Soutenance mémoire
Histoire de la césarienne
-En 1500 : JACOB NUFER, châtreur de porc, suisse de Thurgovie, après consentement des autorités cantonales, effectue et réussit la première césarienne sur femme vivante, sa propre femme.
-En 1769 : Première suture utérine par LEBAS au fil de soie.
-En 1876 : EDOUARDO PORRO pratiquait l’hystérectomie au bloc après la césarienne car la péritonite était inévitable.
-En 1908 : PFANNESTIEL proposa une incision transversale de l’abdomen en reprenant certains anciens travaux. Enfin les connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se sont améliorées ; les moyens de diagnostic d’une éventuelle souffrance fœtale, concept récent au cours de la grossesse ou du travail permettent de prévoir un éventuel traumatisme obstétrical. Sa prévention de plus en plus stricte par la césarienne a conduit à une augmentation considérable du nombre de césarienne dans ces dernières années
L’utérus gravide
Il subit d’importantes modifications portant sur sa morphologie, sa structure, ses rapports, ses propriétés physiologiques :
-le péritoine viscéral est hypertrophié ;
-la vascularisation, tant artérielle que veineuse, subit une inflation considérable. L’utérus et ses rapports avec les organes pelviens se modifient au cours de la grossesse. L’utérus gravide mesure à terme de 30 à 33cm de long, ce qui amène le fond utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques. C’est la formation du segment inférieur qui bouleverse l’anatomie de la région. Le segment inférieur se constitue au dernier trimestre. Ainsi la césarienne porte le plus souvent sur le segment inférieur. C’est la partie comprise entre le corps et le Col utérin. Sa limite supérieure est délimitable et correspond à la limite inférieure de l’accolement sur l’utérus. La musculeuse du segment inférieur est constituée de trois couches :
-une couche superficielle très mince aux fibres longitudinales,
-deux couches profondes dont les fibres ont une direction transversale. Il est riche en éléments conjonctifs ; ce qui favorise la cicatrisation et la muqueuse est moins épaisse [ 12]. Ses artères sont des branches cervico-vaginales peu nombreuses sinueuses de direction transversale: les points simples sont préférés aux points X qui sont ischémiant [ rapport-gratuit.com].
-Rapports péritonéaux : Le péritoine pelvien se moule sur les reliefs de la vessie, du rectum, de l’utérus et de ses annexes, en dehors de la grossesse. Au cours des six premiers mois de la grossesse, ces rapports ne sont pas modifiés car l’accroissement du volume de la cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, la distension isthmique déplace vers le haut le repli vésico utérin, le péritoine revêt la plus grande partie du segment inférieur et est aisément décollable. et la moitié inférieure du segment inférieur est en rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste facilement clivable.
Examen clinique du détroit inférieur
Le toucher vaginal apprécie le diamètre coccygien-sous-pubien, le diamètre sous-pub-sous-sacré. Quant au diamètre bi ischiatique, il est mesuré approximativement grâce à deux gestes : d’une part en appuyant les pouces sur la face interne des ischions tandis qu’un aide mesure la distance qui les sépare (on ajoute l’épaisseur des parties molles c’est-à-dire 1,5cm) d’autre part par la méthode de Greehnill qui consiste à placer le poing serré au contact du périnée en s’efforçant de l’introduire entre les deux tubérosités ischiatiques .Sur un « Bassin normal » le diamètre bi ischiatique ainsi mesuré varie entre 10 et 11cm.
