THERAPEUTIQUES DE CONSERVATION ET DE REPARATION DE LA VITALITÉ PULPAIRE

Différents types de dentine

La dentinogenèse est la formation de la dentine par des odontoblastes. C’est un processus continu bien qu’il ralentit quelque peu entre les phases de formation initiale ou l’activité sécrétrice est intense et les phases matures ou ces processus sont ralentis. Le développement de la dentine se poursuit, lors du stade de la couronne, par des odontoblastes devenus fonctionnels après leur polarisation terminale et qui contribue à la formation des dentines circumpulpaires au niveau coronaire et radiculaire. C’est se qui constitue la dentine primaire. On parle de dentine secondaire une fois que la dent a fait son éruption dans la cavité buccale ou après l’apexogénèse. Cette dentinogenèse est responsable de la diminution progressive et asymétrique du volume canalaire au cours du vieillissement, souvent improprement dénommée « calcification » ou « minéralisation » [14. La dentine tertiaire est la réponse à une agression externe, telle qu’une carie ou de l’abrasion, et cela afin de protéger la pulpe sous-jacente à la dentine. Selon l’intensité de l’agression deux types de dentine tertiaire existent : la dentine réactionnelle et celle réparatrice.

Définition et fonctions de la pulpe

Selon Goldberg, la pulpe dentaire se définit comme un tissu conjonctif lâche spécialisé, non minéralisé, vascularisé et innervé, qui possède une forme d’autonomie [15. Selon Goldberg, différentes fonctions sont attribuées à l’organe pulpaire [11]:
– Sa fonction essentielle est nutritive. Elle apporte les éléments précurseurs nécessaires aux odontoblastes et aux cellules sous odontoblastiques impliquées dans la dentinogenèse.
– Elle participe ainsi à la formation des différentes dentines par les odontoblastes ; et au maintien de la structure du tissu pulpaire.
– Elle a une fonction sensitive (neurosensorielle), contribuant avec les récepteurs du ligament alvéolo-dentaire, à l’information et à l’évaluation réflexe des pressions, des variations de température et des lésions des tissus minéralisés. Cela se manifeste par la transmission d’informations douloureuses au cerveau. Ces fonctions s’exercent principalement lors d’agressions pathologiques (caries, abrasion, fissure) ou iatrogènes (éviction carieuse, préparations prothétiques) [16.
– Enfin elle a une fonction de réparation, assurée par des cellules progénitrices, ayant un potentiel de différenciation en cellules produisant un tissu minéralisé. Cela se traduit par la formation d’un tissu dit « dentine de réparation », de pulpolithes ou de minéralisations diffuses.

Capacités de défense et de réparation du complexe pulpodentinaire

Ces différentes capacités peuvent être attribuées à certaines zones pulpaires réparties respectivement de la périphérie vers le centre. Les lignes de défenses visent à empêcher la progression des agents agresseurs vers la pulpe alors que les dernières lignes de défenses concernent les phénomènes inflammatoires induits au niveau de la pulpe elle-même. Ces différentes capacités seront mises à contribution selon l’importance et l’étiologie de l’agression [22. La structure tubulaire de la dentine : Elle constitue un filtre entre différents compartiments biologiques que sont la pulpe et le milieu de la cavité buccale. Un phénomène de diffusion va alors être possible grâce à un gradient de concentration des agents pathogènes entre ces deux environnements. Ceci va permettre leur passage à travers les tubuli dentinaires depuis le milieu le plus concentré vers le moins concentré et ce afin d’obtenir un équilibre. Cependant la surpression intrapulpaire physiologique (estimée à 25-30 mmHg) permet à la pulpe de se protéger de ce phénomène de diffusion passif puisqu’elle a tendance à repousser le fluide dentinaire vers l’extérieur au sein des tubuli dentinaires. Les bactéries et toxines sont ainsi refoulées ce qui permet de limiter temporairement les risques de contamination du parenchyme pulpaire [14. Ce sont également ces mouvements de fluide dentinaire à l’intérieur des tubuli dentinaires qui seraient, d’après la théorie hydrodynamique de Brannström en 1963, à l’origine des sensibilités dentinaires et douleurs pulpaires. La palissade odontoblastique: elle représente la 2ème ligne de défense. Afin de faire face à une agression externe, les odontoblastes sont « libérés de leur état semi-quiescent » et leur activité sécrétoire est régulée à la hausse permettant une apposition :
– de dentine intra-tubulaire : la sclérose dentinaire qui va diminuer la perméabilité dentinaire, s’opposant au phénomène de diffusion puisque le diamètre des bactéries devient bien inférieur à celui des canalicules.
– de dentine tertiaire qui permet de restaurer l’intégrité tissulaire de la dent et d’augmenter la distance entre la pulpe et l’agent agresseur [14.
De plus, de part leur intimité anatomique avec le plexus capillaire sous odontoblastique et aux terminaisons des fibres nerveuses sensitives et autonomes, les odontoblastes ont un rôle de transmission de la douleur et donc de signal d’alarme.
 La zone acellulaire de Weil [23 : cette zone présente juste sous la palissade odontoblastique est très richement vascularisée. Ainsi si malgré les deux premières lignes de défense des substances pénètrent jusqu’à la pulpe via les tubuli dentinaires, la microcirculation permettra de les éliminer et d’éviter d’atteindre des concentrations critiques dans le tissu pulpaire.
 Cellules immunocompétentes et inflammation pulpaire :Grace à leur position stratégique en périphérie pulpaire, les cellules immunocompétentes constituent un système d’immuno-surveillance de première ligne [21. Ainsi, lorsque les premières lignes de défense au niveau dentinaire sont dépassées, la pulpe va réagir comme tout tissu conjonctif en développant une réaction inflammatoire dont le but est d’aboutir à la cicatrisation et à la réparation du tissu. Sur le plan clinique, la limite généralement admise d’irréversibilité de l’inflammation pulpaire est la douleur spontanée [24. Sur le plan histopathologique, cette inflammation pulpaire peut être décrite comme chronique asymptomatique ou aigue.

