Syndrome coronarien aigu et diabète type 2 (Echocardiographie)

Syndrome coronarien aigu et diabète type 2

Echocardiographie

L’echocardiographie est pratiquee systematiquement, a l’admission et a la sortie des patients. L’IDM n’est pas synonyme de troubles de la cinetique, il est possible d’avoir une cinetique sans anomalies [18]. Dans notre serie 45,8% des patients diabetiques ont une cinetique normale versus 54% chez les non diabetiques. La fraction d’ejection a ete diminuee chez 44,06% des patients diabetiques et seulement chez 29,4% des patients non diabetiques (p=0,017). Ce qui rejoint les donnees de la litterature comme le montrent les etudes de Jose [14] et Fazel [15]. Une dilatation du ventricule gauche est observee dans 30,6% des patients diabetiques contre seulement 19% des patients non diabetiques (p=0,037). Une dysfonction diastolique est retrouvee chez 52% des patients diabetiques contre seulement 35,7 % des patients non diabetiques (p=0,008). Ceci peut etre explique par : l’effet de la cardiomyopathie specifique du diabetique [16] et par l’effet de la neuropathie autonome cardiaque qui participe elle-meme a la dysfonction diastolique et systolique.

Coronarographie: Elle permet seule, d’apprecier le nombre et le siege des stenoses dites hemodynamiquement significatives, ainsi que le lit d’aval [19]. Dans notre serie les lesions coronariennes sont extensives, diffuses et multitronculaires chez les diabetiques par rapport aux non diabetiques, ce qui concorde parfaitement avec les donnees de la litterature : des etudes autopsiques et angiographiques : Goraya et al. [20] ont montre a partir d’une etude autopsique realisee chez 293 diabetiques et 1 736 non diabetiques que l’existence d’une stenose > 75 % etait retrouvee chez 75 % des diabetiques et chez 55 % des non diabetiques (p < 0,01), une atteinte multitronculaire etait observee chez 58 % des diabetiques par rapport a 41 % des non diabetiques (p < 0,01). Des resultats similaires ont ete rapportes par Ledru et al. [21] a partir d’une etude angiographique realisee chez 93 diabetiques et 373 non diabetiques. Ceci est explique par le fait que le diabete accentue a lui seul le processus atheromateux en engendrant une dysfonction endotheliale et en amplifiant les reactions inflammatoires intervenant dans l’atherosclerose.

Il favorise aussi l’instabilite des plaques et la thrombose coronaire qui precipite la survenue d’evenements cliniques. Des anomalies structurales et fonctionnelles des plaquettes sont constamment presentes avec en particulier une augmentation de l’expression des recepteurs GP IIbIIIa a la surface des plaquettes [23]. On observe aussi l’elevation de la concentration des agents procoagulants : PAI1, fibrinogene, facteur VII, facteur VIII de Willebrand et la diminution de la concentration des substances endogenes anticoagulantes: proteine C, anti-thrombine III [24]. Silva et al. trouvent plus de thrombus intra-coronaire chez les diabetiques par rapport aux non diabetiques.

Thrombolyse Elle a pris une place majeure dans le traitement de l’infarctus de myocarde aigu. Dans l’etude ISIS-2, la mortalite des diabetiques de 17,2% dans le groupe placebo fut reduite a 11,8% dans le groupe streptokinase. Cette reduction de 38% de la mortalite etait superieure a celle obtenue chez les non diabetiques 22% [33]. Dans notre serie, seulement 16 patients diabetiques soit 15,3% admis pour un syndrome coronarien avec surelevation de segment ST versus 29 patients soit 42% chez les patients non diabetiques , avaient eu de la thrombolyse en raison du delai d’admission souvent au-dela de la 12eme heure du debut presume de la douleur, et l’instabilite de l’etat hemodynamique chez les patients diabetiques. Ceci peut etre explique par la frequence de la symptomatologie atypique chez les patients diabetiques. Ce qui est concordant avec les donnees de la litterature: seulement 8,3 % des patients diabetiques ont ete thrombolyses dans la serie Ben salem [3], et 10% dans l’etude Hirkawa [34]. Dans notre serie, chez plus que la moitie (87 ,1 % diabetiques versus 82,7 non diabetiques) des patients thrombolyses, on a utilise la tenecteplase.

Cette preference trouve son explication dans la simplicite, de la maniabilite, l’efficacite et l’innocuite (moins d’hemorragie cerebrale) de ce produit. Dans la litterature, plusieurs etudes comparant differents thrombolytiques ont ete menees. L’essai GUSTO-1 [35] a demontre la superiorite de l’alteplase (t-PA) sur streptokinase concernant la mortalite a 30 jours (6,3 % versus 7,3 % ; p = 0,001). A la 90eme minute, l’alteplase permettait l’obtention d’une permeabilite coronaire grade TIMI 3 chez 54 % des patients (32 % avec la streptokinase). L’etude ASSENT-2 [36] comparant l’alteplase (dose ≤ 100 mg adaptee au poids en 90 min) au tenecteplase (TNK-tPA) en bolus unique de 0,5 mg/kg (sans depasser 50 mg) retrouve une efficacite similaire des deux produits sur la mortalite a 30 jours (6,15 % versus 6,18 %). Neanmoins, dans le sous-groupe des patients dont le delai ≪ douleur-traitement ≫ etait superieur a 4 heures, le tenecteplase se revelait plus efficace en terme de mortalite que l’alteplase avec moins de complications hemorragiques.

