Soutenance mémoire
Surveillance du traitement chirurgical
La grossesse extra-utérine
La grossesse extra-utérine est une grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine. Elle succède à une mauvaise implantation du trophoblaste le plus souvent dans la trompe. C’est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital et la fertilité des patientes quand le diagnostic se fait au stade de rupture. La grossesse extra-utérine a vu son incidence doubler voire tripler dans le monde ces vingt dernières années .Bien qu’elle reste encore la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre par rupture tubaire totalisant 10% de mortalité maternelle totale ,sa morbidité et sa mortalité ont diminué. Ce progrès s’explique par le perfectionnement des dosages biologiques, l’avènement de la cœlioscopie en pratique courante et la réalisation d échographies maintenant endovaginales permettant un diagnostic plus précoce.
Parallèlement, le traitement autrefois exclusivement chirurgical s’est enrichi du traitement médical et de l’abstention thérapeutique. Ainsi le gynécologue de moins en moins confronté à un problème vital se préoccupe de l’enjeu actuel que représente la prise en charge pour une meilleure préservation de la fertilité ultérieure. Ceci amène à poser de nouvelles questions : Doit –on choisir le traitement conservateur ou le traitement radical ? Ce choix influence- t-il la fertilité future ? A partir de ce travail nous tenterons de déterminer s’il existe une supériorité d’une technique sur l’autre pour préserver les chances de grossesses intra-utérine après GEU, ainsi permettre une meilleure fertilité ultérieure.
Echographie
L’échographie pelvienne a été réalisée chez 137 patientes (99,2 %). Résultats : L’échographie était non concluante dans 7 cas (5,1%). Les aspects échographiques retrouvés étaient :
-Un utérus augmenté de taille avec une ligne de vacuité en place, sans masse latéro-utérine dans 19 cas (13,8%).
-Un utérus de taille normale, sans sac gestationnel intra-utérin avec une image latéro-utérine droite hétérogène mal limitée dans 52 cas (37,9%), de taille qui varie de 15mm à70mm. -Une image latéro-utérine gauche d’aspect hétérogène dans 45 cas (32,8%), de taille qui varie de 12mm à80mm,avec ligne cavitaire de parois épaissies sans sac gestationnel intra-utérin.
-Un sac gestationnel extra-utérin chez 14 patientes (10,2%). -Une activité cardiaque fœtale extra-utérine chez 10 patientes (7,29%).
-Un épanchement de douglas de faible à moyenne abondance dans 59 cas (43%).
-Un épanchement péritonéal important dans 43 cas (31,38%).
Couplage dosage BHCG plasmatique-échographie
Le couplage BHCG plasmatique et échographie reste la meilleure méthode pour un diagnostic précoce et plus précis de GEU. Ainsi, l’étude de la valeur diagnostique de la combinaison échographie et dosage de BHCG plasmatique a permis de déceler trois éventualités :
-Un taux de BHCG<10mUI/ L permet d’exclure de façon formelle une GEU évolutive.
-L’association d’un taux de BHCG>10mUL/ L et un utérus vide à l’échographie a une valeur prédictive positive médiocre (73 %) car elle méconnaît de nombreuses fausses couches précoces.
-Un taux franchement positif (1000mUI / L) de BHCG associé à un utérus vide planqué d’une masse annexielle a une valeur prédictive positive de 90%.
COELIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Elle demeure l’ultime méthode diagnostique de la GEU dans presque la totalité des cas. Afin d’éviter les cœlioscopies blanches, on préfère actuellement confirmer le diagnostic de GEU par les examens cités auparavant et réserver la cœlioscopie au temps thérapeutique, cela bien sûr en l’absence de signes cliniques inquiétants qui font craindre une rupture tubaire éminente . C’est pour cela que la cœlioscopie est indiquée :
En cas de forte suspicion de diagnostic, pour permettre le traitement coelioscopique des GEU ne rentrant pas dans des protocoles de traitement médical ou de simple surveillance.
En cas de discordance clinique, biologique et échographique, la cœlioscopie sera dans un premier temps diagnostique, puis chirurgicale si la GEU est confirmée. Les différents aspects observés par cœlioscopie sont :
-Une trompe soufflée, hyper vascularisée violacée, c’est l’aspect typique de l’hématosalpinx.
– Une dilatation tubaire avec renflement ovale bleuté associé à un saignement distillant par l’ostium tubaire.
– Un pavillon dilaté accouchant partiellement un caillot organisé, c’est l’avortement tubaire.
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
I-Caractéristiques de la population étudiée
1-Données épidémiologiques
2-Données cliniques
3-Données paracliniques
II-Modalités thérapeutiques
1-Traitement chirurgical
2-Traitement médical
3-Abstention thérapeutique
4-Pronostic et devenir obstétrical
Discussion
1ère partie : Rappels
I-Rappel épidémiologique
1-Fréquence
2-Age
3-Parité
4-Facteurs de risque
5-Echelle de risque de GEU
6-Formes anatomiques de GEU
II-Rappel diagnostique
1-Clinique
1-1Signes généraux
1-2 Signes fonctionnels
1-3 Signes physiques
1-4 Ponction du cul de sac de douglas
2-Paraclinique
2-1 Examens biologiques
2_2 Echographie
2-3 Couplage dosage BHCG-Echographie
2-4 Coelioscopie diagnostique
2-5 Hystéroscopie
2-6 Curetage biopsique de l’ endomètre
2-7 Autres explorations radiologiques
2ème partie : Aspects thérapeutiques et résultats
I-Aspects thérapeutiques
1-Buts du traitement
2-Moyens thérapeutiques
2-1 Traitement chirurgical
a- Classique
b-Traitement coeliochirurgical
c- Surveillance du traitement chirurgical
2-2 Traitement médical
a-Traitement médical par méthotrexate
b-Autres thérapeutiques médicales
c- Surveillance du traitement médical
2-3 Abstention thérapeutique
3-Indications thérapeutiques /contre –Indications thérapeutiques
4-Complications et traitement
5-Résultats thérapeutiques
6-Prévention
II- Pronostic
Conclusion
Annexe
Résumés Bibliographie
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