Soutenance mémoire
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Statique du rachis lombaire et le complexe spino-pelvien
La fonction de stabilité est assurée principalementpar le disque intervertébral. Ce qui explique l’altération prématurée de cette structurepar déshydratation. Elle sera à l’origine d’une perte de hauteur discale et d’un étalement discal. L’extension se fera à l’ensemble des autres structures par surcharge. L’i nadaptation entre la souplesse et les aptitudes du mouvement, le défaut d’absorption et de redistribution des contraintes donnera naissance à une douleur lombaire. Les cou rbures du rachis lombaire s’expliquent par le passage de l’homme à la bipédie. Ces courbures sont adaptées pour concilier la mobilité et la stabilité du rachis avec la ceinture pelvienne et les membres inférieurs. Les angles de ces courbures sont ainsi liés au complexe spino-pelvienne. Ils sont influencés par l’orientation du plateau sacréet donc, de la morphologie du bassin. Les courbures et ses rapports avec l’ensemble lombo -sacro-pelvien forment l’unité mécanique du rachis lombaire. L’unité fonctionnelledu rachis lombaire est assurée par les disques intervertébraux, les zygapophyses, les structures capsulo-ligamentaires et musculaires. La perte d’une lordose lombaire au cours d’une dégénérescence vertébrale va modifier la position du plateau sacré sur la verticale de la vertèbre C7. Ce changement sera responsable d’un phénomène de compensation mécanique du rachis, ceci par l’intervention d’un système musculo-ligamentaire. L’organisme va remettre la verticale de la vertèbre C7 en arrière de la têtefémorale de façon à placer cette vertèbre et le plateau sacrée sur une même verticale, assurant ainsi la stabilité de la colonne lombaire [6]. Le basculement postérieur de la colonne vertébrale doit être compensé par une longue cyphose [7] (figure 10). Toutes altérations au niveau de la fonction pelvi-rachidienne va modifier l’équilibre rachidienne. Une instabilité rachidienne en sera la conséquence principale par surcharge fonctionnelle. Cela justifie la dégénérescence prématurée de ces structures lombaires. La diminution de la lordose lombaire sera ainsi compensée par une horizontalisation du plateau sacré [8].
La pression verticale est supportée par le disque intervertébral et les zygapophyses. Dans la position de lordose moyenne courante, les tensions de surfaces sont les mêmes autour d’une colonne creuse. Ces tensions varient lorsqu’on s’écarte de l’attitude naturelle. Ainsi, un changement de position, que ce soit une lordose exagérée ou
effacée, résulte en une exagération de tension deurfaces d’un coté et d’un écrasement de l’autre . Les courbures de la colonne lombaire sont étroitement reliées au complexe spino-pelvien. Le bassin est à la fois un transmetteur de contrainte au niveau des membres inférieurs et un socle pour le rachis en assurant sa stabilité et son équilibre. Deux
paramètres doivent être évalués dans l’étude dumplexeco spino-pelvien.
Caractéristiques de la douleur
– Date et mode de début.
– Caractère : intermittent, fixe, migrateur, impulsive.
– Aggravation progressive ou non.
– Intensité (EN ou EVA).
– Facteurs déclenchants : traumatisme, gestes locaux(infiltrations).
– Horaire de la douleur : d’allure mécanique ou inflammatoire.
– Degré d’handicap [15] évalué par diverses échelles[16-19].
– Signes associés : fièvre, amaigrissement, altération de l’état général.
– Les traitements déjà initiés.
Les antécédents médico-chirurgicaux
– Antécédent de lombalgie, de sciatique, de chirurgieou de traumatisme lombaire.
– Antécédent de cancer familial.
Traitements non pharmacologiques
· La physiothérapie.
– La thermothérapie, la cryothérapie, et la balnéothérapie.
– Les exercices physiques (gymnastique, vélo, natation, marche à pied) [25-28] .
– Les manipulations vertébrales.
– La neuro-stimulation électrique transcutanée (TENS).
– Les écoles du dos [29].
– Les programmes de restauration fonctionnelle [30].
– La rééducation posturale globale ou RPG [31].
