3.7.Caractéristiques clinico-biologiques des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy
III.4. Répartition des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy de septembre 2008 à septembre 2013 selon les caractéristiques thérapeutiques
III.4.1.Instauration du traitement ARV
III.4.2. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon la présence de prise en charge psychosociale
III.4.3. Répartition statistique de certaines caractéristiques thérapeutiques des nouveaux cas de PVVIH du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy
III.5. Répartition des PVVIH maintenues dans le circuit de soins du service des Maladies Infectieuses de l’HJRB et du CHRD Itaosy selon la durée de la prise en charge
IV.DISCUSSION
IV.1.Contexte général
IV.2.Prévalence brute des PVVIH maintenues dans le circuit de soins
IV.3.Maintien dans le circuit de soins des PVVIH selon l’année de découverte de la maladie
IV.4.Répartition des nouveaux cas de PVVIH au cours de la période d’étude
IV.5.Relation entre les caractéristiques sociodémographiques et épidémiologiques des PVVIH et leur maintien dans le circuit de soins
IV.5.1.Influence du genre
IV.5.2.Influence des tranches d’âge
IV.5.3.Influence de la situation familiale
IV.5.4.Influence du niveau d’études
IV.5.5.Influence du secteur d’emploi
IV.5.6.Influence de l’orientation sexuelle des hommes
IV.5.7.Influence du type de facteur de risque de transmission de l’infection au VIH
IV.6.Relation entre les caractéristiques cliniques et biologiques de l’infection au VIH et le maintien des PVVIH dans le circuit de soins
IV.6.1.Influence des circonstances de découverte
IV.6.2.Influence de l’indice de masse corporelle
IV.6.3.Influence du stade clinique de l’infection au VIH selon l’OMS
IV.6.4.Influence de la présence de maladies opportunistes
IV.6.5.Influence de la connaissance du statut sérologique de la PVVIH par au moins une personne de son entourage.
IV.6.6.Influence du taux de CD4
IV.7.Relation entre les caractéristiques thérapeutiques de l’infection au VIH et le maintien des PVVIH dans le circuit de soins
IV.7.1.Influence de l’existence ou non de traitement ARV
IV.7.2. Relation entre maintien des PVVIH sous ARV dans le circuit de soins et année d’instauration du traitement ARV
IV.7.3.Influence de l’existence d’une prise en charge psychosociale
IV.8.Durée du maintien des PVVIH dans le circuit de soins
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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