Syndrome du canal carpien

Syndrome du canal carpien

 Le canal carpien proprement dit

Les deux compartiments du canal carpien

Le canal carpien est divisé en deux coulisses (Figure 2) par un septum (Lefevre, 2001).
– Le plus petit compartiment, en position latérale, est parcouru par le tendon du fléchisseur radial du carpe.
– Le plus grand compartiment, en position centrale, contient neuf tendons fléchisseurs entourant le nerf médian : les quatre tendons profonds, les quatre tendons superficiels des doigts et le tendon long fléchisseur du pouce tous étant entourés d’une gaine synoviale.

Le nerf médian (Nervus medianus)

Le nerf médian est un des trois nerfs principaux innervant la main. Il représente une des branches terminales du plexus brachial. Il a pour origine deux racines (Figure 4), l’une du faisceau latéral (C6 et C7) et l’autre du faisceau médial (C8 et T1) du plexus brachial (Rizzo, 2001).Il s’agit d’un nerf mixte, c’est-à-dire moteur et sensitif. Il partage avec le cubital l’innervation des muscles de la flexion et contribue à l’innervation sensitive de la main.Le nerf médian traverse le bras, l’avant-bras puis, au niveau du poignet, chemine dans la coulisse médiale du canal carpien.Lorsque le nerf pénètre dans le canal, il est aplati, de forme elliptique. Dans ce canal, il se situe en avant du fléchisseur superficiel de l’index, médialement au tendon du long fléchisseur du pouce et latéralement au tendon du long fléchisseur du majeur (Figure 5). Il est fermé en avant par l’épais ligament annulaire antérieur (Bouchaud-Chabot et al., 2007).A sa sortie du canal carpien, il se divise habituellement pour donner ses branches terminales motrices et sensitives.
– Sur le plan moteur, le nerf médian innerve (Figure 6) :  d’une part, le rameau thénarien destiné aux muscles de l’opposition (abducteur court du pouce, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce),  d’autre part, les fibres motrices des deuxième et troisième espaces destinées aux deux premiers muscles lombricaux.
Le nerf médian commande donc la pronation, la flexion de la main et des doigts ainsi que l’opposition du pouce.
– Sur le plan sensitif, il innerve (Figure 6 et Figure 7) :  d’une part, à la face palmaire, les trois premiers doigts et la moitié radiale de l’annulaire,
 d’autre part, à la face dorsale, les deux phalanges distales des trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième (Rizzo, 2001). Sur la face dorsale, il existe des variations anatomiques plus fréquentes que sur la face palmaire.
Le nerf médian s’anastomose au nerf ulnaire par deux rameaux : un rameau superficiel interdigital des troisième et quatrième espaces et un rameau profond.
Les variantes anatomiques du nerf médian sont très fréquentes sur le plan moteur et sensitif. Elles doivent être bien connues car elles peuvent avoir des conséquences chirurgicales. Lanz a réalisé une étude permettant de classer en quatre groupes ces variations (Merle, 2007) :
– Le groupe I
Ce groupe tient compte des cinq trajets possibles du rameau thénarien. Généralement ce rameau nait en dehors du canal carpien, c’est-à-dire qu’il est extraligamentaire [a]. Parfois, il peut être sous-ligamentaire [b] et naitre dans le canal, ou trans-ligamentaire [c] et perforer le ligament annulaire du carpe. De façon plus exceptionnelle, ce rameau nait sur le versant cubital [d] du nerf médian et chemine sur sa face antérieure pour rejoindre ensuite la musculature thénarienne. Une dernière possibilité est que la branche thénarienne naisse à la face antérieure [e] du nerf et chemine au contact du ligament annulaire jusqu’à son bord inférieur.
– Le groupe II 
Ce groupe tient compte des variations des branches accessoires sensitives qui, le plus souvent, peuvent se détacher du tronc du nerf médian [a] à la partie distale du canal carpien. Plus rarement il peut s’agir d’un dédoublement de la branche motrice [b].
– Le groupe III 
Ce groupe décrit une division haute du nerf médian [a] qui peut être séparée du nerf médian par une artère [b] ou un muscle aberrant .
– Le groupe IV (Figure 11)
Ce groupe concerne les rares cas où le rameau thénarien nait en proximal par rapport au canal carpien. Il peut s’agir d’une branche accessoire qui émerge du bord cubital [a] du nerf médian ou de branches courtes qui se dirigent directement vers les muscles thénariens [b].

Physiopathologie du syndrome du canal carpien

Le SCC est la traduction clinique d’un conflit entre le nerf médian et l’étroitesse anatomique du canal ostéofibreux qu’est le canal carpien. Il s’agit de compression nerveuse périphérique et d’une perte de glissement du tissu nerveux.

