Syndrome de la pince aorto-mésentérique

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Rappels embryologiques [28,29]

Embryologie vasculaire

Les premiers vaisseaux embryonnaires se développent au niveau du mésoderme sous la forme d’îlots vasculaires isolés dès le 10ème jour du stade embryonnaire. Ces derniers confluent en plexus pour constituer le réseau vasculaire. A partir du 15ème jour, les sacs aortiques apparaissent par paire de part et d’autre de l’arc aortique (Figure 1A). Lorsque le 6ème arc apparait, les arcs de droite vont régresser et du sac aortique vont bourgeonner de fins vaisseaux. Rapidement, de nombreux segments vasculaires involuent, se déplacent ou se forment (Figure 1B). Le segment dorsal de l’aorte dorsale droite s’oblitère ne laissant qu’un vestige. Au 23ème jour, les grandes artères sont semblables à celles de l’adulte, à l’exception du conduit artériel (Figure 1C).

Embryologie du duodénum [25,30]

Le développement du tractus gastro-intestinal débute avec la formation de l’endoderme définitif dès le 27ème jour intra-embryonnaire. Le duodénum se constitue en 2 segments de part et d’autre de l’ébauche hépatique. La partie supérieure du duodénum est issue de l’intestin antérieur alors que l’intestin moyen est à l’origine de la partie terminale du duodénum.
Le pancréas se forme à partir de deux ébauches initialement séparées et provenant de la boucle duodénale. Le bourgeon pancréatique ventral s’étend rapidement dans le méso-duodénum jusqu’à atteindre la rate. Suite à la rotation de l’estomac de 90° et à l’allongement de la boucle duodénale, le pancréas ventral migre autour du duodénum pour rejoindre le pancréas dorsal (Figure 3). De même que le duodénum adjacent, le pancréas devient rétro-péritonéal [3].
Le duodénum, solidaire de l’estomac dans sa position initiale, suit sa double rotation et sa face droite devient postérieure. L’étage moyen se trouvera organisé autour de l’AMS. Cette face droite du duodénum s’accolera au péritoine pariétal postérieur primitif, entraînant la tête du pancréas par un mouvement de bascule. La trace de cet accolement se manifestera sous la forme d’un fascia d’accolement dit fascia de Treitz situé à la droite de la ligne médiane (Figure 4).
La position du duodénum sous l’AMS est la conséquence de la rotation de l’intestin primitif. De ce fait, l’AMS est destinée à passer ultérieurement par-dessus la partie inférieure du duodénum [23].

Rappels anatomiques

Troisième duodénum [14]

Le duodénum est le premier segment de l’intestin grêle. C’est un organe creux, central, très profond se trouvant devant le rachis de la vertèbre L1 à la vertèbre L4 [4]. Le duodénum peut être divisé en 4 parties : la portion supérieure courte ou D1, la portion descendante longue ou D2, la portion horizontale longue ou D3 et la portion ascendante courte ou D4.
Après l’angle duodénal inférieur (genu inferius), D3 a une direction transversale de droite à gauche et entoure la partie antérieure du corps vertébral de L4 ou du disque L3-L4 [24].
Le duodénum est étroitement lié au pancréas. L’ensemble duodénum-pancréas est rétro-péritonéal, remarquablement fixe formant un bloc comme « le pneu et la jante d’une roue », en rapport étroit avec la voie biliaire principale. En dehors de cette loge duodéno-pancréatique les rapports essentiels de D3 sont antérieur et postérieur. En avant, les rapports essentiels sont représentés par les vaisseaux mésentériques, le pédicule rénal gauche et le mésentère. En arrière, l’aorte abdominale, la veine cave inférieure et le rachis sont les principaux rapports (Figure 5).
Le duodénum est donc croisé par l’artère, la veine mésentérique supérieure et la racine du mésentère [24]. La tête du pancréas et son processus uncinatus se trouvent au-dessus de la partie horizontale du duodénum. La face antérieure de celui-ci est recouverte de péritoine, excepté à l’endroit où elle est croisée par la racine du mésentère et les vaisseaux mésentériques.

