Thèse en médecine diagnostic d’un nodule Thyroïdien

Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en médecine

MICROSSCOPIE OPTIQUE 

La structure de base du parenchyme thyroïdien est la vésicule (ou follicule).
Ces vésicules sont regroupées en lobules (20 à 40 vésicules par lobules); elles sont tapissées des cellules folliculaires dont l’activité est souvent variable d’une vésicule à l’autre au sein d’un même lobule.
Les cellules C sont peu nombreuses, situées dans certaines vésicules,classiquement entre les cellules folliculaires et la lame basale. Elles sont isolées et regroupées en deux ou trois cellules par vésicules. Elles ne sont pas visibles à l’HES dans les conditions normales et sont retrouvées en immunohistochimie dans des zones  préférentielles : à la jonction du 1/3 supérieur et 1/3 moyen de chaque lobe. Elles ne sont que peu ou pas présentes ailleurs et jamais dans l’isthme.

Immunohistochimie

Les cellules folliculaires normales sont marquées par les kératines de bas poids moléculaire, la vimentine, la thyroglobuline, la Bcl2, le TTF1. Les cellules C parafolliculaire sont marquées par la calcitonine,l’Antigène Carcino embryonnaire (ACE), la chromogranine A, la synaptophysine, la Neuron Specific Enolase (NSE), les kératines de bas poids moléculaire, le TTF1 (Thyroid Transcription Factor 1)et des hormones telles que les somatostatines, la bombésine, le Calcitonine Gene Related peptide(CGRP), le Growth Releasing Hormone (GRH).

Microscopie électronique

En microscopie électronique, on distingue au pôle apical des cellules folliculaires, de multiples microvillosités émanant du cytoplasme et plongeant dans le colloïde. Le pôle basal est lui intimement appliqué contre la basale du follicule. Il est déformé par de profondes invaginations qui peuvent remonter jusqu’à proximité du noyau. Les faces latérales, enfin, sont pourvues de desmosomes et de systèmes de jonction efficaces, surtout au pôle apical [17]. Le réticulum endoplasmique rugueux et l’appareil de Golgi sont très développés et caractéristiques des cellules sécrétoires.

RAPPELS SUR LES NODULES THYROIDIENS

Nodule thyroïdien

Un nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction développée au sein du parenchyme thyroïdien. C’est cliniquement, une tuméfaction de la partie inférieure et antérieure du cou, et qui est mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïdien en tout cas solidaire à l’axe laryngé-trachéal.
Un nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction développée au sein du parenchyme thyroïdien. C’est cliniquement, une tuméfaction de la partie inférieure et antérieure du cou, et qui est mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïdien en tout cas solidaire à l’axe laryngé-trachéal.
Un nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction développée au sein du parenchyme thyroïdien. C’est cliniquement, une tuméfaction de la partie inférieure et antérieure du cou, et qui est mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïdien en tout cas solidaire à l’axe laryngé-trachéal.

Goitre multinodulaire

Un goitre multinodulaire se définit comme la croissance de plusieurs nodules au sein d’un corps thyroïde augmenté de volume (volume supérieur à 18 ml chez la femme et supérieur à 20 ml chez l’homme) [18].

Pathogénie des nodules thyroïdiens

Le nodule thyroïdien passe par 3 stades anatomiques : le nodule hyperplasique, le nodule colloïde et le goitre multinodulaire. La transformation nodulaire fait appel à 3 types de facteurs :
 Les facteurs goitrigènes tel que le déficit en iode ;
 Les auto-anticorps qui provoquent une hyperplasie diffuse de la thyroïde. L’augmentation de la prolifération cellulaire au sein de la thyroïde hyperplasique entraine la production de radicaux libres qui sont à l’origine de mutations au sein de l’Acide Désoxyribo – Nucléïque(ADN). Certaines de ses mutations peuvent entrainer une activation constitutive de la voie de l’Adénosine MonoPhosphate Cyclique(AMPc) : il y a mutation du récepteurde la Thyroid Stimulating Hormon(TSH)ou de la protéine Stimulating G Protein α (Gsα).  Une augmentation de l’expression de facteurs de croissance à l’origine d’une prolifération cellulaire accrue responsable de l’apparition des nodules.