Le nerf périphérique

Pour comprendre ce mécanisme, il convient de rappeler la structure des nerfs périphériques et plus particulièrement des nerfs sensitivomoteurs comme l’est le nerf médian.
Le nerf périphérique peut être considéré comme « un câble » servant au passage des neurones moteurs, sensitifs et végétatifs du système nerveux périphérique (SNP). Son rôle est de véhiculer, à double sens, l’information entre les cellules nerveuses et la cible (effecteurs tels que récepteurs sensitifs et muscles squelettiques). Les afférences vers la périphérie correspondent aux informations motrices du nerf tandis que les afférences, issues de la périphérie, remontent au système nerveux central (SNC) les informations sensitives du nerf (Rigoard et Lapierre, 2009). Ces informations sont transmises sous formes d’influx nerveux.
Un nerf périphérique est composé principalement de deux éléments : le tissu de soutien et les fibres nerveuses ou axones.
 Le tissu de soutien du nerf périphérique
Le tissu de soutien est constitué de l’endonèvre, du périnèvre et de l’épinèvre .
L’endonèvre est le tissu conjonctif lâche qui entoure chaque fibre nerveuse. Le périnèvre enveloppe un ensemble de fibres nerveuses qui constituent un fascicule. L’épinèvre est une membrane extérieure située entre les fascicules et à la surface du nerf.
Les fibres nerveuses peuvent être entourées d’une gaine de myéline (axones myélinisés) ou non (axones amyéliniques) produite par les cellules de Schwann. Ces cellules de Schwann se situent le long de l’axone et sont séparées par les nœuds de Ranvier (Figure 12).
Les nerfs périphériques sont vascularisés (vasa nervorum) de deux réseaux longitudinaux richement anastomosés entre eux (Figure 13) : un premier extra-fasciculaire [3] constitué d’artères nourricières [1] et de vaisseaux de l’épinèvre [2] et un second intra-fasciculaire [4] constitué de réseaux vasculaires situés dans l’endonèvre. De fins réseaux de fibres nerveuses amyéliniques, correspondant à des fibres végétatives, innervent ces vasa nervorum eux-mêmes. Si ces fibres végétatives sont lésées, il y a alors apparition de troubles vasomoteurs (œdèmes, hypersudation). Dans le nerf médian, elles sont présentes en nombre important (Blancher et al., 2007).
Ce nerf périphérique possède un degré de résistance à l’étirement qu’il doit à la mobilité des fascicules et des fibres nerveuses ainsi qu’à l’élasticité du périnèvre (Rigoard et Lapierre, 2009). En zone articulaire, cette mobilité est indispensable pour éviter les lésions par traction, étirement, ou bien encore torsion.
Cette résistance est mise à mal lors de points de fixité créés par un syndrome canalaire, tel que le SCC.

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Table des matières

Introduction
2. Rappels anatomiques autour du canal carpien
2.1 Les éléments entourant le canal carpien
a. Les os du carpe
b. Le ligament annulaire du carpe
c. Le canal ulnaire
2.2 Le canal carpien proprement dit
a. Les deux compartiments du canal carpien
b. Le nerf médian (Nervus medianus)
3. Physiopathologie du syndrome du canal carpien
3.1 Le nerf périphérique
a. Le tissu de soutien du nerf périphérique
b. L’axone
3.2 Mécanismes physiopathologiques et conséquences
a. Origine de la compression du nerf médian
b. Physiopathogénie
4. Diagnostic
4.1 L’interrogatoire
4.2 L’examen clinique
a. Observation et palpation
b. Evaluation de la sensibilité
c. Evaluation de la force musculaire
d. Tests cliniques de provocation
4.3 L’examen paraclinique
a. L’examen électromyographique
b. Les examens complémentaires
4.4 La biologie
4.5 Les diagnostics différentiels
5. Facteurs favorisant et maladies associées
5.1 Le canal carpien idiopathique
a. Les facteurs individuels
b. Les étiologies microtraumatiques
5.2 Les causes pathologiques
a. Les anomalies du contenant
b. Les anomalies du contenu
5.3 Causes iatrogéniques
5.4 Les autres pathologies de la main pouvant être associées
a. Syndrome du défilé thoraco-brachial
b. Compression du nerf cubital
c. Le doigt à ressaut ou à ressort
d. La ténosynovite des extenseurs du pouce (ou ténosynovite de De Quervain)
e. La maladie de Dupuytren
6. Les traitements
6.1 Eliminer les facteurs favorisants
a. L’aménagement du poste de travail
b. Le choix de matériel adapté
c. L’automatisation de certaines tâches ou la réorganisation
d. L’instauration de périodes de repos
e. La diversification des activités manuelles
6.2 Repos
6.3 Immobilisation
a. Les orthèses de série
b. Les orthèses thermoformées
6.4 Infiltrations
6.5 Autres traitements conservateurs
a. Corticothérapie orale
b. Iontophorèse et phonophorèse de corticoïdes
c. Kinésithérapie
d. Pratique du yoga
e. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
f. Diurétiques
g. Vitaminothérapie B6
h. Acupuncture
i. Aimants
6.6 Chirurgie
a. La technique à ciel ouvert
b. La technique endoscopique
c. La technique mini-abord
d. Les complications de la chirurgie
6.7 Synthèse des traitements classiques
7. Le conseil du pharmacien d’officine
7.1 Accompagner le patient
7.2 L’homéopathie
7.3 L’aromathérapie
7.4 La phytothérapie
a. Les drogues à iridoïdes
b. Les drogues à salicylés
c. Drogues à acides triterpéniques pentacycliques
d. Drogues réputées anti-inflammatoires
e. Drogues antalgiques à usage externe
7.5 Les médicaments à surveiller
a. Progestatif, cytostatique hormonal
b. Les hormones de croissance
c. Les antigonadotrophines
d. Les antiparkinsoniens
e. Les médicaments du sevrage alcoolique
f. Le traitement du VIH
8. Conclusion

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