Pince aorto-mésentérique [14,24]

Il s’agit d’un espace vasculaire et cellulo-graisseux restreint, triangulaire situé sous l’aorte et l’AMS dans son trajet sus-mésentérique [4]. Cet espace est entièrement sous-mésocolique.

Limites

La pince aorto-mésentérique est limitée en haut par la portion initiale de l’AMS ; en avant par l’AMS elle-même et de ses deux premières branches collatérales que sont l’artère colica media et l’artère colique droite ; en arrière par la face antérieure de l’aorte abdominale, les vertèbres lombales ou thoraciques et les muscles para-vertébraux ; en bas par le mésentère (Figure 6).

Aorte abdominale

L’aorte abdominale prolonge l’aorte thoracique. C’est l’artère nourricière pour l’abdomen et « de passage » pour les membres [4]. C’est une volumineuse artère impaire, rétro-péritonéale, indispensable à la vie.
Son origine se situe en regard du bord inférieur de la douzième vertèbre thoracique (T12) au niveau de l’orifice fibreux de l’aorte sous le ligament arqué médian (LAM). L’aorte abdominale est située dans l’espace rétro-péritonéal médian [7].
Son trajet est vertical par rapport à la face antéro-gauche du rachis.
Elle se termine en regard du disque L4-L5 en 3 branches : deux artères iliaques communes droite et gauche, volumineuses ; et une branche grêle, l’artère sacrale médiane.
Elle donne de nombreuses branches collatérales pouvant être schématiquement regroupées en 3 groupes. Le premier groupe d’artères est à destinée pariétale que sont les artères phréniques inférieures et les artères lombales. Le second groupe est à destinée uro-génitale, elles sont paires et latérales. Ce sont les artères rénales, surrénales moyennes et les artères génitales (testiculaires chez l’homme et ovariques chez la femme). Le troisième groupe d’artères est à destinée viscérale. Elles sont impaires et médianes. Ce sont le tronc coeliaque naissant à hauteur de T12-L1, l’AMS naissant à la face ventrale de l’aorte à hauteur de L1 et l’AMI naissant plus bas à hauteur de L3 [7].

Artère mésentérique supérieure

L’artère mésentérique supérieure, plus grêle que l’AMI, est une branche collatérale de l’aorte abdominale à destinée digestive sous-mésocolique [4]. C’est une artère impaire, indispensable à la vie.
Elle nait de la face antérieure de l’aorte abdominale à hauteur du disque T12-L1, à 1cm environ au-dessous du tronc coeliaque.
Son trajet est très long et oblique dans la cavité abdominale. Ses 6 premiers centimètres sont derrière le corps du pancréas. Dans son trajet initial, l’AMS siège à gauche de la veine mésentérique. Elle est séparée de l’aorte abdominale par la veine rénale gauche. Ensuite, l’AMS va siéger à droite de la veine mésentérique, croise la face inférieure de l’isthme du pancréas et passe en avant de D3 avant de pénétrer dans le mésentère [7]. Le trajet de l’AMS fait un angle de 17° environ. Au niveau de D3, la distance moyenne entre l’aorte et l’AMS est de 9mm [10,20].
La terminaison de l’AMS correspond au sommet de l’anse ombilicale embryonnaire, en amont du bourgeon caecal [28].
En plus des nombreux rameaux très grêles destinés aux ganglions du plexus solaire et à la partie voisine du pancréas, l’AMS donne des branches collatérales qui sont l’artère pancréatico-duodénale, l’artère pancréatique inférieure, les branches jéjunales, les branches iléales et les branches coliques [7].
Sa vascularisation est terminale mais n’occasionne pas de nécrose digestive du segment digestif concerné en cas de sténose ou de section grâce à l’arcade de Riolan qui assure une suppléance.

Contenu

Dans cet espace vasculaire sont contenus différents éléments [28]:
– la portion de D3 maintenu par le ligament suspenseur du duodénum (ancien ligament de Treitz) ;
– le processus uncinatus (uncus) du pancréas ;
– la veine rénale gauche. Processus uncinatus et veine rénale gauche sont situés dans l’espace le plus étroit de l’angle. Lors de la compression du duodénum par la veine rénale gauche, se produit le nutcracker syndrome ou syndrome de « casse-noisette » [23] ;
– la graisse et les lymphatiques péri-vasculaires. Ils créent un coussinet protecteur pour l’AMS. Dans les conditions normales, l’épaisseur du tissu adipeux protège le duodénum d’une compression vasculaire [19].

Anatomie topographique [14,18]

Les rapports de la pince aorto-mésentérique sont essentiellement représentés par (Figure 7):
– Le péritoine pariétal postérieur représente le rapport immédiat, il se réfléchit autour de l’AMS ;
– derrière le péritoine pariétal postérieur, les rapports essentiels sont la veine cave inférieure en bas et à droite et la veine rénale gauche ;
– devant le péritoine pariétal postérieur les rapports essentiels sont en haut le tronc spléno-mésaraïque, à gauche la veine mésentérique inférieure.
Rappelons qu’à ce niveau l’AMS marque ici l’origine du fascia de Treitz et du fascia d’accolement colique gauche.

Syndrome de la pince aorto-mésentérique

Définition

Le syndrome de la pince aorto-mésentérique (SPAM) ou syndrome de Wilkie [27], est une obstruction duodénale secondaire à une pince anatomiquement acquise qui résulte de la compression de D3 par l’AMS ou l’une de ses branches (colica media) en avant et l’aorte en arrière suite à la disparition du tissu graisseux péri-vasculaire [25]. Cette définition exclut les compressions secondaires à une malrotation vasculaire, à une compression duodénale par la veine porte ou la veine rénale gauche ou à des rapports vasculaires altérés.
Le syndrome de la pince aorto-mésentérique se présente sous de nombreux éponymes tels que : « cast syndrom » ou syndrome de fonte par moulage du duodénum par l’AMS [17], « chronic duodenal ileus » ou iléus duodénal chronique [27], « mesenteric root syndrom » ou syndrome de la racine mésentérique.

Physiopathologie

Lorsque l’angle est réduit, la racine de la mésentérique supérieure s’amincit et adhère à la surface du duodénum dont la motilité diminue. Le duodénum se trouve comprimé et mis en danger à l’intérieur de cet espace restreint à cause du ligament de Treitz qui le maintien [2]. La paroi duodénale s’hypertrophie générant une béance du pylore responsable d’une dilatation gastrique [27].
Il est rapporté que la réduction de la valeur de l’angle entre l’aorte et l’AMS (25 et 60°) ainsi que de la distance (10-28 mm au niveau du passage du duodénum) sont les deux facteurs clés précipitant la survenue du SPAM [2,22].
Lorsque la veine rénale gauche se trouve pincée entre l’aorte abdominale en arrière et la mésentérique en avant, on parle de pince mésentérique. Lorsque la partie moyenne de D3 se trouve pincée entre l’aorte abdominale en arrière et l’AMS en avant, on parle de pince aorto-mésentérique.
Le duodénum comprimé va entrainer une dilatation gastrique en amont responsable de l’augmentation de la pression intra-gastrique. Si cette dernière est supérieure à 20cmH2O [8], elle devient supérieure à la pression veineuse ce qui engendre une ischémie de sa muqueuse et vont apparaitre les complications (Figure 11).
Faisons remarquer que lors de la compression du duodénum par la veine rénale gauche (nutcracker syndrome), apparaissent des complications néphrologiques à type d’hypertension artérielle ou d’hématurie [23].

Mensurations scannographiques

La technique de réalisation de la TDM se faisait en utilisant la technique de balisage négatif. On demandait au patient d’ingérer oralement 1500 mL d’eau à raison de 250 mL toutes les 15 minutes et la dernière dose était ingérée juste avant la réalisation du scanner. Aucune sonde naso-gastrique n’était posée.
Le critère de bonne visualisation et de mesure était l’interposition de D3 dans le défilé aorto-mésentérique pour les mesures de la pince aorto-mésentérique dans le plan axial. La même projection était utilisée dans le plan sagittal.
Les mesures sur console étaient la distance entre l’aorte et l’AMS ainsi que la mesure de l’angle entre l’aorte et l’AMS.
La mesure de la distance entre l’aorte et l’AMS se faisait au niveau du passage de D3, dans les plans axial (Figure 13) et sagittal (Figure 14).
– Dans le plan axial (noté Y):
 La distance entre le bord antérieur de l’aorte et le bord supérieur du corps vertébral (noté a) ;
 La distance entre le bord antérieur de l’AMS et le bord supérieur du corps vertébral (noté b) ;
 La distance entre l’aorte et l’AMS est obtenue selon la formule Y=b-a.
– Dans le plan sagittal, la distance entre l’aorte et l’AMS (noté Z) se mesurait :
 En prenant la tangente du bord supérieur de D3 (noté A) ;
 En prenant la distance passant en plein D3 (noté B) ;
 En prenant la distance juste au-dessous de D3 (noté C) ;
 La moyenne des trois mesures était retenue [(A+B+C)/3]. Faisons remarquer que les valeurs A, B et C étaient utilisées si le duodénum était dilaté. Seule la valeur de B était retenue lorsque le duodénum apparaissait plat à la coupe.
– La distance moyenne entre l’aorte et l’AMS est la somme des deux mesures divisée par deux selon la formule dmoy = (Y+Z)/2.
La mesure de l’angle était effectuée dans le plan sagittal. Elle correspondait au diamètre d’ouverture, entre le bord antérieur de l’aorte et le bord postérieur de l’AMS. Il se mesurait en prenant la face postérieure de l’AMS et la face antérieure de l’aorte (Figure 14).
La vertèbre correspondant à la naissance de l’artère mésentérique supérieure est retrouvée en prenant la tangente au niveau de la naissance de la mésentérique supérieure (Figure 15).

Indice de masse corporelle

Les patients étaient pesés avant l’ingestion d’eau.
L’indice de masse corporelle (IMC) était calculée selon la formule de Quetelet IMC=P /T² ; avec P représentant le poids exprimé en kg et T la taille en exprimée en mètre.

Motifs de la TDM

Les bulletins de demande d’examen étaient reçus par le major du service et un rendez-vous était donné ultérieurement. Les motifs d’examen recueillis correspondaient aux motifs mentionnés dans le bulletin. Le service réalisait en moyenne 20 examens scannographiques par journée ouverte.

Interprétations des données

Les données étaient recueillies et enregistrées sous Excel® pour être analyser par le logiciel Stata® version 10. Ce logiciel permet de réaliser des calculs arithmétiques directs, des analyses statistiques exploratoires et graphiques, de réaliser des modèles de régression statistiques ainsi que la programmation avancée [28].
Les valeurs de p étaient calculées en s’accordant 5% d’erreur. Les valeurs de p étaient considérées comme significatives pour p<0,0005.
Des modèles de régression et de corrélation étaient réalisés lorsqu’il existait une corrélation significative entre les valeurs étudiées.

Distance entre l’aorte et l’AMS

Distance aorte vertèbre lombaire

La distance entre l’aorte et la vertèbre lombaire était mesurée au niveau de D3. Nous prenions le bord supérieur de l’aorte et le bord supérieur de la vertèbre.
Les valeurs chez l’homme étaient plus élevées.
Nous avons retrouvé une distance minimale de 11,5mm chez la femme et de 14,1mm chez l’homme. Nous avons relevé une distance maximale de 28,0mm chez la femme et de 35,0 chez l’homme.

Distance AMS vertèbre lombaire

La distance entre l’AMS et la vertèbre lombaire était mesurée au niveau de D3 en coupe axiale. Nous prenions le bord supérieur de l’AMS et le bord supérieur de la vertèbre.
Nous avons retrouvé une distance minimale de 19,4mm chez la femme et de 29,7mm chez l’homme. Nous avons relevé une distance maximale de 55,7mm chez l’homme et de 49,2mm chez la femme.

Indice de masse corporelle

L’IMC est un indicateur de masse grasse. En fonction de sa valeur, l’Organisation Mondiale de la Santé classe les individus en dénutris (IMC<18,5), normaux 18,5<IMC<25), en surpoids (25<IMC< 30) ou obèses (IMC>30).
Les méthodes d’évaluation de la masse adipeuse viscérale peuvent se faire à l’aide de méthodes anthropométriques simples et non invasives telles que le calcul de l’indice de masse corporelle, le tour de taille, la distance entre la taille et la hanche, le diamètre du cou [19]. Même si les mesures anthropométriques ont été les plus étudiées, elles demeurent d’une fiabilité non prouvée. Les autres méthodes d’évaluation de la masse adipeuse sont obtenues grâce à l’imagerie et plus précises avec l’IRM et la TDM [20]. L’IRM reste le gold standard. Néanmoins, ces méthodes demeurent onéreuses et exposent également aux risques de radiations ionisantes.
Ozbulbul et al. [19] pensaient que plus que l’IMC et les mesures anthropométriques, c’était la mesure de la graisse viscérale qui importait plus. Nous avons choisi le calcul de l’IMC dans notre étude pour la facilité de recueil de ses paramètres et la simplicité de son calcul. Ozbulbul et al. [19] avait réalisé une étude prospective sur 130 patients obèses mesurant l’épaisseur de la masse graisseuse. Il constatait d’abord que les sujets de sexe masculin avaient une valeur d’IMC inférieure à celle des sujets de sexe féminin. Mais, l’épaisseur de la graisse viscérale (graisse rétro-péritonéale associée à la graisse de la région mésentérique) était moins importante chez les femmes. Cette différence s’expliquerait par le rôle des hormones, de l’influence génétique ou même des deux [2]. C’est la raison pour laquelle, pour une IMC égale chez des patients obèses, les hommes sont sujets à plus de risques cardio-vasculaires que les femmes [1]. Son étude devrait être réalisée chez des patients avec IMC normal ou des sujets maigres.

Angle et distance

La position érigée de l’homme a réduit les valeurs de l’angle par rapport au quadrupède [23].Des angles proches de la limite inférieure sont retrouvés chez des patients maigres du fait de la finesse ou de l’absence de la graisse rétro-péritonéale [19].
Unal [25] concluait en des valeurs plus faibles de l’angle et de la distance entre l’aorte et l’AMS chez les patients dénutris (Tableau III). Notre étude a retrouvé les mêmes corrélations. Nos valeurs sont inférieures à celles retrouvées par Unal et al. [25] et Ozkurt et al. [20] (angle moyen 52,2° et distance moyenne 21mm) mais demeurent dans les fourchettes de normalité décrites par la littérature [22,26].

Techniques de réalisation de la tomodensitométrie

Le balisage digestif a longtemps été dominé par les produits de contraste de type baryte ou hydrosolubles iodés dilués, ingérés ou en lavements rétrogrades. Ils permettent de confirmer la nature digestive d’une structure ou d’en étudier leur lumière. Actuellement, les reconstructions permettent de s’en affranchir [20]. L’ingestion orale systématique de produit de contraste n’apparait plus indispensable. Les produits neutres tels que l’eau ou les solutions de sucres type polyéthylène glycol sont désormais préférés lorsqu’une analyse pariétale intestinale est envisagée [11]. Ils permettent d’apprécier le rehaussement pariétal positif créé lors de l’injection intra-veineuse de produit de contraste iodé et d’obtenir une sémiologie pathologique plus riche [10]. La distension luminale peut également être optimisée à l’aide des techniques d’entérolyse reposant sur la possibilité d’obtenir une distension adéquate des anses par infusion intestinale de grande quantité de liquide neutre (1.5 à 2.5 litres d’eau ou de solution iso-osmolaire). Cette infusion est réalisée de préférence par le biais d’une sonde d’entérolyse naso-jéjunale dont l’extrémité est placée au niveau de l’angle de Treitz pour s’affranchir de la vidange gastrique à un débit de 150-200ml/min (technique dite d’entéroscanner) [10,11].
Ozkurt et al. [20], sur une étude prospective portant sur 89 interprétations scannographiques, préconisaient un remplissage gastrique progressif afin de mieux visualiser le duodénum. Il s’agissait d’administrer 1.5 litre d’eau répartie en l’ingestion de 250mL toutes les 15 minutes. La dernière portion était donnée tout juste avant la réalisation du scanner. La solution contenait 20mL de produit de contraste iodé. Nous avons reproduit la méthodologie d’Ozkurt dans notre étude. Un diamètre du duodénum supérieur à 3cm était considéré comme dilaté. Les signes radiologiques de dilatation gastrique étaient représentés par la présence d’un clapotage à jeun, de l’amincissement de la paroi gastrique et des niveaux hydro-aériques.
L’utilisation de la technique de balisage positif permet donc de mieux visualiser les structures digestives. Cette technique n’a pu être réalisée dans notre étude du fait de la cherté du produit de contraste et du manque de qualification du personnel technique. Nous avons donc effectué un balisage négatif à l’aide d’eau à boire afin de définir le caractère plat, ouvert ou dilaté du duodénum. Ozkurt et al. [20] affirmaient que l’utilisation de l’eau permettait une impression plus facile des images en 3D. Par contre, l’utilisation des produits de contraste tel que la baryte ou les solutions iodées était encombrante lors de l’édition et limitait également l’évaluation du rehaussement de la paroi des anses et des vaisseaux. Pour ce faire, d’autres agents de densité plus faible ont été suggérés, notamment le Méthylcellulose ou l’utilisation diluée des produits de contraste [11]. Il serait donc favorable de ré-effectuer notre étude après ingestion de produit de contraste dilué.

Le syndrome de la pince aorto-mésentérique

Le SPAM a été décrit pour la première fois en 1861 par Carl Freiherr Von Rokitansky (1804-1878), médecin pathologiste autrichien sur des patients autopsiés [23]. Il s’agissait de jeunes filles maigres, aux antécédents de gêne abdominale post-prandiale et de vomissements bilieux.
En 1927 Wilkie a publié la première série de 75 patients sur la base de transit oeso-gastro-duodénal avec confirmation per-opératoire et depuis ce syndrome porte son nom [27]. Selon une étude datant des années 1956, moins de 3% des patients présentant des troubles du tractus digestif supérieur présentaient ce syndrome faisant de lui un syndrome rare [22,24].

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Table des matières

RAPPELS
1 Rappels embryologiques
1.1 Embryologie vasculaire
1.2 Embryologie du duodénum
2 Rappels anatomiques
2.1 Troisième duodénum
2.2 Pince aorto-mésentérique
2.2.1 Limites
2.2.2 Contenu
2.2.3 Anatomie topographique
2.2.4 Variations anatomiques
3 Syndrome de la pince aorto-mésentérique
3.1 Définition
3.2 Physiopathologie
3.3 Diagnostic
METHODOLOGIE ET RESULTATS
1 Matériel et méthode
1.1 Cadre d’étude
1.2 Matériel
1.3 Critères d’étude
1.4 Méthode
1.4.1 Mensurations scannographiques
1.4.2 Indice de masse corporelle
1.4.3 Motifs de la TDM
1.4.4 Interprétations des données
2 Résultats
2.1 Caractéristiques épidémiologiques des patients
2.1.1 Le sexe
2.1.2 L’âge
2.1.3 Indice de masse corporelle
2.1.4 Indications de la réalisation de la TDM
2.2 Mensurations scannographiques
2.2.1 Niveau vertébral de naissance de l’AMS
2.2.2 Distance entre l’aorte et l’AMS
2.3 Angle entre l’aorte et l’AMS
3 Analyse multivariée
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1 Mensurations
1.1 Indice de masse corporelle
1.2 Angle et distance
2 Techniques de réalisation de la tomodensitométrie
3 Le syndrome de la pince aorto-mésentérique
3.1 Epidémiologie
3.1.1 Fréquence
3.1.2 Facteurs étiologiques
CONCLUSION
REFERENCES

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