Diagnostic d’un nodule thyroïdien

Le nodule peut être découvert :  Lors d’une palpation systématique effectuée par le patient lui-même ou le médecin  Devant des signes d’appel : un dysfonctionnement thyroïdien, une douleur ou des signes compressifs  De façon fortuite : le nodule thyroïdien est découvert dans un contexte de dépistage devant les antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou bien au cours d’une imagerie cervicale prescrite pour un autre motif [20].
L’interrogatoire L’histoire de la maladie précise :  La date d’apparition du nodule  Les circonstances d’apparition  L’évolution du nodule
La recherche des signes de compression (dysphagie, dysphonie ou dyspnée).
Il faut rechercher les antécédents personnels et familiaux en précisant :  Le mode alimentaire.  La notion d’irradiation cervicale.  Les antécédents de maladie ou de chirurgie thyroïdienne.
Les signes de dysthyroïdie [22]. Les signes prédictifs de malignité sont :  Le jeune âge.  Un patient âgé de plus de 60 ans avec un nodule isolé.  Le genre masculin.  Les antécédents familiaux de cancer thyroïdien.
La notion de signes compressifs : douleur, dysphonie ; dyspnée, dysphagie [23].

L’examen clinique

Une thyroïde normale est souvent non visible. La palpation se fait chez un sujet assis, l’examinateur se positionne derrière le patient. On demande au patient de déglutir sa salive ou bien une gorgée d’eau.
Il faut apprécier:  La taille du nodule  Sa consistance  Son homogénéité  Sa sensibilité  Sa mobilité par rapport aux plans superficiel et profond
 Ses limites et le nombre de nodules La présence d’adénopathie [24].

Explorations biologiques

Le dosage de la TSH doit être fait en première intention, afin de dépister une dysthyroïdie infra-clinique. Il permet de repérer les nodules toxiques ou pérotoxiques (TSH basse : nodule probablement chaud à vérifier en scintigraphie d’emblée, ce caractère fonctionnel avec extinction du parenchyme adjacent n’étant qu’exceptionnellement associé à un cancer). Dans les cancers thyroïdiens la TSH est généralement normale.
Le dosage de calcitonine marqueur du cancer médullaire est à demander en cas de symptôme et pour certains au moins une fois devant tout nodule. La place de cette exploration n’est pas encore consensuelle : son grand intérêt est qu’elle permet lediagnostic de tous les cancers médullaires, l’inconvénient est la très faible rentabilité de l’examen (cancer médullaire très rare) et la difficulté de l’interprétation des taux faibles de calcitonine.
Le dosage de T4 et T3 est utile mais non indispensable pour le diagnostic de dysthyroïdie périphérique. Il permet d’évaluer la sévérité de la dysthyroïdie et de suivre son évolution.
Les anticorps antithyroïdiens servent pour le diagnostic des thyroïdites e tdes maladies thyroïdiennes auto-immunes.
Les marqueurs tumoraux permettent le suivi des cancers différenciés :
lathyrocalcitonine est un marqueur du cancer médullaire tandis que la thyroglobuline sert de suivi pour les cancers différenciés de la thyroïde.Un bilan inflammatoire est utile en cas de suspicion de thyroïdite aiguë ou subaiguë

La scintigraphie

La scintigraphie à l’iode 123 ou au technétium 99 métastable n’est utile qu’en cas d’hyperthyroïdie ou de TSH basse à la recherche de zones d’hyperfixation. Elle permet aussi la surveillance postopératoire d’un cancer de la thyroïde [26].