· La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) [32-34]
Synthèse des recommandations sur l’hygiène de vie des patients atteints de lombalgie chronique
L’hygiène posturale est un des piliers du traitement de la lombalgie chronique. Elle tient une place importante dans sa prise en charge, tout en aidant les patients à rester actifs. Les règles d’hygiène de vie qui suivent sont la synthèse de diverses recommandations tirées de la littérature [5, 35-43]:
· Mesures généraux :
– Pas de repos strict.
– Poursuivre les activités physiques quotidiennes etprofessionnelles.
– Eviter le stress.
– Dormir sur le dos avec une literie ferme.
– Consommer des aliments sains.
· Conditions de travail :
– Eviter le port d’objet lourd (plus de 30 kg pour l’ homme et plus de 15 kg pour la femme).
– S’asseoir bien droit sur des chaises à dossier bien ferme et faire des mouvements de détente de temps à autre.
– Fléchir les coudes pour conduire une voiture.
– Pivoter sur les fesses, sortir les deux jambes, se mettre debout en prenant appui pour sortir d’une voiture.
· Bonnes postures :
– Tourner sur le côté, sortir les jambes, se mettre debout et relaxer 5 secondes avant de se lever du lit.
– Plier les genoux pour ramasser un objet, lacer les chaussures, border le lit.
– Prendre appui pour brosser les dents.
– Eviter de croiser les jambes et éviter le port de talons trop hauts.
– Garder le dos bien droit en station debout tout en évitant les stations debout prolongées.
· Attitudes durant les activités ménagères:
– Relever le plan de travail pour les tâches ménagères (cuisiner, repasser, s’occuper d’un enfant de bas âge).
– Eviter le repassage.
– Pour nettoyer le sol : garder le dos bien droit, fléchir les jambes ou s’agenouiller.
– Porter les enfants sur le dos ou sur le ventre.
· Pratiques sportives :
– Pratiquer du sport au minimum 15 minutes, trois fois par semaine.
– Faire des massages et un repos de 48h après des exercices sollicitant le dos.
– Faire des exercices d’étirement et de renforcement au moins 6 h par semaine.
Aspects épidémio-cliniques des patients
Durant 74 mois, allant de Janvier 2007 au Février 2013, nous avons recensé 286 patients atteints de lombalgie commune vus au service de Rhumatologie et au Pavillon Emeraude du Centre hospitalier Universitaire de Befelatanana.
Sur ces cas de lombalgie commune, 211 étaient des ombalgies chroniques. A partir de cette population source, nous avons inclus 81 patients. Après avoir éliminé 50 patients qui répondaient aux critères d’exclusion, nous avons retenu 31.
Notre population d’étude finale était constituée de13 hommes (41.9%) sur 18 femmes (58%) avec un sex ratio de 0.72. L’âge moyen des patients était de 37.5 ans avec des extrêmes allant de 26 à 69 ans, et un pic de fréquence sur la fourchette de 45 à 65 ans (Figure 20). La majorité des patients soit 51.6% résidaient à Antananarivo ville. Vingt huit patients (90.3%) vivaient en famille et en communauté (Tableau VIII)
Niveau de risque de passage vers la chronicité
Notre population d’étude était à un risque élevé depassage vers la chronicité. Les facteurs de risque élevés de passage vers la chronicité les plus fréquemment observé chez nos patients étaient : les antécédents de lombalgie etune lombalgie durant plus de 3 mois (25/31 patients), l’âge plus de 45 ans (23/31 patients), l es antécédents de douleur d’allure sciatique (20/31 patients).
Niveau de compréhension et d’adoption des recommandations
Au cours de notre étude, 19 sur 31 patients (61.2%) avaient un niveau moyen de compréhension des recommandations. Dans 32.2% des cas, le niveau était élevé et un patient (6.4%) avait un bas niveau de compréhension des recommandations.
Cinquante et une virgule six pourcent soit 16 patients avaient un niveau moyen pour l’adoption des recommandations. Douze patients (38. 7%) avaient un niveau d’adoption bas. Seuls 3 patients sur 31 avaient un niveau d’adoption élevé soit 9.6% (Figure 25).