Technique de la césarienne
Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples [rapport-gratuit.com]. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannestiel. Une technique plus récente est celle de <<Joël Cohen>>, également nommée <> ou <> [16] et [17].Cette technique est intéressante car elle permet de réduire les pertes sanguines, d’accélérer l’opération et enfin d’avoir des suites moins douloureuses [18] par rapport à la technique classique dite Pfannestiel.
a- Inciser la peau : L’incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l’os pubien. Pour certaines femmes, elle sera totalement cachée dans les poils du pubis. L’incision verticale n’est plus que rarement pratiquée. Elle permet au chirurgien de gagner quelques précieuses secondes, et ne sera utilisée qu’en cas d’urgence absolue, ou parfois en cas d’obésité.
b-Ecarter les muscles abdominaux : La laparotomie Il y a plusieurs couches à traverser : -L’aponévrose (paroi entourant les muscles abdominaux) on ouvre cette membrane sur 2 cm, au bistouri, puis on agrandit l’ouverture avec les doigts. -Les abdominaux (muscles appelés grands droits) : au niveau de nombril, il existe une ligne verticale de faiblesse naturelle des muscles (Ligne blanche).Il suffit d’écarter les muscles selon cette ligne, avec les doigts.
c- Passer au travers du péritoine: Le péritoine est une membrane entourant les viscères. La technique de la césarienne classique consiste à inciser le péritoine pour passer au travers et ainsi l’utérus. Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d’accéder à l’utérus sans inciser le péritoine.
d- Ouvrir l’utérus : l’hystérotomie Si la césarienne est pratiquée en fin de grossesse, l’incision pratiquée sera << segmentaire transversale>>c’est-à-dire que le segment inférieur de l’utérus, zone apparaissant entre le corps et le col de l’utérus, sera incisée. Dans le cas d’une césarienne très précoce, avant le 7èmemois de grossesse l’incision est nécessairement corporéale (sur le corps de l’utérus), car le segment inférieur ne s’est pas encore déployé. Ce type d’incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas l’incision de l’utérus est verticale.
e- Sortir le bébé: Le chirurgien passe ses mains dans l’ouverture, et extrait le bébé. Le plus souvent, la tête sortira en premier ; pour un bébé en siège ce sont les fesses qui sortiront en premier .Le cordon ombilical est coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.
f- Refermer l’utérus : l’hystérorraphie Il existe différentes techniques. Selon la technique, le chirurgien va sortir l’utérus du ventre pour faire cette suture (extériorisation de l’utérus), ou effectue avec l’utérus encore dans le ventre. Puis est suturé, selon les chirurgiens, sur 1plan ou sur 2 plans.
g- Refermer le péritoine : En règle générale , le péritoine n’est pas recousu car il cicatrise mieux ainsi et ne pas le suturer permet des suites opératoires plus facile .
h- Refermer les muscles :Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment seuls. L’aponévrose quant à elle est refermée.
i- Refermer la peau:La peau peut être suturée soit en point séparé simple ou en point de Blair donati avec le fils à peau.
Les indications liées à l’état fœtal
-La souffrance fœtale : qu’elle soit aiguë ou chronique, elle est la première indication de césarienne pour beaucoup d’auteurs. La souffrance fœtale aiguë survient au cours du travail d’accouchement, celle chronique s’observe généralement au cours de la grossesse avec un retard de croissance in utero ou souvent au cours du dépassement du terme. Le diagnostic de souffrance fœtale se fait par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
Complications post opératoires
-Infections : L’endométrite ou la septicémie seront au mieux prévenus par une asepsie chirurgicale rigoureuse et une hygiène postopératoire. L’antibioprophylaxie a fait la preuve de son efficacité.
-L’abcès de la paroi : il est rare.
-Complications digestives : la survenue d’une occlusion doit faire suspecter l’oublie d’une compresse. Cependant elles peuvent se voir lorsque les anses ont été beaucoup manipulées au cours de l’intervention.
-Hémorragies post opératoires: une nécrose du myomètre avec lâchage de suture peut rarement se rencontrer à J10–J15 et peut nécessiter une ré intervention.
-Maladies thromboemboliques : prévention faite par le levé précoce ; dans les cas à haut risque, l’héparinothérapie est même utilisée.
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Table des matières
I / INTRODUCTION
II/OBJECTIFS
III/GENERALITES
IV/METHODOLOGIE
V/RESULTATS
VI/ COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII/CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VIII/BIBLIOGRAPHIE
IX/ANNEXES
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