Angioplastie

En cas de syndrome coronarien aigu sans sus decalage du segment ST, La coronarographie en vue d’une revascularisation doit etre realisee dans les 48 premieres heures chez les patients diabetiques. La revascularisation chez ces patients diminue le risque de deces et de recidive d’infarctus. L’angioplastie dans ce contexte est recommandee par l’European society of cardiology (ESC) avec une classe I niveau A [38]. En cas d’atherome pluritronculaire, il est habituel de traiter la lesion responsable du syndrome coronaire aigu, localise par la concordance ECG et angiographique, et de traiter a distance de la periode thrombotique les lesions controlaterales menacant un territoire important. Dans les etudes randomisees comparant angioplastie pluritronculaire et chirurgie, aucune interaction n’a ete retrouvee entre la presence du syndrome coronaire aigu sans sus decalage de segment ST, le choix de la methode de revascularisation et le pronostic [39]. La chirurgie est reservee aux patients avec lesion responsable inaccessible a l’angioplastie, ou avec lesions diffuses qui sont revascularisees plus completement avec la chirurgie. Chez les patients a haut risque chirurgical, en particulier les patients ages, l’angioplastie est preferee a la chirurgie lorsque la lesion est accessible a un stent, meme si les autres lesions ne sont pas revascularisables en percutanee.

En cas de syndrome coronarien aigu avec sus decalage du segment ST, chez le diabetique comme chez le non diabetique, l’angioplastie coronaire est la methode de revascularisation a privilegier dans les 12 premieres heures, si elle est realisable par une equipe entrainee en moins de 90 min (recommandation ESC classe I niveau A) [38]. Comparee a la thrombolyse, elle est aussi efficace avec moins de risque d’hemorragie cerebrale avant H3, et plus efficace apres la 3eme heure. Une meta analyse recente (40) montre que l’angioplastie de sauvetage est associee a une diminution du risque de reinfarctus et d’insuffisance cardiaque avec une tendance a la diminution de la mortalite globale au prix d’un sur-risque hemorragique et d’AVC. L’ESC recommande actuellement une angioplastie de sauvetage la plus precoce possible en cas d’echec de thrombolyse intraveineuse et un controle angiographique systematique entre la 3eme et la 24eme heure en cas de reussite.

Chez les patients pluri tronculaires et en l’absence de choc cardiogenique, l’angioplastie n’est realisee que sur l’artere responsable de l’infarctus, l’angioplastie de l’artere controlaterale est programmee a distance de la phase thrombotique, apres regression du syndrome inflammatoire. La chirurgie dans ce contexte d’infarctus aigu, n’est indiquee que chez les patients avec anatomie coronaire inaccessible a l’angioplastie ou apres echec de l’angioplastie, lorsque le territoire myocardique a risque est etendu, ou en cas de complication mecanique [42]. Les patients diabetiques pluritronculaires avec infarctus complique de choc cardiogenique doivent beneficier d’une angioplastie de toutes les lesions critiques dans les 36 premieres heures, avec ballon de contre pulsion intra aortique, (recommandation ESC 2005 classe I niveau C) [38]. La chirurgie dans ce contexte d’infarctus complique de choc cardiogenique n’est indiquee que chez les patients diabetiques avec anatomie coronaire inaccessible a l’angioplastie ou apres echec de l’angioplastie, lorsque le territoire myocardique a risque est etendu, ou en cas de complication mecanique. La place de l’assistance circulatoire dans ce contexte est en cours d’evaluation. L’etude Hasadai a montre que le taux de repermeabilisation immediate apres l’angioplastie primaire est identique chez les diabetiques et les non diabetiques, malgre les lesions evoluees chez les premiers.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I-Type de l’etude
II-Lieu de l’etude
III-Criteres d’inclusions
IV-Criteres d’exclusions
V-Collecte de donnees
VI-Analyse statistique
VII-Considerations ethiques
RESULTATS ET ANALYSE
I-Epidemiologie
1. Frequence
2. Age
3. Sexe
4. Facteurs de risque cardiovasculaire
II-Antecedents
III-Clinique
1. Delai d’admission
2. Symptomatologie
3. Statut hemodynamique
4. Terrain
IV-Paraclinique
1. Electrocardiogramme
2. Echocardiographie
3. Coronarographie
V-Traitement
1. Traitements medicamenteux
2. Modalite de reperfusion
VII-Complications hospitalieres
DISCUSSION
I-Donnees epidemiologiques
1. Frequence
2. Age
3. Sexe
4. Facteurs de risque cardiovasculaire
II-Antecedents cardiovasculaires
III-Donnees cliniques
IV-Donnees paracliniques
1. Echocardiographie
2. Coronarographie
V-Traitement
1. Thrombolyse
2. Angioplastie
3. Traitements medicamenteux
VI-Evolution hospitaliere
VIII-Limites de l’etude
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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