Techniques chirurgicales dans les pathologies lombaires communes

Des patients hésitent à se faire opérer devant des symptômes persistants en rapport avec une pathologie lombaire commune, à juste titre puisqu’il s’agit d’une méthode thérapeutique invasive à risque de complications, réservée aux situations d’échec du traitement conservateur de 1ère intention. Que les dossiers soient présentés en RCP ou non, les méthodes chirurgicales ne changent guère, mais le choix de l’une plus que l’autre peut être infléchi par les discussions multidisciplinaires médico-chirurgicales. Le moment le plus opportun est également choisi en fonction des objectifs du patient, d’où l’intérêt majeur de sa présence physique lors de la RCP, laquelle peut être réitérée à distance si nécessaire.

La possibilité de le réexaminer cliniquement et la visualisation des précédentes imageries pour les comparer à de plus récentes, par les différents professionnels impliqués, plaident également en faveur de l’intégration du malade dans le débat aboutissant à un accord collégial.

Techniques chirurgicales dans les pathologies lombaires communes 

Une prise en charge à visée de décompression est proposée en cas de canal lombaire rétréci (CLR) et/ou étroit (CLE), avec plus ou moins fixation par du matériel lorsqu’un phénomène d’instabilité y est associé. La décompression canalaire peut se faire par laminectomie ou lamino-arthrectomie [2]. La discectomie est la technique retenue pour les processus herniaires. Elle peut être simple par cure de hernie discale. Il s’agit de la méthode la plus pratiquée en chirurgie lombaire pour traiter le débord discal à l’origine d’une lomboradiculalgie (lombosciatique, lombocruralgie et névralgie tronquée). La discectomie subtotale avec arthrodèse lombaire circonférentielle peut se faire de 2 façons. La PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) où l’abord bilatéral a l’avantage d’être une meilleure voie pour les sténoses. Lors de la TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion), l’abord est plus latéral et souvent unilatéral, et l’accès au canal vertébral y est plus complexe. L’avantage principal de cette méthode est la limitation du risque d’accolement et de fibrose secondaire. C’est une chirurgie de choix pour de nombreux professionnels dans les protrusions discales très latéralisées, les spondylolisthésis dégénératifs peu sténosants, la discopathie active et la lombalgie post-discectomie par récidive itérative de hernie discale. La discectomie totale avec arthrodèse intersomatique par voie antérieure ou ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) est recommandée pour les pathologies discales localisées entre les vertèbres L5 et S1 car sous la bifurcation aortique.

La prothèse discale, a pour objectif la conservation d’une mobilité vertébrale tout en protégeant les disques adjacents et les facettes.

Facteurs de mauvais pronostic de la chirurgie lombaire

Plusieurs facteurs impactent les résultats des interventions chirurgicales rachidiennes. Une étude australienne a relevé des facteurs associés à de moins bons résultats de la chirurgie rachidienne : l’obésité [3 ; 4], le tabagisme et la dépression [5]. Le diabète, la consommation d’alcool excessive, l’absence d’activité physique ou professionnelle, l’âge avancé, les comorbidités cardiovasculaires, sont d’autres facteurs décrits limitant l’efficacité d’une chirurgie. Ils sont mentionnés et établis par la HAS après analyse de l’ensemble des études avec des niveaux de preuve fluctuants en fonction de la variable étudiée [1]. Une RCP préchirurgicale pourrait permettre d’évaluer de manière pluridisciplinaire et plus complète l’ensemble de ces facteurs.