Etude analytique sur les facteurs de suivi des recommandations
Au cours de notre étude, nous avons établi les facteurs d’adoption ou de non adoption des recommandations. Pour cela, nous avons mis en évidence les facteurs ayant une association statistiquement significative avec le bon suivi des recommandations afin d’en établir une relation causale (Tableau XII).
Nous avons constaté que les patients ayant une douleur moyenne ont un niveau de risque de 0.71 soit 71% de probabilité d’adopter les recommandations par rapport à ceux ayant une douleur légère. Pour ceux avec une douleur d’intensité élevée, ils ont 57% de probabilité d’adopter les recommandations soit un niveau de risque à 0.57. Après l’intensité de la douleur, les patients scolarisés avaient 68% de probabilité d’adopter les recommandations par rapport aux patients non scolarisés. Il était probable que les patients qui entretenaient une relation favorable avec leur médecin avaient un niveau élevé d’adoption des recommandations (probabilité de 40% pour les patients entretenant une relation moyenne et 57% pour ceux ayant une relation à niveau plus élevé) par rapport à ceux qui n’entretenaient qu’une faible relation. D’une part, un entourage attentionné augmente de 68% la probabilité d’adopter les recommandations. D’autre part, dans 68% des cas, les patients avec un niveau de compréhension allant de moyen à élevé, avaient un iveaun d‘adoption élevée des recommandations. La présence d’une dépression chezun lombalgique chronique incitait les patients à mieux suivre les recommandations dans 98 % des cas, et la probabilité d’en adopter était de 10.7% chez les patients souffrant d’une impotence fonctionnelle.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques de la région lombaire
I.1. Ostélogie
I.2. Myologie
I.2.1. Muscles lombaires principaux
I.2.2. Autres muscles de la région lombaire
I.3. Territoires nerveux des racines nerveuses lombaires
II. Biomécanique du rachis
II.1. Statique du rachis lombaire et complexe spino-pelvien
II.1.1. Paramètres pelviens
II.1.2. Paramètres rachidiens
II.2. Mobilité du rachis lombaire
II.3. Structures assurant la stabilité et mobilité du rachis lombaire
II.3.1. Stabilité intrinsèque passive
II.3.2. Stabilité extrinsèque active
III. Signes cliniques de la lombalgie commune chronique
III.1. Signes à l’interrogatoire
III.1.1. Caractéristiques de la douleur
III.1.2. Antécédents médico-chirurgicaux
III.2. Signes d’examens physiques
III.3. Signes radiologiques
IV. Etiologie de la lombalgie commune chronique
V. Facteurs de risque de passage à la chronicité
VI. Prise en charge de la lombalgie commune chronique
VI.1. Traitements pharmacologiques
VI.1.1. Traitement systémique
VI.1.2. Traitements locaux
VI.2. Traitement chirurgicaux
VI.3. Traitements non pharmacologiques
VI.4. Synthèse des recommandations sur l’hygiène de vie des patients atteints de lombalgie chronique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type, durée et période de l’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Population source
I.3.2. Population cible
I.4. Critères de sélection des patients
I.5. Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
I.6. Variables étudiés
I.7. Stratégie de recueil des données
I.8. Stratégie d’analyse des données
I.9. Tests statistiques utilisés
I.10. Limites de l’étude
II. Résultats
II.1. Aspect épidémio-clinique des patients
II.1.1. Population d’étude
II.1.2. Niveau d’éducation des patients
II.1.3. Caractéristiques professionnels
II.1.4. Activités ménagères
II.1.5. Activités extra-professionnelles
II.1.6. Impotence fonctionnelle
II.1.7. Profils psychologique des patients
II.1.8. Intensité de la douleur
II.1.9. Niveau de risque de passage vers la chronicité
II.2. Niveau de compréhension et d’adoption des recommandations
II.3.Facteurs influençant la compréhension et l’adoption des recommandations
II.4. Propositions des patients pour améliorer l’observance sur l’hygiène de vie
II.5. Etude analytique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ..
I. Aspect épidémio-clinique
II. Niveau de compréhension et d’adoption des recommandations
III. Facteurs de suivi et de non suivi des recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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