L’échographie cervicale

L’échographie cervicale est l’examen de l’exploration de la pathologie thyroïdienne. Elle permet de définir le nombre, la taille et la situation des nodules ainsi que de distinguer les pathologies focales ou diffuses du corps thyroïde, permettant ainsi une cartographie thyroïdienne détaillée. On peut dire que l’échographie est le prolongement de l’examen clinique. L’échographie permet d’évaluer pour un nodule, la probabilité de cancer. Les critères échographiques sont basés sur l’échogénicité, la présence ou non de microcalcification, les limites et la forme du nodule, le type de vascularisation du nodule, et la présence ou non d’adénopathie.

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Mots clés : cytologie, cytoponction, échographie, nodules, thyroïde

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS GENERALITES
I. La thyroïde
I. 1. Embryologie
I. 2. Anatomie
I. 2. 1. Morphologie
I. 2. 2. Vascularisation
I. 2. 3. Le drainage lymphatique
I. 3. Microscopie optique
I. 4. Immunohistochimie
I. 5. Microscopie électronique
II. Rappels sur les nodules thyroïdiens
II. 1. Définitions
II. 1. 1. Nodule thyroïdienn
II. 1. 2. Goitre multinodulaire
II. 2. Pathogénie des nodules thyroïdiens
II. 3. Diagnostic d’un nodule thyroïdien
II. 3. 1. Les circonstances de découverte
II. 3. 2. L’interrogatoire
II. 3. 4. L’examen clinique
II. 3. 5. Examens complémentaires
II. 3. 5. 1. Explorations fonctionnelles thyroïdiennes
II. 3. 5. 1. 1. Les explorations biologiques
II. 3. 5. 1. 2. La scintigraphie
II. 3. 5. 1. 3. L’échographie cervicale
III. Cytoponction thyroïdienne
III. 1. Définition
III. 2. Intérêts
III. 3. Indications
III. 4. Technique
III. 5. Catégories diagnostiques recommandées
III. 6. Arbre décisionnel
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Matériel et méthode

I. 1. Type d’étude
I. 2. Période d’étude
I. 3. Sélection des cas
I. 3. 1. Critères d’inclusion
I. 3. 2. Critères d’exclusion
I. 4. Les variables étudiés
I. 5. Analyses statistiques
II. Résultats
II. 1. Epidémiologie
II. 1. 1. Prévalence
II. 1. 2. Répartition selon l’âge
II. 1. 3. Répartition selon le genre
II. 2. Données cliniques
II. 2. 1. Répartition selon le siège
II. 2. 2. Répartition selon le nombre de nodule
II. 2. 3. Répartition selon le diamètre des nodules
II. 2. 4. Répartition selon les caractères échographiques
II. 2. 4. 1. Répartition selon l’échostructure
II. 2. 4. 2. Répartition selon l’échogénicité
II. 2. 4. 3. Répartition selon les critères de malignité
II. 2. 5. Répartition selon les résultats cytologiques
II. 2. 6. Répartition selon les résultats histologiques
II. 3. Liaison âge et résultats cytologiques
II. 4. Liaison siège des nodules et résultats cytologiques
II. 5. Liaison nombre de nodules et résultats cytologiques
II. 6. Liaison diamètres des nodules et résultats
II. 7. Liaison caractères échographiques et résultats Cytologiques
II. 7. 1 Liaison échostructure et résultats cytologiques
II. 7. 2 Liaison échogénicité et résultats cytologiques
II. 7. 3. Liaison critères de malignité et résultats cytologiques
II.8. Liaison résultats cytologiques et histologiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION I. Qualité de l’étude
II. Analyse des résultats
II. 1. Epidémiologie
II. 1. 1. Prévalence
II. 1. 2. Age des patients
II. 1. 3. Répartition selon le genre
II. 2. Clinique
II. 2. 1. Répartition selon le siège
II. 2. 2. Répartition selon le nombre de nodule
II. 2. 3. Répartition selon le diamètre des nodules
II. 2. 4. Répartition selon les caractères échographiques
II. 2. 4. 1. Echostructure des nodules
II. 2. 4. 2. Echogénicité des nodules
II. 2. 4. 3. Critères de malignité
II. 2. 5. Répartition selon les résultats
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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