Failed Back Surgery Syndrome

Les chirurgies rachidiennes qui se soldent par une absence d’amélioration, voire une majoration de la symptomatologie et une chronicisation de la douleur rachidienne ou radiculaire, sont regroupées sous le terme de « Failed Back Surgery Syndrome » ou FBSS. L’incidence de ce syndrome varie entre 10 et 40% selon les études. Les récidives herniaires et les syndromes jonctionnels adjacents au niveau vertébral opéré en constituent les 2 principales causes. Viennent ensuite la fibrose méningée, la pseudarthrose et les brèches durales, puis les fragments osseux ou reliquat de débord discal comprimant les structures nerveuses. Les infections et hématomes sont généralement ponctuels et interviennent en période aiguë ou subaiguë après l’intervention et n’entrent pas nécessairement dans ce cadre [6 ; 7 ; 8]. La répétition des interventions en regard du rachis lombaire augmente le risque de FBSS. Par exemple, l’incidence du syndrome jonctionnel est estimée à 12% après une 1ère chirurgie contre 50% après au moins 4 chirurgies successives. Les brèches durales concernent 2 à 16 % des chirurgies lombaires. Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés multi-opérés. La voie d’abord postérieure et l’indication pour un CLR sont des facteurs de risque. Les brèches durales peuvent aussi se compliquer d’infection ou de collection (pseudo méningocèle). L’apparition de nouvelles douleurs ou d’un déficit neurologique persistant peut être évitée, la plupart du temps, lorsque l’on intervient dès les 1ers signes per- ou post-opératoires. Une étude de cohorte prospective menée dans un hôpital du Michigan a rapporté 55 brèches durales sur 523 patients opérés. Cette complication était plus fréquente chez les patients âgés et lorsque la durée de l’intervention était longue [9]. Des facteurs de risque ont été identifiés pour le FBSS: la dépression et l’anxiété, le faible coping, la douleur lombaire persistante depuis plus de 3 mois avec sensibilisation du système nerveux central, la sédentarité pré-chirurgicale, la chirurgie préalable, la chirurgie décidée principalement sur l’imagerie en minimisant la clinique, l’atteinte neurologique concomitante, le manque de pratique chirurgicale, le type d’intervention et les effets indésirables postopératoires [7]. Les FBSS sont favorisés et amplifiés par les facteurs de risque d’évolution défavorable décrits par la HAS dans le paragraphe précédent [1 ; 6]. L’abaissement du seuil de tolérance de la douleur et la focalisation de son attention sur la détection d’une sensation anormale en regard des membres inférieurs ou du rachis lombaire sont les drapeaux jaunes redoutés par le praticien [10, 11]. Récemment, le concept de FBSS a été remis en cause par l’équipe neurochirurgicale de Poitiers car trop péjoratif à l’égard de la chirurgie et n’incluant pas la pertinence de l’analyse du tableau clinique initial. Le terme « Post Operative Persistent Syndrom » ou POPS a été suggéré pour limiter l’approche purement technique ou chirurgicale [12]. L’approche multidisciplinaire apparaît alors adaptée .

Intérêt des RCP avant chirurgie 

Une revue de la littérature sur l’efficacité d’un accompagnement pluridisciplinaire qui précède et/ou encadre la décision thérapeutique a été effectuée à partir de la base de données PubMed en tapant les mots clés « multidisciplinary » + « team » ou « approach » ou « meeting » ou « discussion » + « lumbar surgery ». Les données publiées suggèrent des résultats encourageants pour la chirurgie bariatrique ou oncologique [14 ; 15]. Dans une revue de la littérature effectuée en 2016 à partir de 27 études retenues, entre 4% et 45% des patients ont eu un changement de stade diagnostic de leur cancer à l’issue de la RCP avec un impact sur la stratégie thérapeutique au décours. Mais les nombreux biais de sélection et l’utilisation de cohortes historiques ont limité la qualité nécessaire à la détection d’une preuve d’amélioration de survie. Dans une autre étude rétrospective observationnelle monocentrique, 45% des RCP se sont soldées par l’opposition d’un professionnel (anesthésiste, chirurgien ou diététicien) avant la programmation de la chirurgie de l’obésité, lorsque celle-ci était envisagée. Concernant la sclérose latérale amyotrophique (SLA), une étude de 2015 montre une amélioration de la survie des malades pris en charge dans les services d’Irlande du Nord disposant d’une équipe multidisciplinaire (comprenant un médecin de MPR ou neurologue, un infirmier spécialisé, un ergothérapeute, un kinésithérapeute, un diététicien et parfois un pneumologue) comparativement à ceux suivis uniquement en neurologie générale. L’allongement médian de la survie a été de 8 mois [16]. Une étude américaine soulève la question des RCP par télémédecine pour limiter les contraintes liées aux déplacements des malades atteints de SLA [17]. L’intérêt d’une RCP dans les pathologies lombaires communes en échec du traitement conservateur est intuitif, mais aucune étude ne l’a évalué.

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Table des matières

1 INTRODUCTION
1.1 Techniques chirurgicales dans les pathologies lombaires communes
1.2 Facteurs de mauvais pronostic pour la lombalgie
1.3 Failed Back Surgery Syndrome
1.4 Intérêt des RCP avant chirurgie
1.5 Concept de la RCP Rachis de l’Hôpital Cochin
2 HYPOTHÈSE ET OBJECTIF
3 MÉTHODES
3.1 Schéma de l’étude
3.2 Choix de la population d’étude
3.3 Recrutement des participants
3.4 Données recueillies et critères de jugement
3.4.1 Données au moment de la chirurgie
3.4.2 Critères de jugement principaux
3.4.3 Critères de jugement secondaires
3.5 Analyses statistiques
3.5.1 Analyses descriptives
3.5.2 Analyses comparatives
3.5.3 Analyses multivariées
3.5.4 Taille de l’échantillon
3.6 Considérations technico-règlementaires
3.7 Financement de l’étude
4 RÉSULTATS
4.1 Diagramme de flux
4.2 Participants
4.3 Critères de jugement
4.4 État symptomatique acceptable
4.5 Reprise chirurgicale
4.6 Statut socio-professionnel et rééducation
5 DISCUSSION
5.1 Absence de différence entre les 2 stratégies
5.2 Population sélectionnée
5.3 Limites méthodologiques
5.3.1 Biais liés au schéma de l’étude et à la sélection des participants
5.3.2 Manque de puissance
6 CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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