Le «partiel removal» ou traitement indirect de la pulpe

Autrement appelé Atraumatic Restorative Treatment (ART). Dans cette technique le curetage des parois axiales et pulpaires sera effectué comme décrit précédemment dans la technique du stepwise. Néanmoins la restauration d’usage sera réalisée dans la même séance, il n’y aura donc pas de réintervention. Le matériau de protection pulpo-dentinaire mis en place sous la restauration d’usage devra donc permettre une reminéralisation de la dentine sous jacente [40,41].

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Le maintien de la vitalité pulpaire apporte des bénéfices que s’en priver plutôt que de la préserver semble finalement déraisonnable et le praticien devrait même en faire une préoccupation essentielle. Dans cette revue de la littérature des études cliniques randomisées multicentriques ont démontré la qualité et la longévité des coiffages chez les patients souffrant de pulpites réversibles et irréversibles sur des dents permanentes matures. La sédation de la douleur est totale après ces traitements sur un taux de 100%. Les succès cliniques et radiographiques varient de 75 à 98,8%. Les biomatériaux les plus utilisés dans cette revue sont le Minéral Trioxyde Aggrégat™ (MTA), la Biodentine™, le Ciment enrichi au calcium (CEM), la fibrine riche en plaquettes (PRF) et l’hydroxyde de calcium (HC). Le type de matériaux n’avait aucune influence sur le succès des traitements. Les coiffages sont en définitive, une thérapeutique de conservation de la vitalité pulpaire, s’inscrivant scientifiquement dans une médecine bucco dentaire moderne qui se veut moins invasive et plus conservatrice. En effet, conserver les dents pulpées permet de limiter les modifications structurales et biologiques qui affaiblissent l’organe dentaire, de maintenir les fonctions de défense qui s’opposent à la pénétration bactérienne et enfin, de conserver le potentiel de régénération du complexe pulpodentinaire. Bien que cette approche biologique fut envisagée depuis longtemps, en particulier par l’école scandinave, il fallait attendre l’approfondissement des connaissances sur la biologie pulpaire et les processus de réparation et de régénération, mais aussi l’apparition de nouvelles découvertes comme celle des cellules souches et ainsi la création de disciplines innovantes : l’ingénierie tissulaire et la médecine régénérative.

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Table des matières

INTRODUCTION
I – HISTOPHYSIOPATHOLOGIE DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
1-1- Dentine
1.1.1-Définition et Structure
1.1.2-Propriétés mécaniques
1.1.3-Différents types de dentine
1.2-Pulpe
1.2.1-Définition et fonctions de la pulpe
1.2.2-Structure
1.2.4-Capacités de défense et de réparation du complexe pulpodentinaire
II- PULPOPATHIES : CLASSIFICATION DE BAUME
2-1- Caractéristiques et objectifs
2-1-1- Caractéristiques
2-1-2- Objectifs
2-2- Catégories
III – BILAN BIOLOGIQUE PULPAIRE
3-1- Anamnèse médicale et dentaire
3-2- Examen clinique
3-3- Examen radiologique
IV- VITALITE PULPAIRE : CONSERVATION ET REPARATION
4-1- Biomatériaux
4-2- Coiffages indirects
4-2-1- Principes et objectifs
4-3- Coiffages directs
4-3-1- Principes et objectifs
4-3-2- Techniques
I –JUSTIFICATION ET OBJECTIF
II –MATERIELS ET METHODES
2-1 Stratégie de recherche bibliographique
2-2 Critères de choix des articles
2-2-1- Critères d’inclusion
2-2-2- Critères de non inclusion
III- RÉSULTATS
IV- DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES