Syndrome de bartter chez l’enfant

Le syndrome de Bartter est une tubulopathie chronique héréditaire de transmission le plus souvent autosomique récessive. Il se définit par une alcalose métabolique hypokaliémique, une hypertrophie de l’appareil juxtaglomérulaire et une pression artérielle normale [14]. Le trouble primaire est une anomalie de réabsorption de sodium située dans l’anse de Henlé, secondaire à des anomalies au niveau des canaux transporteurs de Na+ , K+ et Cl – qui va être responsable d’une perte de sel avec un hyperaldostéronisme[39]. Le diagnostic de cette pathologie est le plus souvent porté dans l’enfance ou l’adolescence devant un tableau associant à des degrés variables des signes digestifs, rénaux, neuromusculaires et morphologiques [12]. Il s’agit d’une affection qui a réellement bénéficié ces dernières années des progrès de la biologie moléculaire qui a permis d’identifier 5 gènes responsables chacun d’un type particulier de SB, différent par l’âge de révélation, la sévérité du tableau clinique et la protéine de transport impliquée, ce qui a permis de proposer une classification du SB en 5 types [38, 13 ;10] :
– le gène SLC12A1, situé sur le chromosome 15, code pour le NKCC2 ; dont l’altération est responsable du type I ;
– le gène KCNJ1, situé sur le chromosome 11, code pour le canal ROMK ; dont l’altération est responsable du type II ;
– le gène CLCNKB, situé sur le chromosome 1, code pour le cotransporteur CLCKB ; son altération entraine un syndrome de Bartter de type III ;
– le gène BSND, situé sur le chromosome 1, code pour la barttine. La mutation du gène BSND entraine le type IV ;
– le gène CASR, situé sur le chromosome 3, code pour le récepteur de calcium. Son altération conduit au syndrome de Bartter de type V.

Une classification pratique en 3 types a été proposée par Seyberth selon l’origine du dysfonctionnement [38; 12,19,24,25] :
– le SB classique et le syndrome de Gitelman : Dysfonctionnement tubulaire distal conduisant à une hypokaliémie classiquement ;
– le SB anténatal : Dysfonctionnement au niveau de l’anse de Henlé responsable d’une polyurie sévère.
– le SB anténatal : Dysfonctionnement au niveau de l’anse de Henlé et du tube contourné distal ; forme la plus sévère associée à une surdité neurosensorielle.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Incidence 

Du 1 er Janvier 2015 au 31 Décembre 2018, nous avons colligé quatre cas de syndrome de Bartter. Ce qui correspond à une incidence de 4 cas sur une période 4 ans. Le syndrome de bartter est une pathologie rare de l’enfant mais non exceptionnelle [3, 7,8]. L’incidence globale de cette maladie chez l’enfant semble être faible, elle a été estimée à 1,2 cas par million d’habitants [6, 11,33] .

Age

Dans notre série l’âge du diagnostic était à 4 mois chez les patients des observations 2 et 4, à 7 mois chez le patient de 1’observations 1 et à 15 mois chez le patient de 1’observation 3. Dans la série de Abdel-al et al [9] l’âge moyen de diagnostic était de 9,3 mois (entre 2 et 32mois). L’âge de découverte du syndrome de Bartter varie en fonction de la forme clinique de la première semaine de vie à la 2 ème décennie. La découverte peut être in utéro en présence d ’ un hydramnios ou un retard de croissance intra-utérin, pour la forme néonatale, elle est le plus souvent diagnostiquée pendant 1a petite enfance ou pendant 1’adolescence précoce pour la forme classique [7,8]. D’autres formes sont de découverte tardive à l’âge adulte révélée souvent lors de l’utilisation de certains médicaments tel que les diurétiques  ou les laxatifs [3,19,24,28].

Sexe 

Nos 4 observations, portant sur les deux sexes, ne nous permettent pas de statuer sur le sex-ratio égal 1. Cependant, dans une étude tunisienne portant sur 9 cas, sur une durée de 15 ans, un sex-ratio de 0,5 a été rapporté [39].

Dans une autre étude suédoise à propos de 28 cas sur une période de 10 ans, il n’a pas été retrouvé de prédominance d’un sexe sur l’autre [38]. Tous les travaux réalisés sur la maladie démontrent qu’elle touche de façon égale les deux sexes [8, 10]. De façon générale, dans les maladies héréditaires à transmission autosomique récessive, il n’y a pas de différence de sexe .

Consanguinité parentale

La notion de consanguinité des parents a été retrouvée chez tous les quatre enfants de notre travail. Toutes les études réalisées sur le syndrome de bartter de l’enfant démontrent l’existence d’une consanguinité chez les parents, le mode de transmission est autosomique récessif [11,12].

Etude clinique 

Le syndrome de Bartter se traduit le plus souvent par des signes fonctionnels variés : digestifs, rénaux et neuromusculaires, secondaires principalement à l’hypokaliémie chronique. Nous avons retrouvé également chez ces enfants des signes morphologiques et un retard de la croissance.

Signes fonctionnels

Les signes retrouvés sont peu spécifiques mais doivent faire évoquer le diagnostic de la maladie.

Les vomissements
Il s’agit d’un signe fréquemment rencontré surtout pendant les deux premières années de vie. Les vomissements persistants amenant à un état de déshydration sévère parfois le seul motif d’hospitalisation et d’exploration de ces enfants [3,13]. Les vomissements ont été enregistrés chez deux de nos enfants. Ils étaient incoercibles ayant entrainé une déshydration sévère chez le patient de la quatrième observation alors que dans la troisième ils étaient plutôt chroniques.

Diarrhée chronique était enregistrée chez le patient de l’observation 1 .

Anorexie était enregistrée chez la patiente de l’observation 2 .

Le syndrome polyuro-polydipsique
Il s’agit d’un signe fréquent chez les enfants atteints du syndrome de Bartter, il est rencontré dans 50 à 70% des cas [3,14 ] . La conséquence de cette polyurie excessive est une perte hydrique et de sels se traduisant par un tableau de déshydratation couplée à un désir insatiable de sel [3 ,6,15]. Comme décrit dans la littérature tous nos patients avaient une polyurie responsable d’une déshydratation sévère avec perte d’ions.

Crises de tétanie
Elles ont été rencontré chez deux de nos patients la deuxième et le quatrième observation. Ils avaient développé avant et au cours de leurs hospitalisations des contractures musculaires symétriques des extrémités et des membres pendant une durée de quelques minutes à plusieurs heures. Les crises de tétanie peuvent être la seule manifestation du syndrome de Bartter, elles peuvent être latentes, ne se manifestant que pendant l’enfance. Bata et al [15] ont rapporté le cas d’une fille atteinte du syndrome de Bartter chez q ui les tétanies ne sont apparues qu’à l ’ â g e de dix ans et ont constitué le motif de sa première consultation.

Examen clinique

Anomalies morphologiques : la dysmorphie faciale au cours du syndrome de Bartter est typique. Elle inclut un faciès triangulaire un grand front bombé, de larges golfes temporaux, des oreilles décollées et un petit menton. Cette dysmorphie était typique chez les patients des observations 1 ;3 et 4 de notre travail. Dans la littérature la dysmorphie faciale peut être réduite à un ou deux signes uniquement [16,29].

Développement staturo-pondéral : la croissance est souvent sévèrement touchée, le retard du développement staturo-pondéral est fréquent chez les patients atteints du syndrome de Bartter[17,33]. Dans notre étude, un retard de croissance a été noté chez les quatre patients. Un traitement par hormone de croissance fut prescrit pour le patient de la troisième observation ayant ainsi rattrapé partiellement le retard.

Etude biologique

Une alcalose métabolique hypochlorémique, associée à une hypokaliémie et une baisse importante de la natrémie a été enregistrée chez nos patients. Ces troubles associés ont été rapportés dans toutes les études parcourues[18,19,20]. Le dosage de l’aldostéronémie ainsi que celui de l’activité rénine angiotensine sont des examens précieux dans l’approche diagnostique du syndrome de Bartter. Leur augmentation peut atteindre des valeurs 10 à 100 fois la normale. Il s’agit d’un signe constant et essentiel au diagnostic de la maladie [11,21,22]. L’échographie rénale constitue le moyen de choix pour dépister une néphrocalcinose. Elle peut montrer  une hydronéphrose et une urétérohydronéphrose secondaire à la polyurie [23]. Chez nos patients l’échographie était réalisée dans les quatre cas et n’ayant pas monté de nephrocalcinose . Par contre, la recherche de mutation génétique n’a pas été réalisée encore chez nos patients.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENTS
II. METHODES
Observation 1
Observation 2
Observation 3
Observation 4
Discussion
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Incidence
2. Age
3. Sexe
4. Consanguinité parentale
5. Etude clinique
6. Signes fonctionnels
7. Examen clinique
8. Etude biologique
9. Formes cliniques
10. Traitement
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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